Módulo BMM2: El DOLOR es una respuesta del organismo ante una

FARMACOLOGÍA MOLECULAR alteración fisiológica provocada por un agente externo o

una patología subyacente

Dolor agudo: de inicio reciente y duración limitada

Farmacología del dolor y la
inflamación Dolor crónico: Persiste durante periodos largos

Tipos de DOLOR
Dolor leve:

Profa. Mercedes Salaices

Dolor moderado:
Departamento de Farmacología
Universidad Autónoma de Madrid Dolor intenso: dolor postraumático, oncológico
Noviembre 2009

La INFLAMACIÓN es la respuesta defensiva del organismo

Mediadores de
ante la invasión de un patógeno o la presencia de un agente
Fármacos
externo físico o químico nocivo la inflamación
RESPUESTA INNATA (no inmunológica)
• Histamina • Antihistamínicos
Fenómenos vasculares:
• Vasodilatación • Eicosanoides H1 y H2
• Aumento del flujo sanguíneo • Factor activador de • AINES
• Aumento de la permeabilidad vascular plaquetas • Antiinflamatorios esteroideos
• Exudación de líquidos • Bradicinina (Corticoides)
Fenómenos celulares: • Antileucotrienos
• Estimulación de la liberación de mediadores en mastocitos
• Óxido nítrico
• Citocinas • Antagonistas del receptor B2
• Acumulación de leucocitos en tejidos
• Fagocitosis y destrucción de microorganismos • ----------- • Inhibidores de la iNOS
• Inmunomoduladores
RESPUESTA INMUNE • -----------
• Fase de inducción • Anticuerpos frente a citocinas
• Fase efectora • ---------

Fosfolipasa A2 Lipocortina
Trombina, C5a, BK, reacciones Ag-Ac, lesión celular.......... -
- +
Ác
Ác.. Araquidónico Glucocorticoides
Fosfolípidos
COOH
Fosfolipasa D Fosfolipasa C - AINES
IP/IP2/IP3 -
Ác. Fosfatídico Diacilglicerol
DAG cinasa
Lipoxigenasa (LO) Ciclooxigenasa (COX)
Fosfolipasa A2 DAG lipasa
Ác
Ác.. Araquidónico glicerol
COOH
Leucotrienos Prostaglandinas
Lipoxinas - (PGE2, PGI2, PGD2, PGF2α..)
................. Tromboxanos
Zafirlukast
EICOSANOIDES ............kast
(TXA2, TXB2)

1
 Estímulos inflamatorios
AA Citocinas:
Macrófagos/otras células IL-1,
TNF-α α
+
COX-2 inducible
ciclooxigenasa COX-1 Glucocorticoides
COX-2 AINEs Meloxicam, etc

PGG2 Otros mediadores Prostanoides Otros mediadores

(PGE2, PGI2, PGE2..) (BK, Histamina...)

PGH2 -vasodilatación -aumento permeabilidad vascular

PGI2
TXA2
-aumento de la tª -dolor
-espasmo músculo liso
6-cetoPGF2α PGE2 PGD2 PGF2α
PGF2 α TXB2

Inflamación/ dolor/ fiebre

Estímulos fisiológicos
Fármacos Analgésicos
antiinflamatorios Antipiréticos
COX-1 constitutiva Antiinflamatorios
no esteroideos Antirreumáticos

TXA2 PGI2 PGE2

(AINEs) Antigotosos
Antiagregantes
Plaquetas Endotelio riñón
….. Mucosa Mucosa Resfriado común
gástrica gástrica,
Intestino, …. Cierre del conducto
….. Funciones fisiológicas: arterioso
Agregación plaquetaria Año 2005:
Protección mucosa gástrica 33 Principios Activos Queratolíticos
Tono muscular liso 368 Especialidades Farmacéuticas …………………………
Función renal ….
………-----

Evolución del uso de AINEs en España Fármacos antiinflamatorios no

(1992-2005)

DDD/1.000 habitantes/día
esteroideos (AINES)
Grupo farmacológico Fármaco prototipo
Ácidos:
Salicilatos Ácido acetilsalicílico
Propiónico Naproxeno, ibuprofeno
No ácidos:
Paraaminofenoles Paracetamol

En 2005, se utilizaron 47 dosis diarias definidas por 1000 habitantes y día.

(5 habitantes de cada 100 tomaron un AINE diariamente)

2
 Grupo farmacológico Fármaco prototipo
Acético:
Indolacético Indometacina
Grupo farmacológico Fármaco prototipo
Pirrolacético Ketorolaco
COXIB Celecoxib
Fenilacético Diclofenaco
(inhibidores selectivos de Etoricoxib (?)
Piranoidoacético Etodolaco
la COX-2) Parecoxib
Propiónico Naproxeno, ibuprofeno
Rofecoxib (retirado)
Antranilico Ácido mefenámico
Valdecoxib (retirado)
Nicotínico Clonixina
Lumiracoxib
No ácidos:
Sulfoanilidas Nimesulida
Alcanonas Nabumetona
Paraaminofenoles Paracetamol

Acciones farmacológicas
Acciones farmacológicas
• Acción analgésica
Acción AINES Opiaceos
farmacológica • Acción analgésica ΑΙΝΕs
Analgesia: −
• Acción antitérmica LPS IL-1 PG Fiebre
Eficacia Moderada Intensa
• Acción antiinflamatoria
Usos clínicos Cefalea, artralgias Dolores viscerales
mialgias, dolores dolores intensos
moderados
Otras acciones: Antitérmica, Narcosis, sueño,
antiinflamatoria, dependencia,
antiagregante, tolerancia
uricosúrica

Acciones farmacológicas Acciones farmacológicas

• Acción analgésica • Acción analgésica

• Acción antitérmica
• Acción antitérmica
• Acción antiinflamatoria
• Acción antiinflamatoria • Acción antiagregante plaquetaria
Aspirina
-Todos los AINEs son analgésicos y antipiréticos
-Todos excepto paracetamol son antiinflamatorios • Acción uricosúrica
-Algunos (indometacina y piroxicam) tienen mucha Fenilbutazona, salicilatos (dosis altas)
actividad antiinflamatoria

3
 Estímulos fisiológicos Estímulos inflamatorios AINES
AA Macrófagos/otras células Citocinas: CI-50 (COX-2/COX-1)
Il-1, Mas selectivos para COX-1: ácido acetil salicílico (166)
TNF-α α
COX-1 constitutiva COX-2 inducible piroxicam (250)
tolmetín (175)
Glucocorticoides
AINES sulindaco (100)
indometacina (60)
TXA2 PGI2 PGE2
plaquetas Endotelio riñón
Proteasas PGs Otros Relativamente selectivos para COX-1: ibuprofeno (15)
Mucosa Mucosa mediadores paracetamol (7,5)
gástrica gástrica, inflamatorios Equipotentes sobre ambas enzimas: naproxeno (0.6)
Intestino, etc
etc flurbiprofeno (1.3)
diclofenaco (0.7)
nabumetona (1.4)
Funciones fisiológicas Inflamación Más selectivos para COX-2: nimesulida (0.018)
celecoxib (0.0028)
Efectos colaterales Efectos antiinflamatorios Vane y Botting (1996) rofecoxib (0.001)

•Los AINEs no selectivos bloquean ambos canales Los AINEs selectivos por la COX-2 bloquean el canal de la
•Sólo la aspirina bloquea de forma irreversible la COX-1. COX-2, pero pueden ser demasiado grandes para entrar en el
Acetila Ser 530 de COX-1 y Ser 516 de COX-2.
La inhibición por acetilación es mas efectiva para la COX-1 que para la COX-2 canal de la COX-1
Lumiracoxib=etoricoxib>valdecoxib=rofecoxib>>celecoxib
CITOSOL
CITOSOL
COX-1 COX-2
COX-1 COX-2

Ser (516)
Arg (120) Iso (523) Arg (120) Val (523)
Punto de unión no Ser (530) Punto de unión en
selectivo el bolsillo lateral Punto de unión no Punto de unión en
Canal más ancho selectivo el bolsillo lateral
Canal más ancho

Ácido
araquidónico

RETICULO ENDOPLASMICO
RETICULO ENDOPLASMICO
Adaptado de Rang y Dale (2003) Adaptado de Rang y Dale (2003)

-Los fármacos causan

Efectos
Efectos adversos AINEs
el 12% de los adversos
50,2%
ingresos hospitalarios • Gastroerosivos (“gastropatía por AINEs”: náuseas,
Intoxicaciones 3,3% vómitos, gástritis, diarrea, úlceras gástricas o
Fracaso duodenales, hemorragias digestivas)
terapéutico 46,5%
Aspirina e indometacina son los más ulcerogénicos.
0 10 20 30 40 50 60 Paracetamol el menos.
% de ingresos hospitalarios por fármacos
Coxib no los producen
Aspirina
El riesgo aumenta con:
31%

AINEs potentes o de acción prolongada
Resto -Los AINES causa el 46,3 % de
53,7% AINES
dosis altas
los ingresos hospitalarios por
Resto de
15,3% fármacos efectos adversos
tratamientos largos

uso de varios simultáneamente
Datos de Josep Ribas. Hospital Clínico de Barcelona
la asociación con esteroides o anticoagulantes

4
Mecanismo de la gastrotoxicidad
Efecto local agudo Profilaxis de la gastrotoxicidad
• Desacoplamiento de la fosforilación oxidativa
mitocondrial
• Disminución de la formación de ATP
• Pérdida de la integridad funcional del citoesqueleto • Identificar los pacientes de alto riesgo
• Aumento de la permeabilidad de la mucosa • Utilizar AINEs con protección entérica
• Inhibición de la síntesis de PGs
Efecto sistémico • Utilizar Misoprostol, omeprazol o
• Acción inhibitoria sistémica de la síntesis de antihistamínicos H2
prostaglandinas. Reducción de la secreción de
moco y bicarbonato y del flujo sanguíneo de la
mucosa

Efectos adversos de los inhibidores selectivos y no

Efectos adversos AINEs selectivos de la COX-2
• Gastroerosivos
• Alteraciones hepáticas (paracetamol) Efecto Inhibidores Inhibidores
no selectivos selectivos
• Alteraciones renales (reducción de la función renal,
retención de agua y sodio, edemas, alteraciones cardíacas, toxicidad Gastointestinales Si No
renal crónica)
• Reacciones de hipersensibilidad (urticaria, eritema, Alteraciones Si No
petequias, angioedema, shock anafiláctico) hepáticas
• Alteraciones respiratorias (asma) Alteraciones Si No
• Sindrome de Reye (aspirina) hematológicas
• Alteraciones hematológicas (agranulocitosis con Alteraciones renales Si Si
pirazolonas; anemia aplásica con pirazolonas, indometacina,
diclofenaco; anemia hemolítica con ácido mefenámico, aspirina e Reacciones de Si ?
ibuprofeno) hipersensibilidad

Risk of Cardiovascular Events Associated With Selective

COX-2 Inhibitors. VIGOR Trial
(Mukherjee et al., JAMA. 2001;286:954-959)

Efectos adversos:
hipertensión arterial,
insuficiencia cardiaca,
insuficiencia ventricular izquierda
infarto de miocardio

Figure 1. Time to Cardiovascular Adverse Event in the VIGOR Trial

Relative risk (95% confidence interval) = 2.38 (1.39-4.00); P<.001.
VIGOR indicates (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research).

5
 Incidencia de acontecimientos trombóticos en el ensayo
clínico APPROVe (tomado de Bresalier et al). 1 de octubre de 2004
NOTA INFORMATIVA de la Agencia Española del Medicamento:
Ref. 2004/10 - COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE
Acontecimiento Rofecoxib Placebo RR (IC 95%) MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS.
Cardiovascular (N=1287) (N=1299)
(Incidencia por 100 años-p) (Incidencia por 100 años-p) Suspensión de comercialización de ROFECOXIB
(VIOXX® y CEOXX®).
Acontecimientos 46 (1,50) 26 (0,78) 2,8 (1,4-5,5)
cardiacos
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, a solicitud del
Infarto 23 12 laboratorio titular, y en coordinación con el resto de agencias de la Unión
Europea, ha procedido a suspender la comercialización de las especialidades
Muerte súbita 3 3 farmacéuticas VIOXX® y CEOXX®, cuyo principio activo es ROFECOXIB.
Esta decisión ha venido precipitada por los resultados de un ensayo clínico en
Angina inestable 7 4 el que se demuestra que rofecoxib en tratamientos prolongados
incrementa el riesgo de accidentes cardiovasculares graves
(especialmente infarto agudo de miocardio e ictus) en comparación con
Accidentes 15 (0,49) 7 (0,21) 2,3 (0,9-6,7) placebo
cerebrovasculares

Consequences of COX Valdecoxib (Bextra) presenta un riesgo añadido de reacciones

inhibition for prostacyclin and
thromboxane A2 production in
cutáneas graves y potencialmente fatales
normal and atherosclerotic
arteries

Antman, E. M. et al. Circulation

2005;112:759-770

Copyright ©2005 American Heart Association

Efectos adversos de los inhibidores selectivos y no

Efectos adversos AINEs selectivos de la COX-2
• Gastroerosivos (“gastropatía por AINEs”, náuseas, vómitos, Efecto Inhibidores Inhibidores
diarrea, úlceras gástricas o duodenales, hemorragias digestivas).
no selectivos selectivos
• Reacciones de hipersensibilidad (urticaria, eritema, petequias,
fotosensibilidad, shock anafiláctico) Gastointestinales Si No
• Alteraciones hepáticas (paracetamol)
• Alteraciones renales (reducción de la función renal, retención de agua y Alteraciones Si No
sodio, edemas, alteraciones cardíacas, toxicidad renal crónica)
hepáticas
• Alteraciones respiratorias (asma)
• Alteraciones hematológicas (agranulocitosis con pirazolonas; anemia Alteraciones Si No
aplásica con fenilbutazona, indometacina, diclofenaco; anemia hemolítica con ácido hematológicas
mefenámico, AAS e ibuprofeno
Alteraciones renales Si Si
• Incremento del riesgo cardiovascular (celecoxib,
rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib…) Reacciones de Si Si
• Reacciones cutaneas graves -eritema multiforme, dermatitis hipersensibilidad
exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica,
(valdecoxib…) Incremento riesgo No Si
cardiovascular

6
Recomendaciones de la Agencia Europea
del Medicamento sobre el uso de COXIB
(2005)
• Contraindicados en pacientes con patología
coronaria isquémica o cerebrovascular y en
pacientes con arteriopatía periférica.
• Usarlos con precaución en pacientes con factores
de riesgo de enfermedad coronaria (hipertensión,
diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo).
• Prescribir la dosis mas baja durante el periodo de
tiempo mas breve posible
• Alerta a las reacciones cutáneas. Deben interrumpirse ante
la primera manifestación de reacción cutánea adversa .
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
de los AINEs
• Analgesia moderada
• Antipiresis AAS (no en menores de 20 años), paracetamol,
ibuprofeno
• Antirreumáticos (artritis reumatoide, fiebre
reumática, osteoartritis, espondilitis). COXIB (¿?)
• Profilaxis cardiovascular AAS
• Ataque agudo de gota indometacina,
fenilbutazona, piroxicam
• Resfriados (por su acción antitérmica y analgésica)
• Cierre del conducto arterioso indometacina
• Dermatología (AAS es queratolítico)

Tratamiento del dolor ¿Porqué es necesario el control

oncológico
• El 40 % de los enfermos que padecen
procesos cancerosos presenta dolor (el
80% en enfermos de cancer terminal)
• En la mitad de estos pacientes el dolor es
intenso y en el 30% es un dolor
insoportable
• La mayoría de estos pacientes presentan
más de un dolor con localizaciones
diferentes
del dolor oncológico?
•Hace recordar de forma permanente al
enfermo y familia la enfermedad y su
pronóstico.
•Es el síntoma que mayor impacto emocional
provoca en el propio enfermo y familia.
•Una persona con dolor intenso es una persona
anulada e incapacitada para una vida de
relación; con una inexistente calidad de vida.

Nada de dolor

0 2 4 6 8 10
Muy contento; Siente sólo un Siente un poco Siente aún Siente El dolor es el peor que
sin dolor poquito de dolor más de dolor más dolor mucho puede imaginarse
dolor (no tiene que estar
llorando para sentir
este dolor tan fuerte)

7
 Tratamiento del dolor
Escala analgésica de la OMS
oncológico
• Debe iniciarse rápidamente Opioides potentes
• El tratamiento debe cubrir las 24 horas +AINES
• Emplear la vía oral siempre que sea posible + coadyugantes
Opioides débiles
• Comenzar con el analgésico adecuado de acuerdo
+AINES
con la intensidad del dolor + coadyugantes Si el dolor persiste
• No asociar analgésicos del mismo grupo o aumenta
• Con el tratamiento farmacológico se controla el
AINES + Si el dolor persiste
80-90 % de los dolores.
coadyugantes o aumenta
• En el 10-20 %, que no se controla el dolor se
emplearán técnicas anestésicas o quirúrgicas DOLOR

Tercer escalón de la escala de la

Fármacos coadyugantes OMS: Fármacos opiaceos
Potencian la acción de los analgésicos:
Potentes:
• Antidepresivos
• Ansiolíticos • Morfina (de acción rápida, retardada, parenteral)
• Anticonvulsivantes • Fentanilo
• Neurolépticos
• Metadona
• Petidina …….
• Antihistamínicos
Otros. Débiles:
• Antieméticos, Laxantes, ..
• Codeina
• Tramadol………….

Morfina
• No tiene techo analgésico
• Usarla con fármacos coadyugantes
• No usarla en dolores resistentes
• Usar la vía oral siempre que sea posible
• Cumplir el horario con escrupulosidad
• Realizar profilaxis del vómito y
estreñimiento

8
 Efectos asociados a la activación de receptores opiáceos Selectividad de fármacos por receptores opiáceos
µ δ κ µ δ κ
Analgesia Agonistas puros
Supraespinal +++ - - Morfina,.. +++ + +
Espinal ++ ++ + Metadona +++ - -
Periférica ++ - ++ Meperidina ++ + +
Depresión respiratoria +++ ++ - Etorfina, bremazocina +++ +++ +++
Constricción de la pupila ++ - + Fentanil, sulfentanil +++ + -
Agonistas parciales
Reducción motilidad GI ++ ++ +
Pentazocina + + ++
Euforia +++ - -
Nalorfina ++ - (++)
Disforia - - + Buprenorfina (+++) - ++
Sedación ++ - ++ Antagonistas
Dependencia física +++ - ++ Naloxona ++ + ++

Efectos adversos agonistas puros Tratamiento de las cefaleas

• Depresión respiratoria •Cefalea tensional
• Primarias
•Cefalea en racimo
• Supresión del reflejo de la tos
•Migraña
• Somnolencia
• Hipotensión •Cefaleas o asociadas con lesión estructural
•Cefaleas asociadas con trauma cerebral
• Vómitos, estreñimiento •Desórdenes vasculares
• Miosis (visión borrosa) • Secundarias
•Desórdenes no vasculares intracraniales
•Desabituación de sustancias
• Trastornos del humor •Infecciones no cefálicas
• Tolerancia y dependencia •Desórdenes metabólicos
•Enfermedades de cuello, ojos, oidos, nariz, boca

Migraña - Definición Migraña - Epidemiología

“La migraña o jaqueca es un trastorno neurológico altamente
prevalente, caracterizado por dolor hemicraneal pulsátil
acompañado de náuseas y vómitos, fono, fotofobia y moderada
o severa incapacidad”
Cefalea
• Afecta al 12-15% de la población
• Más frecuente en mujeres (60%)
• Edad 25-40 años
• Predisposición familiar
• Comorbilidad con otros desórdenes
neurológicos
• Gran impacto social y económico

9
 ¿CÓMO ES EL DOLOR DE
PRECIPITANTES DE LAS
MIGRAÑA?
• Características: dolor pulsátil, en algunas ocasiones CRISIS DE MIGRAÑA
opresivo • Falta de sueño
• Intensidad: moderada-severa • Estrés
• Localización: dolor hemicraneal (en 2/3 ) • Alimentos. Se aconseja evitar:
• Síntomas acompañantes: náuseas, vómitos (50%), foto chocolate, conservas, comidas muy
y sonofobia (80%) especiadas, queso
• Duración: La mayoría entre 4 y 24 horas pero pueden • Menstruación
durar hasta 72 horas.
• Tóxicos: alcohol y tabaco
• Frecuencia: La mitad de los pacientes tienen una media
de 2 crísis al mes.

Subtipos Clínicos de Migraña (IHS) Aura

• Migaña sin aura (“migraña común”)
• Migraña con aura (“migraña clásica”)
– Migraña con aura típica
– Migraña con aura prolongada
– Migraña hemipléjica familiar
– Migraña basilar
– Equivalentes migrañosos (sin cefalea)
– Migraña con aura de inicio agudo
• Migraña oftalmopléjica
• Migraña retiniana
“Signo o síntoma neurológico focal transitorio”
Aura Tipos de Aura
•Visual: destellos de luz, líneas en zig-zag o perder
temporalmente visión
•Sensorial: hormigueo de la cara o las manos
•Alteración lenguaje: dificultad comunicación
•Motoras: debilidad brazos o piernas o sensación
torpeza

(IHS: International Headache Society)

10
 Signos y Síntomas de un ataque completo Fármacos empleados en le
de migraña tratamiento de la migraña
• Crisis aguda
Tratamiento inespecífico – crisis moderadas
- AINEs
Apetito Apetito Tratamiento específico – crisis severas
Dormir/despertar Fobia Dormir/despertar
Tolerancia luz Tolerancia luz - Triptanes (agonistas de receptores 5-HT1)
Ruido Ruido

• Profilaxis de migraña
Olor Olor
Liquidos Liquidos

Efecto Medidas higiénico-dietéticas

Normal Pródromos Aura Cefalea resaca Normal
Farmacológicas

Neurogénico
ORIGEN DEL DOLOR
Vasos DOLOR Vasodilatación
Areas superiores del SNC
cerebrales mediada por NO
Vascular Serotoninérgico Ganglio Vasodilatación y
esfenopalatino Extravasación
mediada por
Tálamo Ganglio neuropéptidos
trigémino
Neuropéptidos:
NKA
Parasimpático SP
CGRP
Núcleo caudado
del trigémino Activación del nervio sensorial del trigémino
Cefalea Activación del por Liberación de neuropéptidos
Sist. Autónomo
Náuseas TRANSMISIÓN DEL DOLOR
Emésis

Pródromo

Tratamiento de la crisis aguda RECEPTORES DE SEROTONINA

Crisis moderadas -Tratamiento inespecífico
• En el sistema trigémino-vascular existe un subtipo
•AINEs: paracetamol, aspirina, de receptores (5HT1) cuya activación produce
acetaminofeno, ketorolaco, naproxeno... vasoconstricción y modulan la liberación de
sustancias generadoras de dolor.
•Antieméticos: clorpromazina,
• Por ello los tratamientos específicos de la migraña
metoclopramida... tienen como diana este receptor.
•Combinación analgésicos:
paracetamol, cafeína, codeína, aspirina,
antieméticos y otros

11
 Tratamiento de la crisis aguda Tratamiento de la crisis migrañosa aguda
Tratamiento específico - crisis severas Tratamiento específico - crisis severas
TRIPTANES (agonistas receptores 5-HT1): Sumatriptán, Sumatriptán (1ª generación), naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán,
naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán, almotriptán eletriptán, almotriptán (2ª generación)

1+2+3= alivio del dolor de cabeza

y de los síntomas asociados

Corteza
Receptores
B 5-HT 1B
B
Tálamo Ganglio
trigémino
1. Vasoconstricción
Pain D

2. Inhibición de
Receptores
la vía trigeminal
D 5-HT1D

3. Disminución de la
transmisión del dolor

Tratamiento de la crisis migrañosa aguda Tratamiento preventivo de la crisis migrañosa

Tratamiento específico - crisis severas
Sumatriptán, naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán,
almotriptán •¿Cuándo?
Efectos Secundarios: •Crisis muy frecuentes (3 o más al mes)
Parestesias, rubeofación, sensación quemazón, mareos,
pesadez, rigidez o dolor cuello, opresión cardiaca (4%)
•Ataques prolongados (de 2-3 días) o muy
Contraindicaciones:
incapacitantes
Uso concomitante con preparaciones que contengan derivados •Patrón de jaquecas predecibles
de ergotamina (esperar 24 h).
 Pacientes en tratamiento, o en las dos semanas siguientes a la •Migrañas con auras incapacitantes
finalización del tratamiento con IMAOs
No asociarse a inhibidores de receptores de 5-HT o a litio
No en pacientes con historia de IAM, isquemia cardiaca,
angina de Prizmetal, HTA mal controlada o embarazo
No recomendable en mayores de 65 años

Tratamiento preventivo de la crisis migrañosa

2. Farmacológicas
• Beta-bloqueantes: atenolol, metoprolol, propranolol...
• Ca2+-antagonistas: nimodipino, flunarizina...
• Antidepresivos:
– Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina...
– Inhibidores selectivos recaptación 5-HT: fluoxetina...
– Inhibidores monoamino-oxidasa: fenelcina...
– Otros antidepresivos: bupropión, trazodona...
• Antiepilépticos: carbamacepina, valproato sódico...
• AINEs: aspirina, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno...
• Antiserotoninérgicos: ciproheptadina, metisergida...
• Otros: magnesio, vitamina B12, toxina botulínica...

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