Menimbang Mengingat 5 PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS PADJADJARAN, NOMOR 20 TAHUN 2016 TENTANG TARIF PELAYANAN UPT LAYANAN KESEHATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA. REKTOR UNIVERSITAS PADJADJARAN, bahwa untuk memberikan kepastian dan pemahaman yang komprehensif kepada penerima layanan, Peraturan Rektor Universitas Padjadjaran Nomor 3 Tahun 2014 tentang Tarif Layanan Penunjang Akademik Badan Layanan Umum Universitas Padjadjaran sebagaimana telah diubah beberapa kali, perlu diganti dengan yang baru; bahwa Tarif Pelayanan UPT Layanan Kesehatan Universitas Padjadjaran. perlu disesuaikan dengan perkembangan kebutuhan pemberian layanan; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Rektor tentang Tarif Pelayanan UPT Layanan Kesehatan Universitas Padjadjaran; Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 Tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5336); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 1957 tentang Pendirian Universitas Padjadjaran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 91, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1442); Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi Dan Pengelolaan Perguruan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5500); Peraturan Pemerintah Nomor 80 Tahun 2014 tentang Penetapan Universitas Padjadjaran Sebagai Perguruan Tinggi Negeri Badan Hukum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 301); Peraturan Pemerintah Nomor $1 Tahun 2015 tentang Statuta Universitas Padjadjaran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5720);10 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1165/Menkes/SK/X/2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum; 11. Keputusan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 137/M/Kp/IV/2015 Pengangkatan Rektor Universitas Padjadjaran Periode 2015-2019; 12, Peraturan Rektor Universitas Padjadjaran Nomor 70 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Pengelola Universitas Padjadjaran Padjadjaran yang, telah diubah terakhir kali dengan Peraturan Rektor Universitas Padjadjaran ‘Nomor 102 Tahun 2015; MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS PADJADJARAN TENTANG TARIF PELAYANAN UPT LAYANAN KESEHATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN. Pasal | Tarif Pelayanan UPT Layanan Kesehatan Universitas Padjadjaran adalah imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh UPT Layanan Kesehatan Universitas Padjadjaran Pasal 2 Tarif Pelayanan UPT Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 berupa : Tarif pemeriksaan/konsultasi dokter Tarif tindakan medis di klinik umum Tarif tindakan medis di klinik gigi Tarif pemeriksaan/tindakan di klinik mata Tarif pemeriksaan /tindakan medik di Klinik tht Tarif pemeriksaan /tindakan di Klinik kebidanan & kandungan Tarif pelayanan/konsultasi di klinik kesehatan jiwa ‘Tarif pemeriksaan /tindakan di klinik penyakit dalam Tarif pemeriksaan radiologi |. Tarif latihan fitness . Tarif layanan tim medis ‘Tarif medical check up Pasal 3 Besaran Tarif Pelayanan UPT Layanan Kesehatan Universitas Padjadjaran adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Rektor ini Pasal 4 Peraturan Rektor ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, . « Ditetapkan di Bandung Pada tanggal 1 Juni 2016 reLAMPIRAN PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS PADJADJARAN_ NOMOR 20 TAHUN 2016 TANGGAL 1JUNI 2016 TENTANG TARIF DAN JASA MEDIS DOKTER PELAYANAN UPT LAYANAN KESEHATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN No a Ti: Jenis Layanan Non Keterangan Civitas_| Civitas ER 1. TARIF PEMERIKSAAN/KONSULTASI DOKT! a. Umum dan Sp Dokter Spesialis 1 | Pemeriksaan / Konsultasioleh | 30,000) 15,000[ Dokter Umum/ Gigi Umum Civitas : Pegawai dan Keluarga pegawai yaitu suami/ istri dan anak pegawai yang masih menjadi tanggungan pegawai, maksimal 2 (dua) oran; Pemeriksaan / Konsultasi oleh 100,000 | 100,000 ‘ARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK UMUM. ‘Tindakan Medis Klinik Umum 1_| Perawatan Luka Kecil 34,000 a 2 | Perawatan Luka Sedang 85,000 3 | Perawatan Luka Besar 110,000 4 | Insisi Abses 165,000 ae 5 | Ekstraksi Kuku 150,000 6 | Jahitan luka 1-3 jahitan 181,000 7_| Jahitan luka 4-5 jahitan 200,000 8 | Jahitan luka 6 jahitan 200,000 2 Jahitan selanjutnya dihitung per 9 | jahitan 20,000 10 | Pengangkatan Tumor 250,000 11 | Buka Jahitan 1-3 jahitan 50,000 12 | Buka Jahitan 4-5 jahitan 60,000 13 | Buka Jahitan 6 dan lebih 110,000 14 | Tanpon Adrenalin 25,000 Pengangkatan Corpus Alieunum 15 | Tanpa Penyulit 100,000 Pengangkatan Corpus Alieunum 16 | Dengan Penyulit 150,000 Pemberian oxigen (02) 15-30 17 | menit 30,000 Pemberian oxigen (2) 30 - 60 18 | menit 50,000 Stesolid Susspositoria (Per Anal) 19 | 5 mg. 60,000 ._| Stesolid Susspositoria (Per Anal) 20 | 10 mg 70,000 21 | Khiatanan 350,000 oH22 | Vaccinasi Influenza 175,000 Disesuaiican dengan herga Vacein 23 | Nebulizer dengan Obat 65,000 Sesuai dengan harga obat 24 | Injeksi (Suntikan) IM +10,000 ditambah 25% ey Sesuai dengan harga obat 25 | Injeksi (Suntikan) IV +25,000 ditambah 25% TARIF INJEKSI INTRA MUSCULAR 1_| Dipenhidramin a._Ketorolac generic 35,000 b._Buscopan 55,000 c._Dextamethason/Kalmetason/Cotidek 25,000 d._Ranitradin 25,000 e._Primperan 25,000 f._ Bricosma 50,000 g_Aminophylin 50,000 h._Bisolvon 50,000 i, _Meto Chorpamide 50,000 j._ Valisanbe 50,000 k, Adrenalin’ 50,000 1 Atropin 50,000 k, Epine Phrine 50,000 ‘m. Injeksi IM Obat Sendiri Ct. Inj, Strepromycrn 20,000 1n,_Injeksi IV Obat Sendiri 20,000 2. | Perawatan Luka bakar a._Ringan 34,000 b. Sedang 85,000 c_Berat 110,000 Pemasangan Infus+Cairan dan Set Infus dan tanpa 3 | Alat 150,000 4 | Pemberian Obat * a._Aspilet 10,000 b._Cedocard 5 mg, 10,000 c._Cedorcard 10 Mg 10,000 5 | Pemasangan Cartheter a._Dengan Alat 100,000 b,_Alat dari Pasein 75,000 6 | Uff Cartheter 50,000 7_| Pemasangan elestik Verban a._Putih Kecil dan Besar 30,00 b,_Dengan Tensocrop Kecil 75,000 100,000 c._Dengan Tensocrop Besari. Tarif (Rp) __| ‘Non - Keterangan Civitas | Civitas 3. TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK GIGI a. EKSODONTIA 1_| Cabut Gigi Sulung dgn CE 60,000 2 | Cabut Gigi Sulung dgn Injeksi 70,000 3_| Cabut Gigi Tetap dgn CE 80,000 4 | Cabut Gigi Tetap Tanpa Penyulit 90,000 5 | Cabut Gigi Tetap Dgn Penyulit 110,000 6 | Lokal Anesthesi tanpa Pencabutan 45,000] b. ORAL SURGERY 1_| Odontektomi Ringan 550,000 2 | Operkulektomi 165,000 3 | Gingivektomi/ Alveolektomi 168,000 4 | Curretage dgn Socket 75,000 ¢. KONSERVASI 1_| Ganti Obat 45,000 2 | Trephanasi 45,000 3 | Ganti Obat dan Trephanasi 70,000 4 | Pengisian 45,000 5 | Tambalan Sinar Kecil 80,000 6 | Tambalan Sinar Besar 110,000 7_| Tambalan Amalgam Kecil 70,000 8 | Tambalan Amalgam Besar 90,000 9 | Tambalan Fuji Kecil 70,000 10 | Tambalan Fuji Besar 90,000 4d, PERIODONTIA 1_| Scaling 1 Kwadran 85,000 2 | Scaling 2 Kwadran 165,000 3 | Scaling 3 Kwadran 250,000 4 | Scaling 4 Kwadran 330,000 5 | Flap/Splinting per Kwadran 20,000 | 6 | Splinting Komposit Per Gigi 70,000 7_|Selective Grinding 45,000 ¢. PROSTODONTIA 1 | Biaya Cetak 110,000 2 | Inlay 385,000 3 | Full Crown All Porselen 1,650,000 4 | Full Crown Porselen Metal 825,000 5 | Full Crown Metal 440,000 6 | Full Crown Acrylic 385,000 7 | Crown sementara 110,000 8 | Dowel Inti Cavex 165,000 9 | Reparasi Gigi Protesa 220,000 10,| Rebase/ Relining 275,000 11 | Partial Denture Acrylic _1 gigi 385,000 12 | Partial Denture Acrylic 2 gigi 495,000 OE