LUČKOJ KAPETANIJI

KOTOR

PREDMET: Zahtjev za zamjenu pomorske knjižice

_______________________________, rođen ____________________godine u

(ime i prezime)
____________________________, adresa stanovanja____________________

________________________________________________________________
(mjesto, opština)
Podnosim zahtjev da mi se na osnovu dokumenata u prilogu izda Pomorska knjižica

ZA ZAMJENU POMORSKE KNJIŽICE:

1. Ljekarsko za pomorce – kopija (ne starije od dvije godine) Ako je upisano u staru pomorsku KOPIJA iz stare
pomorske)
2. Kopija prve strane pasoša, kopija prve tri strane pomorske knjižice
3. Dvije fotografije
4. Diploma o stečenoj stručnoj spremi (ovjerena kopija)-; Ako je diploma bila uspisana u staroj matrikuli, kopirati
stranu na kojoj je diploma upisana
5. Stara pomorska knjižica
6. UPLATA: ž/r br. 832-2031-21
Primalac: Ministarstvo saobraćaja i pomorstva
Svrha uplate: za pomorsku knjižicu
Iznos: 30,00 €

Kotor, _____________ 20 ____ godine.

LIČNI OPIS

STAS ______________ NOS ______________

LICE ______________ USTA ______________
KOSA ______________ BRADA ______________
OČI ______________ BRKOVI ______________

LIČNI ZNACI ________________

PODNOSILAC ZAHTJEVA
_____________________
TEL. _________________

Potvrđujem da sam preuzeo

pomorsku knjižicu dana
_____________ 20_____ godine.

__________________________
(potpis)