CƠ QUAN HÔ HẤP

HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC

1. Đại cương
- Trên lâm sàng, hội chứng đông đặc thường nằm trong bệnh cảnh viêm phổi hoặc do các
căn nguyên khác không phải nhiễm trùng gây ra. Các triệu chứng khám khi thấy như mô
phổi bị đông đặc chứng tỏ có bệnh ở phế nang hoặc phế quản bị tắc.
- Nguyên nhân thường gặp là nhiễm khuẩn (do vi khuẩn hay do virus), mạch máu (tắc
động mạch phổi) hoặc do u (trực tiếp do khối u hay gián tiếp do xẹp phổi).
- Nhu mô phổi bị đông đặc có thể: chiếm ở một thuỳ, một phân thuỳ hoặc co rút (thể tích
vùng phổi bị tổn thương nhỏ lại) hoặc không co rút (thể tích vẫn bình thường).
2. Đông đặc không co rút
- Nguyên nhân thường gặp: viêm phổi thùy do vi khuẩn, lao, tắc mạch phổi.
- Có thể bị ở một hoặc nhiều thuỳ, phân thuỳ hoặc toàn bộ một bên phổi.
- Triệu chứng cơ năng: phụ thuộc vào nguyên nhân
+ Sốt cao, rét run.
+ Ho khạc đờm xanh, vàng, đôi khi có thể ho máu.
+ Đau tức ngực, khó thở.
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn: lồng ngực cân đối hai bên. 
+ Sờ: rung thanh tăng.
+ Gõ: đục.
+ Nghe: rì rào phế nang giảm, có thể kèm theo: Ran nổ, thổi ống khi nhu mô phổi bị
đông đặc trên diện rộng, tiếng cọ mạng phổi khi có viêm màng phổi kèm theo.
- Triệu chứng toàn thân: tùy theo nguyên nhân có thể có sốt, hội chứng nhiễm trùng,
…
- Triệu chứng X-quang: vùng mờ thường có hình tam giác đỉnh quay về phía rốn
phổi, bờ thẳng, có thể thấy phế quản hơi. Diện tích của phân thùy, thùy hoặc cả
phổi bị tổn thương bình thường, thể tích không bị giảm.
3. Đông đặc co rút
- Nguyên nhân do lòng phế quản lớn bị tắc bởi khối u hoặc bị chèn ép từ ngoài vào
gây xẹp phổi.
 - Tuỳ theo vị trí có thể có: xẹp phổi phân thuỳ, thuỳ hay toàn bộ một phổi.
- Triệu chứng cơ năng tuỳ thuộc theo nguyên nhân: Ho máu, đau ngực, khó thở, hội
chứng xâm nhập, ...
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn: không thấy gì đặc biệt nếu vùng phổi xẹp không lớn, nêu vùng phổi bị xẹp
rộng thấy lồng ngực bên tổn thương xẹp và kém di động hơn so với bên lành.
+ Sờ: rung thanh tăng.
+ Gõ đục rõ.
+ Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất hẳn, không có ran. Có khi nghe được tiếng thổi
ống.
- Triệu chứng X-quang: hình mờ tam giác, đỉnh về phía rốn phổi, bờ lồi hướng về
trung tâm vùng mờ kèm theo một số triệu chứng gián tiếp như trung thất bị kéo về bên
bệnh, vòm hoành nâng cao, khoang liên sườn hẹp lại. Các triệu chứng X-quang này sẽ
giúp chẩn đoán phân biệt với hội chứng đông đặc không co rút.
4. Đông đặc rải rác
- Hội chứng đông đặc rải rác gặp trong phế quản phế viêm, lao phổi tiến triển,
- Triệu chứng cơ năng rầm rộ: khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi, ho.
- Triệu chứng lâm sàng gần giống như hội chứng đông đặc không co rút nhưng khám
lâm sàng có ran nổ rải rác.
- Triệu chứng X-quang: nhiều đám mờ lan tỏa, ranh giới của bờ không rõ rệt.
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
1. Đại cương
Khoang màng phổi là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng màng phổi. Bình
thường, trong khoang màng phổi có chứa khoảng 10 - 15ml dịch để lá thành và lá
tạng trượt lên nhau dễ dàng.
2. Triệu chứng cơ năng
- Tràn dịch màng phổi ít: đau ngực bên tràn dịch kiểu màng phổi (đau tăng khi ho, khi
hít sâu và khi hắt hơi), không khó thở, bệnh nhân có xu hướng nằm nghiêng về bên lành
để tránh đau.
- Tràn dịch màng phổi trung bình: khó thở nhẹ, bệnh nhân phải nằm nghiêng về bên
tràn dịch.
 - Tràn dịch màng phổi nhiều: khó thở nhiều, thở nhanh nông, bệnh nhân không nằm
được, phải ngồi dậy.
- Ngoài ra bệnh nhân có thể có các triệu chứng như: ho khan, ho ông ổng, hoặc ho có
đờm, ho nhiều khi thay đổi tư thế.
3. Triệu chứng thực thể
- Nhìn:
+ Tràn dịch màng phổi ít thường không có thay đổi hình dáng lồng ngực.
+ Tràn dịch tự do, số lượng nhiều: lồng ngực bên bệnh vồng, khoang liên sườn giãn
rộng và di động kém hơn bên lành.
+ Tràn dịch màng phổi phát hiện muộn (vách hóa hoặc dày dính màng phổi): lồng
ngực bên bệnh bị xẹp, khoang liên sườn thu hẹp và di động kém hơn bên lành.
- Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mất hẳn vùng tràn dịch.
- Gõ: đục vùng tràn dịch.
- Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất vùng tràn dịch. Có thể nghe thấy tiếng cọ màng
phổi ở giai đoạn đầu hoặc giai đoạn thoái lui.
- Hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất.
+ Tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi, ran ẩm hoặc
ran nổ.
+ Tràn dịch nhiều: mỏm tim bị đẩy lệch về bên phổi lành.
4. Triệu chứng X-quang
Cần chỉ định chụp X-quang ngực (ở tư thế ngồi hay đứng) ở bệnh nhân tràn dịch màng
phổi. Cần chụp phim nghiêng (trong trường hợp tràn dịch màng phổi ít và khu trú.
- Trên phim thẳng:
- Tràn dịch ít: tù góc sườn hoành.
- Tràn dịch mức độ trung bình: hình mờ tạo thành đường cong với bề lõm quay lên
trên và hướng vào trong, gọi là đường cong Damoiseau.
- Tràn dịch mức độ nhiều: mờ toàn bộ một bên phổi, các thành phần của trung thất bị
đẩy sang phía đối điện (trừ trường hợp tràn dịch có kèm theo xẹp phổi).
5. Tính chất đại thê của dịch màng phổi
- Dịch trong, vàng chanh.
- Dịch là máu, để sẽ đông.
 - Dịch đỏ, nâu, hồng, để không đông.
- Dịch mủ đục hoặc lởn vởn như nước dưa có thể có mùi thối hoặc không.
- Dịch dưỡng chấp hoặc giả dưỡng chấp trắng đục.
1.5. Chẩn đoán xác định
- Hội chứng 3 giảm.
- Hình ảnh X-quang ngực hoặc siêu âm khoang màng phổi hoặc CLVT ngực có dịch.
- Chọc dò khoang màng phổi có dịch.
6. Các thể tràn dịch màng phổi
- TDMP thể tự do.
+ TDMP ít thể tự do: chỉ có thể phát hiện bằng XQ có góc sườn hoành tù hoặc phải
nhờ đến siêu âm màng phổi hoặc chụp CLVT ngực.
+ TDMP thể tự do với lượng dịch trung bình hoặc nhiều:
- TDMP thể khu trú: chỉ phát hiện nhờ thăm dò về cận lâm sang: thể hoành, thể rãnh
lien thuỳ, thể nách, thể đỉnh, thể trung thất

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Tràn khí màng phổi (TKMP) là tình trạng xuất hiện khí trong khoang màng phổi.
1. Triệu chứng cơ năng
- Đau ngực: xuất hiện đột ngột, tự nhiên hoặc sau một gắng sức mạnh hoặc
thay đổi áp suất đột ngột. Đau âm ỉ, hoặc đau nhói, đôi khi đau như dao đâm. Đau tăng
khi hít vào sâu, khi ho, khi cử động.
- Ho khan, khi thay đổi tư thế.
- Khó thở, tăng lên khi gắng sức. Khó thở nhiều gặp trong tràn khí màng
phổi áp lực, bệnh nhân có bệnh lý hô hấp trước đó như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,
giãn phế quản, bệnh bụi phổi, xơ phổi, tâm phế mạn,…
2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn
+ Tràn khí ít: lồng ngực hai bên cân đối.
+ Tràn khí nhiều: 1 bên lồng ngực căng phồng, khoang liên sườn giãn rộng,
kém di động theo nhịp thở.
+ Có thể có dấu hiệu tràn khí dưới da: cổ bạnh, mắt híp.
 - Sờ: rung thanh giảm hoặc mất bên bệnh, ấn lạo xạo vùng dưới da nếu có
tràn khí dưới da.
- Gõ: vang trống.
- Nghe: rì rào phế nang mất, có thể tiếng thổi vò.
- Tam chứng Galliard: rung thanh giảm, gõ vang và rì rào phế nang mất.
- Tràn khí nhiều: thay đổi vị trí bình thường của tim, gan, dạ dày.
2.3. Triệu chứng X-quang phổi
- Phổi bên tràn khí căng to, khoang liên sườn nằm ngang, phế trường quá
sáng, không thấy các nhánh phế quản, mạch máu của phổi, thấy hình đường viền ngăn
giữa nhu mô phổi và vùng tràn khí.
- Nhu mô phổi bị co kéo về phía rốn phổi.
- Trung thất bị đẩy về bên phổi lành, vòm hoành bị đẩy xuống dưới.
2.5. Các thể tràn khí màng phổi
Đa số gặp tràn khí màng phổi 1 bên. Ngoài ra cũng có thể gặp các thể tràn khí:
- Tràn khí màng phổi hai bên, tràn khí màng phổi có van hay tràn khí màng phổi xảy ra
trên bệnh nhân suy hô hấp
- Tràn khí màng phổi có dây dính chứng tỏ màng phổi bi dính từ trước.
- Tràn dịch - tràn khí phối hợp: vừa có tràn dịch, vừa có tràn khí trong khoang màng
phổi

HỘI CHỨNG TRUNG THẤT

1. Giải phẫu trung thất
- Trung thất là một vùng nằm trong lồng ngực được giới hạn hai bên bởi lá thành màng
phổi, phía trước là xương ức, phía sau là cột sống ngực, phía trên là nền cổ và phía dưới
là cơ hoành ngực. Trung thất thương được phân chia làm 3 phần gồm trung thất trước,
trung thất giữa và trung thất sau.
Giải phẫu trung thất và các cấu trúc liên quan
Phân
Giới hạn Cấu trúc bình thường Cấu trúc bất thường
chia
Trun Trước: xương ức Hạch bạch huyết U tuyến ức
g thất Sau: màng tim, Mô liên kết U lympho tế bào mầm (u
 quái, u nguyên bào nuôi)
động mạch chủ lên, U lympho
Tuyến ức (còn sót lại ở
trước động mạch cánh U tuyến giáp
người lớn)
tay đầu U trung mô (u mỡ, cơ…)
Thoát vị hoành
Màng ngoài tim
Trước: màng Tim Hạch bạch huyết
ngoài tim phía Mạch: động mạch chủ U lympho
Trun trước, động mạch lên, tĩnh mạch chủ, các Kén màng ngoài tim
g thất chủ lên, động mạch động mạch phổi Kén phế quản
giữa cánh tay đầu. Khí quản Hạch lành tính
Sau: màng ngoài Hạch bạch huyết Thoát vị hoành
tim phía sau Thần kinh: hoành, thần Phình mạch
kinh phế vị
Động mạch chủ xuống
Thực quản
U thần kinh
Trước: màng Cột sống
Trun Thoát vị màng não tủy
ngoài tim Thần kinh: thần kinh
g thất U thực quản
Sau: thành sau giao cảm, thần kinh phế
sau Thoát vị hoành
lồng ngực vị đoạn dưới
Phình động mạch chủ
Hạch bạch huyết, mô
liên kết

2. Triệu chứng lâm sàng

2.1. Triệu chứng chèn ép khí phế quản
Có ba triệu chứng chính:
- Khó thở: thường khó thở vào, kèm theo tiếng thở rít, rút lõm hõm trên, dưới ứ, rõ hơn
khi nằm ngửa hoặc nằm nghiêng.
- Ho: ho khan, ho từng cơn và có khi ho ra máu.
- Đau ngực: tính chất thay đổi tuỳ theo vị trí chèn ép.
+ Có thể đau ở vị trí cố định.
+ Có thể đau dọc theo đường đi dây thần kinh liên sườn.
 + Có thể đau lan lên cổ và hai tay.
2.2. Triệu chứng chèn ép các mạch máu
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.
- Chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ứ trệ máu ở não dẫn đến các biểu hiện:
+ Nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt.
+ Tím: lúc đầu có thể chỉ có ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng sức. Giai đoạn sau,
nửa người phía trên tím hoặc đỏ tím.
+ Phù: ở mặt, cổ, hố thượng đòn đầy, lồng ngực, lưng có khi cả hai tay (phù kiểu áo
khoác).
+ Tĩnh mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to lên, tĩnh mạch bàng hệ
phát triển (các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường không nhìn thấy hoặc không
có, bây giờ nở to ra, ngoằn ngoèo, đỏ hay tím…)
- Tùy theo vị trí tắc, phù và tuần hoàn bàng hệ có thể có mức độ và hình thái khác
nhau:
+ Tắc ở trên chỗ vào của tĩnh mạch đơn: ứ trệ ở phần trên lồng ngực, cổ gáy.
+ Tắc ở dưới chỗ vào của mạch tĩnh mạch đơn: Khám có thể thấy tĩnh mạch bàng hệ
nổi lên ở nền lồng ngực.
+ Tắc ở ngay chỗ vào của tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ: ứ trệ tuần hoàn rất nhiều.
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới: tắc ở gần chỗ vào của tĩnh mạch chủ dưới
gây tuần hoàn bàng hệ nhiều ở bụng và nền lồng ngực. Có thể thấy gan to, phù chi dưới.
- Triệu chứng chèn ép động mạch dưới đòn: mạch nảy không đều ở hai tay, bên bị
chèn ép, mạch yếu hơn. Huyết áp động mạch cũng không đều ở hai bên canh tay, huyết
áp đo ở cánh tay bên bị chèn ép thấp hơn.
- Triệu chứng chèn ép động mạch phổi: khó thở khi gắng sức. Nghe tim có tiếng thổi
tâm thu ở khoang liên sườn hai cạnh ức bên trái
2.3. Triệu chứng chèn ép thực quản
- Khó nuốt hoặc nuốt đau.
- Đau ngực phía sau lưng, lan sang bên hoặc lên trên.
2.4. Triệu chứng chèn ép thần kinh
- Chèn ép thần kinh quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, hoặc giọng đôi.
 - Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, hẹp khe mắt, mắt lõm sâu, sụp mi, gò
má đỏ (hội chứng Claude-Bernard-Horner).
- Chèn ép vào đám rối thần kinh cánh tay (các rễ từ C8 - D11): Đau lan lên vai và mặt
trong cánh tay (Hội chứng Pancoat- Tobias) gặp trong ung thư đỉnh phổi.
- Đau dây thần kinh liên sườn.
- Chèn ép thần kinh hoành: nấc, đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành.
- Chèn ép thần kinh phế vị: tim đập nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực.
2.5. Triệu chứng toàn thân
- Nhược cơ: có thể xuất hiện ở mắt, liệt mặt, liệt hầu họng hoặc liệt chân tay. Chẩn
đoán nhược cơ được khẳng định với test prostigmin. Nhược cơ thường chỉ gặp ở u tuyến
ức lành tính.
- Các biểu hiện của hội chứng cận ung thư: sốt, gầy sút cân, chán ăn,...
3. Chẩn đoán hình ảnh
3. 1. Chụp X-quang ngực
Chụp phim X-quang ngực thẳng, nghiêng giúp xác định vị trí, kích thước của tổn
thương ở trung thất.
- Trên phim X-quang ngực thẳng, khối u trung thất có đặc điểm:
+ Đám mờ đều, bờ rõ.
+ Bờ ngoài vồng vào phía phổi, bờ trong không rõ vì bị hòa vào trong đám mờ của
trung thất bình thường.
+ Góc tiếp xúc của khối u với trung thất là góc tù.
+ Hình ảnh đè đẩy các cấu trúc trong trung thất: khí quản, tim, động mạch chủ,…
- Trên phim X-quang ngực tư thế nghiêng:
+ Xác định vị trí của u trung thất: trước, giữa hoặc sau.
+ Hình ảnh đề đẩy thực quản (chụp thực quản có uống barit cản quang).
- Hình ảnh X-quang không cho phép chẩn đoán xác định nguyên nhân u trung thất
nhưng giúp gợi ý nguyên nhân trong một số trường hợp:
+ Ung thư hạch bạch huyết: hình mờ hai bên trung thất, bờ rõ từ cuống tim lên đến
đỉnh phổi.