NỘI CƠ SỞ

TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIÊU HOÁ

CHẢY MÁU TIÊU HOÁ
1. Định nghĩa
Chảy máu tiêu hoá là tình trạng máu thoát ra khỏi thành mạch chảy vào trong lòng ống
tiêu hoá
2. Triệu chứng lâm sàng
a. Triệu chứng trực tiếp của máu bị tống ra ngoài
 Nôn máu: Máu được tống ra ngoài theo con đường phía trên
+ Máu tươi: Máu được tống ra ngay, có khi đóng thành cục máu, máu không có bọt
+ Máu đen ( vì chuyển thành hematin): nếu máu đọng lại một thời gian tiếp xúc với dịch
tiêu hoá và vi khuẩn
+ Nôn máu kèm ỉa phân đen: máu thường chảy từ trên góc Treitz trở lên
Giữa hai màu tươi và đen có thể có đỏ sậm hoặc nâu theo thời gian máu lưu lại trong ống
tiêu hoá
- Đi ngoài ra máu: máu được tống ra ngoài theo con đường phía dưới:
+ Ỉa ra máu tươi:
o Đầu bãi hoặc cuối bãi, lẫn với phân hay bọc ngoài phân, hoặc khi chùi mới thấy,
o Thường máu chảy từ đại tràng trở xuống
+ Ỉa phân đen:
o Đen như nhựa đường, bồ hóng hoặc bã cà phê, có thể có chảy máu nhưng đoạn đầu
phân vẫn vàng, đoạn sau phân mới đen, phân có mùi khẳm.
o Khối lượng 60ml máu đủ làm cho phân có màu đen, máu phải lưu trên 8h mới làm
phân đen.
o Chỉ có phân đen thường nghĩ đến máu chảy từ thực quản xuống đến đại tràng
Giữa hai màu tươi và đen có thể có màu trung gian (sạm, nâu,..)
- Phân biệt với:
+ Ho máu: máu đỏ tươi, có bọt, máu ra rài rác trong ngày ( đuôi máu)
+ Chảy máu cam rồi nuốt vào, sau đó đi ngoài phân đen
+ Ăn thức ăn có màu đỏ hoặc đen rồi sau bị nôn hoặc đi ngoài ra.
+ Ăn tiết canh, uống thuốc làm đen phân
+ Phân có nhiều mật
-> Cần hỏi tiền sử, phát hiện triệu chứng mất máu, làm phản ứng Weber Mayer..
b. Những triệu chứng của sự mất khối lượng máu cấp tính ( tuỳ vào khối lượng và tốc
độ máu chảy)
 Chảy máu nhẹ:
- Khối lượng máu dưới 0.5l
- Cảm thấy hơi mệt mỏi, lao động nặng mới cảm thấy hơi choáng váng hoặc chóng mặt
- Mạch, huyết áp ít bị ảnh hưởng, XN máu không có gì đặc biệt
 Chảy máu trung bình, nặng
- Ngất, choáng vàng, hoa mắt, chóng mặt và mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước nhất là ở
tư thế ngồi, đứng hoặc khi lao động. Có thể bị ngất khi đang lao động, hoa mắt phải
ngừng lao động và nằm nghỉ ngay
- Triệu chứng thực thể:
+ Da, niêm mạc nhợt
+ Mạch nhanh, nhỏ hoặc không lấy được
+ Huyết áp giảm hoặc mất
+ Thở nhanh nông
+ Đái ít hoặc vô niệu
+ Có thể sốt
- Mất 40% khối lượng máu sẽ có biểu hiện rõ rệt
-> Nếu những triệu chứng trên xảy ra đột ngột, dù không nôn máu hay đi ngoài phân đen
vẫn phải nghĩ ngay tới tình trạng chảy máu cấp bên trong
c. Chảy máu rỉ rả và ít
- Chảy máu ít nhưng rỉ rả kéo dài, dẫn tới thiếu máu kinh điển, không có triệu chứng
cấp tính, không có cả phân đen
- Mệt mỏi, chóng mặt, không lao động nặng được
- Da xanh xao, nhịp tim hơi nhanh..
- Cần chú ý thêm: Gan to, lách to, các khối u ổ bụng, tuần hoàn bàng hệ, bụng chướng
hơi, rắn bò
- Nếu bệnh nhân ỉa máu tươi phải thăm hậu môn trực tràng
-> Phải theo dõi bệnh nhân hàng giờ hàng ngày để biết đã cầm chảy máu hay tiếp tục
chảy
3. Nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá
a. Nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá cao
- Chảy máu tiêu hoá cao được tính từ dây chẳng Treiz trở lên
- Biểu hiện: nôn ra máu, ỉa phân đen hoặc cả hai
 Những nguyên nhân nằm ở bộ máy tiêu hoá
- Ở thực quản: Viêm thực quản, u thực quản, polip thực quản, giãn tĩnh mạch thực
quản, dị vật
- Ở dạ dày: loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày, viêm dạ dày, thoát vị hoành, polip và
các u lành tính khác, hội chứng Mallory weiss, dị dạng mạch máu
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm tĩnh mạch nông của thực quản, dạ dày giãn ra và có
thể vỡ: xơ gan, ung thư gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, viêm tuỵ mạn
- Chảy máu đường mật: Ung thư gan, sỏi mật, giun chui lên đường mật, áp xe đường
mật, dị dạng động mạch gan
 Những nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu hoá
- Bệnh về máu: leucemie cấp và mạn, bệnh suy tuỷ xương, bệnh máu chậm đông, bệnh
ưa chảy máu
- Suy gan
- Thuốc: thuốc chống đông ( heparin), một số thuốc có biến chứng ở dạ dày ( corticoid,
thuốc viên giảm đau, thuốc chữa huyết áp cao,..)
b. Nguyên nhân chảy máu tiêu hoá thấp
- Chảy máu tiêu hoá thấp tính từ dây chằng Treiz trở xuống
- Biểu hiện: ỉa máu tươi hoặc đen
 Những nguyên nhân nằm ở bộ máy tiêu hoá
- Ở ruột non: khối u ruột non, polip, lồng ruột, viêm hồi tràng ( Crohn) viêm túi thừa
Merkel
- Ở đại tràng: khối u đại tràng, polip, lồng ruột, viêm loét hồi manh tràng do thương
hàn, bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu, lao đại tràng, bệnh Crohn, túi phình, dị
dạng mạch máu, loét không đặc hiệu
- Ở hậu môn trực tràng: nguyên nhân trên và thêm các nguyên nhân: trĩ hậu môn ( nội
và ngoại), sa niêm mạc hậu môn, tao bón, kiết lỵ, viêm hậu môn, nứt hậu môn
 Nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu hoá: gồm các nguyên nhân như chảy máu
tiêu hoá cao và thêm nguyên nhân hiếm gặp như: tuỵ lạc chỗ, niêm mạc tử cung lạc
chỗ, Dị ứng, niêm mạc ống tiêu hoá bị phù nề sung huyết, Hội chứng Schonelin, cao
huyết áp
4. Tiếp cận bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá ( Thêm)
- Có phải XHTH không?
- Xuất huyết tiêu hoá trên hay dưới?
- Mức độ XHTH: nhẹ, trung bình, nặng
- XHTH đã ổn định, hay còn đang tiếp diễn, tái phát ( đã ổn định nhưng đột nhiên có
dấu hiệu XHTH)
- NN gây XHTH

CHẨN ĐOÁN CỔ TRƯỚNG

1. Định nghĩa và phân loại
- Cổ trường hay còn gọi là tràn dịch màng bụng là triệu chứng khi giữa lá thành và lá
tạng xuất hiện chất dịch. Khối lượng chất dịch có thể ít ( <1lít), trung bình ( 1-5lit),
nhiều (>5lít)
- Phân loại
+ Cổ trướng tự do hay toàn thể: dịch chiếm toàn bộ ổ bụng và tự do di chuyển trong toàn
ổ bụng
+ Cổ trướng khu trú: chất dịch bị giới hạn vào một phần haowjc một vịt rí nào đó trong ổ
bụng
- Các loại dịch cổ trướng ( thêm)
+ Dịch không màu hoặc vàng nhạt: loại dịch cổ trướng có lượng protein thấp gặp trong
các bệnh: viêm cầu thận, suy tim, xơ gan..
+ Dịch trong vàng chanh: thường có lượng protein cao, gặp trong viêm màng bụng do
lao, u ổ bụng
+ Dịch máu: máu không đông do u, lao ( Pb vs màu đỏ của máu trong mạch máu )
+ Dịch đục trắng như sữa, đông lại như thạch: dịch dưỡng chấp. Gặp trong tắc ống ngực,
giun chỉ, khối u ổ bụng,..
+ Dịch nhầy giống gelatin: u của buồng trứng, u nang nhầy của màng bụng, ung thư của
dạ dày, đại tràng.
2. Nguyên nhân ( dựa vào tính chất dịch)
Các nguyên nhân thường gặp của cổ trướng
 Bệnh Màu sắc dịch Tính chất Đặc điểm lâm sàng
dịch
Xơ gan Dịch không màuDịch thấm + Cổ trướng to
hoặc vàng + Có tuần hoàn bàng hệ gánh chủ
nhạt + Có lách to
+ Các triệu chứng của suy gan trên lâm
sàng và xét nghiệm

Cổ trường do Dịch không màuDịch thấm + Cổ trướng đi đôi với phù toàn thân, cổ
các bệnh hoặc vàng trướng nhiều thì phù nhiều, cổ
tim: ( hẹp 2 nhạt trướng ít thì phù ít
lá, thông liên + Có dấu hiệu của suy tim và ứ trệ tuần
thất..) hoàn ngoại biên như tím môi và chi,
tĩnh mạch cổ nổi, gan to, khó thở..
+ Khám tìm thấy bệnh tim trên

Cổ trướng do Dịch không màuDịch thấm + Cổ trướng đi đôi với phù toàn thân, cổ
các bệnh hoặc vàng trường xuất hiện sau phù
thận nhạt + Triệu chứng bệnh thận: Thiếu máu,
huyết áp cao..
+ XN nước tiểu có protein, chức năng
thận giảm

Cổ trướng do Dịch không màuDịch thấm + Giảm lượng protein máu -> phù, cổ
suy dinh hoặc vàng trướng
dưỡng nhạt + Không ăn được, ỉa chảy kéo dài không
hấp thu được
+ Bệnh ung thư, suy giảm miễn dịch,
nhiễm trùng nặng kéo dài, bệnh mạn
tính gây suy mòn

Lao màng bụng

Vàng chanh, đỏ Dịch tiết + Cổ trướng toàn thể: thường ít, gặp
máu, dưỡng nhiều ở phụ nữ, người trẻ tuổi, có
chấp, nhầy dấu hiệu nhiễm lao
+ Cổ trướng khu trú: do màng bụng xơ
dính nhiều chỗ, gõ bụng chỗ đục chỗ
trong, có dấu hiệu bán tắc ruột, có
dấu hiệu nhiễm lap
Ung thư trongVàng chanh, đỏ Dịch tiết Dịch cổ trướng khi chọc tháo thì tái phát
ổ bụng: máu, dưỡng nhanh chóng
Gan, dạ dày, chấp, nhẩy
buồng trứng,
các u
lympho mạc
treo

Viêm phúc mạc

Vàng chanh hoặcDịch tiết Người bệnh có tình trạng nhiễm khuẩn
mủ đục mủ nặng ( viêm màng bụng do thủng
thuột thừa, thủng dạ dày, vỡ áp xe
gan)
Bệnh tuỵ (viêmĐục, máu, dưỡng
Dịch tiết Trong dịch có nhiều men tuỵ (amylase)
tuỵ mạn tính chấp
 3. Chẩn đoán cổ trướng
a. Hỏi bệnh
- Bụng to: kích thước, to lên nhanh hay chậm
- Triệu chứng:
+ Thường gặp khó thở ( dịch càng nhiều càng khó thở), có trường hợp phải đi chọc tháo
bớt dịch mới dễ thở, đi lại khó khăn
+ Mệt mỏi, gầy sút, RLTH ( kém ăn, khó tiêu,.), đái ít, đau bụng, hoàng đảm, tiền sử
nghiện rượu, phù, tình trạng dinh dưỡng đầy đủ hay thiếu, các bệnh đã mắc ( thấp
khớp, loét dạ dày )
- Các điều kiện thuận lợi: sốt, ỉa chảy, chảy máu tiêu hoá, sau đẻ, lao động nặng
nhọc, cổ trướng do xơ gan xuất hiện sau khi chảy máu tiêu hoá, sau đẻ. Cổ trướng do
suy tim hay xuất hiện khi lao động mệt mỏi,..
b. Khám bụng
 Nhìn:
- Tuỳ theo lượng dịch mà hình dáng ổ bụng thay đổi khác nhau:
+ Ít: không thay đổi gì hoặc chỉ thấy to hơn, không lõm, hơi phồng ngang với ngực
+ Trung bình hoặc nhiều:
o Bụng cao hơn ngực hoặc căng bè ra hai bên ( khi nằm). Bệnh sệ và lồi ra phía trước
( ngồi hoặc đứng)
o Da bụng căng nhẵn bóng
o Rốn đầy, phẳng hoặc lồi ra nếu quá nhiều dịch
- Tuần hoàn bàng hệ nếu có cản trở tuần hoàn máu về tim, các tĩnh mạch dưới da
bụng nổi rõ hơn
+ Tuần hoàn bàng hệ gánh- chủ: các tĩnh mạch nổi rõ ở nửa bụng, trên từ rốn trở lên,
dòng máu chảy xuôi từ dưới lên. Nguyên nhân do tắc ruột hoặc chèn ép tĩnh mạch
cửa ( huyết khối tĩnh mạch cửa, xơ gan, chèn ép tĩnh mạch cửa..)
+ Tuần hoàn bàng hệ chủ - chủ: các tĩnh mạch nổi rõ ở nửa bụng dưới từ cung đùi trở
lên, dòng máu chảy xuôi từ dưới lên. Nguyên nhân do tắc tĩnh mạch chủ dưới (huyết
khối, u ngoài chèn ép..)
+ Tuần hoàn bàng hệ chủ trên: các mạch máu nổi rõ ở ngực và chảy ngược xuống rốn.
Nguyên nhân: Tắc tĩnh mạch chủ trên (u chèn ép..)
- Cổ trướng khu trú: bụng phồng không đều, không có tuần hoàn bàng hệ, rốn không
thay đổi
 Sờ
- Dịch ít không thấy gì đặc biệt
- Dịch trung bình, nhiều và tự do bụng căng nhiều hoặc it tuỳ lượng dịch
- Tìm dấu hiệu sóng vỗ: xác định lượng dịch trong bụng
- Dấu hiệu cục đá nổi : có khối u tự do nổi trong dịch cổ trướng
- Cổ trướng khu trú: bụng chỗ mềm chỗ căng
 Gõ
- Cách gõ:
+ Theo hình nan hoa, rốn là trung tâm
+ Gõ theo đường song song theo chiều dọc bắt đầu từ đường thẳng giữa
+ Gõ theo đường song song theo chiều ngang từ thượng vị xuống theo 2 tư thế nằm ngửa
rồi nằm nghiêng 2 bên
- Kết quả:
+ Lượng dịch ít: vùng đục ở thấp vùng trong ở trên, đục hẹp, trong rộng hơn.
+ Lượng dịch trung bình, nhiều và tự do: vùng đục thấp, vùng trong ở trên càng rõ, càng
nhiều dịch càng rõ. Đục rộng, trong hẹp khu trú ở rốn hoặc thượng vị
+ Cổ trướng khu trú: vùng đục vùng trong không thay đổi khi thay đổi tư thế bệnh nhân
c. Khám các bộ phận có liên quan:
- Khám phù ở chi hoặc toàn thân
- Khám bộ phận sinh dục : phù ở bìu, tràn dịch màng tinh hoàn ( nam), môi lớn nhỏ
( nữ)
- Khám phồi: TDMP 1 bên hoặc 2 bên
- Khám tim: có thể thấy bệnh van tim hoặc cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim

KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ

I. KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ TRÊN

Vị trí Cách khám Bình thường Bất thường

Khám Nhìn Môi màu hồng, Môi tím, môi đỏ sẫm, môi
môi mềm mại, cân đối nhạt, môi to ra, dị dạng (sứt
môi), liệt mặt, nứt mép, chốc
mép

Khám Bệnh nhân há to Niêm mạc màu Mảng đen, chấm xuất huyết:
hố miệng, dùng đen pin hồng, nhẵn không bệnh máu, loét, mụn mọng
miệng chiếu vào, dùng đẻ phẳng, niêm mạc nước, hạt Koplik..
lưỡi khám 2 bên mặt trong má mang
thành và nền miệng dấu ấn của răng
Khám Bệnh nhân há mồm Lưỡi màu hồng, hơi + Mảng màu , chấm đen, lưỡi
lưỡi rộng, lè lưỡi ra ngoài ướt, không nhẵn có đen, lưỡi đỏ sẫm, lưỡi màu
và cong lưỡi lên để các gai lưỡi tím, lưỡi màu vàng
nhìn mặt dưới + Thay đổi niêm mạc: nhiều
rêu trắng hoặc lưỡi nhẵn
bóng, đỏ
+Loét và nứt lưỡi
+Thay đổi về khối lượng:
lưỡi to, lưỡi teo một bên, u
lành hoặc ác tính
Khám Bệnh nhân nhe răng Lợi màu hồng, Thay đổi màu sắc, viền đen,
lợi bóng, nhẵn ướt , có lợi phì đại, chảy máu
hàm sát chân răng
Khám + Khám răng cửa: Răng mọc đều, lớp Viêm quanh chân răng có
răng Bệnh nhân nhe răng, men trắng bóng mủ, nhiều cao răng, chấm
kéo môi lên trên hoặc trắng ở chân răng ( thiếu sản
xuống dưới lớp men răng), đổi màu răng,
+ Khám răng hàm: rụng răng sớm
bệnh nhân há miệng,
dùng đè lưỡi đẩy má
ra hai bên hoặc đẩy
lưỡi để bộc lộ răng
Khám Người bệnh há mồm, Họng có màu hồng, Liệt màn hầu, hạnh nhân
họng ngửa cổ ra phía sau, phần trên lưỡi gà và sưng to, loét có mủ, giả mạc,
dùng đèn pin hay đèn màn hầu, hai bên là khối u lồi lên, họng có giả
chuyên dùng chiếu 2 tuyến hạnh nhân mạc, dị dạng: lưỡi gà bị chẻ
ánh sáng vào họng nằm giữa hai cột làm đôi
trước và sau, phía
sau là thành họng.
Khi nuốt lưỡi gà và
màn gầu che kín
phần sau mũi
Khám Không nhìn thấy, Tuyến sưng to, bài tiết ít đi
tuyến không sờ thấy gây khô miệng, không đủ
nước tuyến nước bọt nước bọt làm ướt thức ăn, u
bọt Miệng luôn uôn ướt tuyến nước bọt

II. Khám bụng

 Nguyên tắc chung
- Tư thế người bệnh: nằm trên giường hai tay duỗi thẳng, hai chân hơi co,nằm cân đối
ngay ngắn, không gối đầu cao quá
- Bác sĩ ngồi hoặc đứng bên phải bệnh nhân
- Phòng khám đủ as, thoải mái, đủ dụng cụ khám
 Nhìn
- Bình thường: bụng thon, tròn đều thành bụng ngang xương ức cử động nhịp nhàng
theo nhịp thở, rốn lõm, có vết rạn nếu đã đẻ
- Bất thường:
+ Bụng lõm lòng thuyền , bụng chướng
+ Rốn lồi
+ Thành bụng 2 bên không cân đối, thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở
+ Triệu chứng rắn bò: tắc hẹp ống tiêu hoá, có thể toàn ổ bụng hay một vùng
+ Tuần hoàn bàng hệ: tuần hoàn bàng hệ chủ trên, tuần hoàn bàng hệ gánh chủ, tuần hoàn
bàng hệ chủ chủ
 Sờ nắn:
- Nguyên tắc:
+ Sờ nhắn nhẹ nhàng từ vùng không đau đến vùng đau, đặt sát cả lòng bàn tay vào thành
bụng
+ Bệnh nhân thở đều, không lên gân bụng, sờ nhịp nhàng theo động tác thở của bệnh
nhân
- Dấu hiệu bệnh lý
+ Lớp mỡ dưới da quá dày, quá mỏng
+ Thành bụng phù nề
+ Thành bụng căng: có nước hoặc hơi
+ Thành bụng cứng toàn bộ hoặc co cứng thành bụng, kèm tăng cảm giác đau là một
bệnh cấp tính
+ Phản ứng thành bụng
- Tìm điểm đau:
+ Điểm đau túi mật: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườn phải. Phát hiện
bằng nghiệm pháp Murphy:
+ Điểm ruột thừa ( Điểm Mac Burney): Điểm chia 1/3 ngoài 2/3 trong của đường nối
giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải
+ Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức trên đường trắng giữa
+ Vùng đầu tuỵ và ống mật chủ: ở trong một góc 45 độ mà một cạnh là đường trắng giữa
bụng, cạnh kia ở bên phải, đi từ rốn lên hạ sườn phải.
+ Điểm sườn lưng: nằm trong góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng.
+Dấu hiệu chạm thắt lưng
+Dấu hiệu bập bệnh
- Mô tả khối u :
+ Vị trí
+ Hình thể ( tròn, dài, dẹt,..), kích thước (centimet)
+ Bờ ( tròn, sắc, đều, lồi lõm), bề mặt ( nhẵn, gồ ghề )
+ Đau hay không đau
+ Di động ( theo nhịp thở, khi thay đổi tư thế),
+ Gõ đục hay trong
+ Dấu hiệu chạm thắt lưng, dấu hiệu bập bềnh
+ Có đập theo nhịp đập động mạch chủ không, nghe có tiếng thổi không
+ Độ nông sâu (phái trước hay phía sau ổ bụng)
 Gõ bụng:
- Bình thường:
+ Vùng trước gan đục, diện đục tính từ ờ sườn trở lên là 6-12cm theo đường giữa đòn, 4-
8cm theo đường giữa ức
+ Vùng túi hơi dạ dày gõ trong ( khoang Traube). Khoang hình bán nguyệt ngay trên bờ
sườn trái sát với mũi ức
+ Vùng lách: đục. Vùng lách nằm ở đường nách sau, giữa xương sườn 9-10-11
- Bệnh lý
+ Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi
+ Gõ đục toàn bộ, hoặc đục ở vùng thấp, trong ở vùng cao: dịch trong ổ bụng
+ Vùng đục của gan mất, có hơi trong ổ bụng: thủng tạng rộng
+ Khoang Traube mất trong: gan to choán chỗ dạ dày, khối u dạ dày vùng túi hơi
 Nghe bụng:
- Nghe bằng tai thường: nghe tiếng óc ách trong dạ dày, nghe thấy tiếng sôi
- Nghe bằng ống nghe: tiếng thổi của mạch máu
III. KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
- Triệu chứng lâm sàng: ỉa máu tươi, đau khi đi ngoài, đi ngoài phân được ít mà nhiều
chất nhầy hoặc máu, đi ngoài nhiều lần
 Khám hậu môn:
- Tư thế:
+ Bệnh nhân nằm phủ phục, hai chân quỳ hơi giạng, mông cao vai thấp
+ Thầy thuốc đứng đối diện với hậu môn bệnh nhân, dùng hai tay kéo giãn và banh các
nếp nhăn ở hậu môn ra, đồng thời bảo bận nhân rặn
- Bình thường:
+ Da của hậu môn nhẵn, các nếp nhăn mềm mặn đều đặn, lỗ hậu môn khép kín, khô ráo,
các nếp nhăn tập trung đều đặn vào lỗ hậu môn
- Bệnh lý:
+ Lỗ hậu môn khéo không kín, ướt có mùi
+ Lỗ rò hậu môn ( có mủ hoặc chất dịch đục)
+ Trĩ hậu môn ( màu đỏ sẫm hoặc tím, nổi lồi lên)
+ Viêm hậu môn ( sưng, phù nề, chảy nước)
+ Sa trực tràng ( một đoạn trực tràng lồi ra ngoài, màu đỏ)
 Thăm trực tràng
- Tư thế:
+ Bệnh nhân nằm phủ phục như khi khám hậu môn
+ Bệnh nhân nằm nửa, hai chân co và dang rộng, thầy thuốc đứng bên phải
+ Bệnh nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi, chân trên co, thầy thuốc đứng sau lưng thấp
hơn mông bệnh nhân
- Cách khám: Đeo găng tay cao su, bôi dầu parafin, đưa ngón trỏ đeo găng từ từ nhẹ
nhàng vào hậu môn, xoay ngón tay sao cho thăm khám được toàn bộ chu vi bóng trực
tràng
- Bình thường: Trực tràng rỗng, không đau, khi ấn vào túi cùng màng bụng niêm mạc
mềm mại, rút tay ra không có máu hoặc nhầy
- Bệnh lý:
+ Trĩ nội: từng búi nổi lên ngoằn ngoèo
+ Polip trực tràng: khối dài, tròn lây sang bên nọ bên kia
+ Ung thư trực tràng: khối cứng, lồi nổi lên làm hẹp lòng trực tràng, có khi hẹp đến mức
không đút lọt ngón tay, có thể dính máu khi rút tay ra
+ Tử cung bị lệch, to, u buồng trứng...
+ Sờ thấy tuyến tiền liệt
+ Khối u trong ổ bụng cạnh trực tràng
+ Túi cùng màng bụng phồng và đau
+ Viêm ruột thừa: ấn thành trực tràng bên phải đau
IV. KHÁM PHÂN ( học thêm trong sách)
V. KHÁM NHỮNG BIỂU HIỆN NGOÀI BỘ MÁY TIÊU HOÁ LIÊN QUAN ĐẾN
BỆNH LÝ TIÊU HOÁ
 Biểu hiện ở khớp: Đau khớp, có khi sưng khớp, khỏi không để lại di chứng, thường
tái phát
 Biểu hiện ở da: Da đổi màu (sạm, vàng ), da khô bong vẩy, rụng tóc, móng tay dễ
gãy, khía, ngón tay dùi trống, mày đay, hồng ban, vết loét, giãn mạch, sao mạch,
mảng đen hắc tố
 Biểu hiện thiếu máu: Thiếu máu nhước sắc hồng cầu do thiếu sắt

VÀNG DA
1. Đại cương
Màu vàng của da và niêm mạc là do bilirubin trong máu tăng lên, thường là triệu chứng
chỉ điểm cho bệnh lý ở hệ thống gan mật.
2. Chẩn đoán vàng da
- Da vàng nhiều hay ít: nên quan sát da lưng, bụng, ngực dưới as mặt trời.
+ Màu vàng của niêm mạc mắt, dưới lưỡi xuất hiện sớm hơn vàng da
+ Nước tiểu vàng như nghệ, vàng nâu
- Thăm khám triệu chứng khác: Gan to, túi mật to, lách to, sốt, đau hạ sườn phải hoặc
vùng thượng vị, ngứa ( nhất là vào ban đêm, có cái vết gãi xước ), xuất huyết dưới da
và niêm mạc, phân bạc màu xám trắng
3. Nguyên nhân gây vàng da
 Vàng da tan huyết: Do sự phá huỷ quá mức hồng cầu ở tổ chức liên võng nội mô như
gan, lách, tuỷ xương. Giải phóng quá nhiều huyết cầu tố tiền thân của sắc tố mật:
bilirubin tự do bị ứ lại trong máu gây vàng da ( vàng da trước gan)
- Người bệnh da xanh vàng
- Lách to
- Phân sẫm màu
- Xét nghiệm: hồng cầu giảm, hồng cầu lưới tăng, bilirubin tự do trong máu tăng cao,
xét nghiệm tan máu (+)
- Nguyên nhân hay gặp: sốt rét, nhiễm độc, nhiễm khuẩn..
 Vàng da nhu mô ( Vàng da trong gan) : Do tổn thương tế bào nhu mô gan, khả năng
liên kết giữa bilirubin và acid glucuronic giảm. Mặt khác clo mật ở các vi mật quản
dễ thấm vào vi huyết quản. Chức năng tạo mật của gan bị suy yếu và sự lan toả ngược
lại của bilirubin vào máu
- Tăng cả bilirubin tư do và bilirubin liên hợp
- Nước tiểu sẫm màu
- Phân sẫm màu chứa nhiều stercobilinogen.
- Nguyên nhân do viêm gan virus. Nhóm A-B-C-D-E
+Do nhiễm khuẩn nhất là xoắn khuẩn.
+ Nhiễm khuẩn huyết.
 + Nhiễm độc do hóa chất: clorofoc, phospho, thuỷ ngân v.v
+ Do thuốc
- Tùy theo mức độ tổn thương nhu mô gan nặng hay nhẹ mà có kèm theo các triệu
chứng của suy gan.
 Vàng da tắc mật cơ giới
Do tắc một bộ phận hoặc toàn bộ mà mật không xuống được ống tiêu hóa, bị ứ lại ở hệ
thống đường mật, ứ lại gan và thấm vào máu làm tăng bilirubin.
- Hàm lượng bilirubin liên hợp tăng trong máu là chủ yếu. Trong vàng da tắc mật kéo dài
có rối loạn chức năng tạo mật của gan thì bilirubin tự do cũng tăng lên chút ít. Trong
vàng da tắc mật cơ giới cần chú ý đến các triệu chứng sau:
- Gan to: lúc đầu mềm bờ tròn nhưng nếu kéo dài tắc mật thấy gan mật độ trở nên chắc,
nhưng mặt nhẵn.
- Túi mật to là dấu hiệu quan trọng của tắc mật, có khi có trước cả dấu hiệu vàng da
- Hệ thần kinh: mệt mỏi, mất ngủ, suy yếu cơ thể.
+ Ngứa toàn thân là do phản ứng của cơ thể với chính mật của mình. Cũng có bệnh nhân
tắc mật không có phản ứng này.
+ Tim mạch: nhịp tim chậm 50-60 lần/phút, hoặc loạn nhịp tim do các muối mật kích
thích thần kinh phế vị.
+ Phân bạc màu hoặc trắng như cứt cò do mức tắc mật hoàn toàn, hay không
- Nguyên nhân của vàng da tắc mật cơ giới hay gặp ở nước ta
+ Sỏi mật: hay gặp sỏi ống mật chủ.
+ Giun chui ống mật.
+ Viêm xơ cứng cơ Oddi.
+ Khối u bóng Vater.
+ Ung thư đường mật.
+ Ung thư đầu tụy.
+ Hạch cuống gan do ung thư từ nơi khác đi cần đến gây đè ép đường mật.