Nr. dindata CAIET DE EXAMINARE PSIHOLOGICA DECLARATIE Subsemnatul(a) in varsta de ani, CNP _. _» BUC seria ar, __._5 cu domiciliu! stabil in judepul , localitatea 7 st. > Mr, sc._, ap. Toc de muncd, societatea avand functia de ma prezint la examinareapsihologiciladatade __/__/ Declar pe propia rispundere ci ma simt odihnit(@), nu am consumat biuturi aleoolice, nu mi aflu sub influenfa vreunui medicament i solicit examinarea psihologic& pentru: 1. Obginere permis categoria 2, Angajare /eontrol periodic pentru functia de 3. Obtinere atestat pentru 4. Control periodic pentru atestat 5. Obfinere /control periodic pentru permis portarma 6. Alte motive Am mai fost examinat(4) psihologic in anul Declar, de asemenea, c& rispunsurile pe care le voi da sunt sincere gi in conformitate cu realitatea, Semnez aceasti declaratie cunoscdnd consecinjele unei declarafii false. SEMNATURA Aviz: Apt/ Inapt psihologic Observatii/Recomandiri: La momentul prezentarii (interviutui) nu s-au semnalat atitudini si comportamente disfunctionale de personalitate, Psiholog,:MOGRAFIC Starea civil O casatoriv/a O necasatorit/a O divortat/i O vaduw/a Aveti copii? =» ODA ONU Dac DA, cati copii aveti ? D. IVITATH PI ALE. Ultimele studii incheiate : O medii (1-12 clase) O superioare O postuniversitare ‘STAREA DE SANATATE. Sunteti in evidenta cu boli cronice sau neuro-psihice?(ex.epilepsie, diabet, etc.) ODA ONU Daci DA, oe Alti membrii ai familiei sunt in evident cu boli cronice sau neuro-psihice? ODA ONU Daci DA, In momentul de fata urmati vreun tratament medicamentos? ODA ONU ‘Consumati alcool in exces, sau ati folosit vreodata substanta psihoactive (droguri)? ODA ONU Mentionati evenimente deosebite cu caracter negativ ce au avut loc in ultimul an in cadrul familie: dys. (decese, divorfuri, accidente, probleme grave de siniitate, etc.) Considerati ca in momentul de fata aveti nevoie de consiliere sau terapie psihologica penta o problema anume? ODA oNnu Daca DA, sais : Agi fost grav bolnay, accidentat san operat, ceea ce a necesitat o spitalizare de cel pufin o tuna de fintrerupere a lucrului in ultimele 6 luni? ODA onu ‘Agi fost implicat intr-un accident care a antrenat riscuri serioase pentru viaja sau sinitatea dvs. sau a celorlalti, in ultimele 6 luni? ODA oNnu Daci DA, ‘V-afi confruntat in ultimele gase luni cu tulburéri de somn (insomnii)? ODA ONU Aveti freevent cosmaruri? ODA oNuayeneno ‘eaqeyques.‘usouose eenys nes ezseue @ nnuad jeseds uy ‘ez euedsiod enfend e niqusd Ruosied Jewele) no sojsep co soptep © gelio;e axisnad 2p gu} suo guLedsu ‘ggupsed apadse aqunue U0) 9169 eu0sied saIBIE9 m jord op axe319, 5 _groeuun 20 aso uy asnpur apyidia jundoas yaneonaud ay gs asannd ga ave yeosad Jeze1€9 ro ae muezaid fluor ap axeysquew 9oy0 guess, (auyuo caress: e eavedored ut ‘ouedssad ounotn aguanaqu ge) ) axon spiopisd ates) ap aus euin uy rena) ‘juosapid Jojaiounoop e arene ap pas ‘erer2/asesal ap ai>ace/ nn fuouewdau Soanzzeb op foW2E a E-pURURaU 2p I 12 UD ‘SIAN BIAS B10 {ped ap ateworazt uns boa apueosod gi} op nae) Up euased Jape Teqope uns Sneed op ciouuendy leuresed @ eup sai prqumnduy eueosed 9p Sines ‘eagun 2240 ap ayeysradal uns aie, aeueosied “P encarta: /gC606ZE w2N5/62401 2p pod ‘ZOU: obo, eyoyuazandas oa * neseg'pat awoosjaenyre y wd Eisal ateynzes soele00P ‘3382 fUoqedQ eUesIad saese> m JOD 8 puindoos /jeuosayoid GAD eaqe}a00s (6 BRseOAEUND ‘ujussuansejuioy erecta ‘aquy ways erpeauer nes reba “yunuep ‘oiGooustlavssen op oUne Sine emeapes / aBoysd ap MEUIGED ase “@jQURSAP, |S HB} BfsUOSIeG, ywnu) ajeuossed jeep ezeosenord aie oa, ‘,(toyeIedo Lunu) ejeuosied elerep fzeazyiin oie ja, /,@IezIn euedsiod, anil ReRees angen sous OE closane eais6ruyp nes gaiebies ‘saxcuorDunsol 'e=seuRED Nes eELaIE uy afizodsp 1 caseund nes eoueuussip ‘SiayUsUEN UO eaeEnAD “ea ‘eanbone 'eeieupow nes earexdepe ‘ea/e015 un ‘ajezqewcane seo ‘Bunn jemou! exe 3p 3198 © (a90128 yeuuos ul 2208) papd ‘gaseoneewunp ajinsundse! wud yeaa! fenseoneauiunp ehouayede nag ‘euseoneauunp wowed“ injoude ——— paten 01¢9 yous ap pu" saree unwary NTT WNOSUAd UALOVUV ND YOTALVG TUVUONTAYA ND /YOIDOTOHISd STLINAAUAANT / SUVNIVAS 30 TOIAYAS MUNA FULLWISNOD 1S TUVWYOANT UVINWYOS nea 7 onaop Vv, ph v coo | et ies i speciale a personailu mir naonal, “Template formularconsimtire [J Evaluarea psthaloccd in vederea selecil candi cle sau pentru pregitrea pentry ‘itor stretur de secuntat s sg Capitolul 11 Scopul prelucrétil datelor cu caracter personal vor fi colecate si preluerate eicuslv de operator in ‘care se pled cazuli dumneavoastra. sau a personel afl 6. Toate urmitearele scopur [)Evaluerea pent instru, deinere sf utlizarea armor sia muni incusiv a armelor letate sau nletale, in temetul normelr lege in vigoare; (1 Evaluarea psinologic. cn ctiicate sou alte documente togale sterea_dumneavoastss de. sénétate dumneaveasts cu anuite autor fe exernpl Comisia de expertzs a capaci de runes, Comisia de Evaluare @ Pesoaneor Adulte as Handicap, Instante de Judecatl ec); ) Asstenle psologi 2 personaluli angajat in strucurl de seowrkate si siguranté najonal; comportamentuu simulat sau evalare_ ps psiologice ale Fiptutorfor, suspectir, Infraional; 11 __Evalure pshologicé in scop de cercetae, autocuncastere, dervoltare personal sau de nals a necesitii une interven psiologice avénd in vedere coracteristicle durmeavoasts Pabologie, starea ce sinState mental, nivlul de dezvoare el funcilor pshice say dimatul 7. Preuerarea informatitor colecate de apcatia usd la dispose de persoana Iimputerict’ se reales vederea ceil unui profi : ise cies comple nme complet probal/ probaorpxhogce prnte Interven de pstoterepie sou conser psholgcd, in vederea PO re Pen pace ene 9 ong ie mer roerecr de Sate meta uno toune, our stu ce revatio fed eth 2 an nveiorce eplmolny stn ce sindiate of fh seopu evloancatert See Eng pet (scar rte) pen ca psoas de ize cures 8 ie coe ‘eho aon samp texte unui ur mare de pesoane ca craic soce- jereapsnoogicl, in temelul nomelorlegale in vigoae privind supravegheres Gemografice sinlare. Apliaia va procesa cutomat continue furizate, f° intverta (angajere,mentinere in fncie / evahare pevade8, reares activi, eure’ pesoane une, sehinbarea func); 8. Preluraresinformatilor colette one, cits a clr ceca offne de cre 11 Servici de evaluare si analze psioloicé 2 nevollor organiza, pshociagnoza epertor se realzeaz4 nteun mod non-automat in vederea ducer I indeplinre @ scopu recrtare si seleie de personal, menagementul talento, intervenic Convent, Fars nterventis vrenel ate persone is ) ceserial de operotor cn cadrul cabinetulsi pshologic / fe evaliare pshologicd va fi consamnat in registra 1) valuare gi / sav interventi in servi de consiere vocational si cxontare in carer; profesional, precum siib-un avi phological cru confnut va fi vaget ete mesiul de idesemnat de cite operator penbu a supraveghea sinStaea iuratorior, De fvemenea, gee de raspuns completate de cate ds. fnpreund cu un al dea exemplar al 1) Eveluarepsihologis in domeriultransporturior, in temetu| normelo legale(exeminarea entry scolarzere in conduceree autovehicueor, pentru redobandires permis, sgurania ‘vzuls psoeale, vor farhivate si pasrate pentru toet® perioada de valbitate a avizul respec. 11 Aral de nevi seu asistenga de specialitate /interentiein domenil transport; 9, In cazul in care prelucrarea dateor personale se realizesz8 prin intermeciul lectrorce de comunicare (eal), este post ca datele ds, s8 fe transferatectre fn afaa UE, dar care dein autoztile necesare pentru prelucrerea datlor in condi ‘tate recunosote s/sau acceptte la nivel UE ( de exemplu, dein certifies Privacy 11 Evaluates psnologic a riveul’ de dezvotare pstologicl sau a nivel de adaptare a Ln context educaty evluarea persoansior au crite educative speciale; oe ‘Shel ce pot fpuse la spociia persoanelor sau enititiorinteresate) 1) Consiere, asisentS seu interven psinoeducetional, logopedice, de oxentaea scoaré | profesonals sau interven specTice pants persoanele cu handicap / cernte educative 10, _PSstrarea datelor cu caracter personal into form’ cere permite ientifcarea speciale; persoanelor vitae se va face, att in redul online, c3t si in madi offing, pent perioade samreneeamguues ‘aun 6 60H ‘agen sag.ad ueuip mmspuigiaasueo wabenes muewow a goed ajenzepe eteonesd ap apiguame 2201 “RYBA DYE airqa9/es=) op caine @ esiedonied e| pugiunuel ‘ejpurenduy jeleosed @ nes snniciesdo Beope a psunn asian und repwee maugwpiussuc Mewow 2:0 Wy 26221 tod padey 520" ‘ae2unuloD sopndoos conan naued exauendy aeuEdsed nes 2072800 op aqenneld ay gs qevosied actu Jap @ plore sp JUNS & jeLesIed ape 12 eID ‘cj 001 a2 uy pou aud syewioju 9d weg wayue> ‘ease OLE 3p wed / gSoeusd arene / 218321 ap aunses eseaze a dojued —s musue) |} -zpevogvaw ss feu apndeosndors y ‘wendy eueosied ange ap ‘re ecnp i soqeiade ango op aessoaut ay ps eUUSIAd AU asEp &2‘SoAUr=eY 7 Souda npiore wl kus EUSA IO. 9p soyundad) junio eave td [] Hiupdag we ey we €9 aye 7 enszonsouuunp imupuugiwisuog “A ijowdeD axfusuap 2ejnuioyayeydtuoy soja wupniag @ aeuBancxdng 2p 2jeuaieN ugsaid ap jrmequen v endas eIUo> ap yer) we eveEsed sop eaxeonaid

X P P o+ oF +9 o- +0 do to o+ yy Vaal ee eee wz lis las tts ste say stte tte ieo tend Roe PP oH poo No Loot oO of oF ot P Plo 2 las = las lee tartan tas tata sdee dg Pio P % GONE re ea EEN Et Pot Ppp LVN Y Y Pot ly 34 13s. ise = g7—stas daa tao dat ae dasha Sa es 4 Fae ff a Cn } PRN EEEe EL aes ey aE ore eee oN Lo lo +o +o P ot PY of of so lsr—sise tsa steo, tet tee testes tes Nes. ay a P QA YX Q Pot of -o rome r N ov les les lm l7 |e stra lm Irs la la SN at Malti Not ot of N of to | of to N to fo P 7s _|7o leo ter lee les lee es les ler las SN - Oo +e +0 X }-o. ~ 4-0 XN P ot of of 4 ae gt vo leo tot toe tes foe tose =o tos oo ¢ fo an 4 to j-0 N Le P A B Cc D E F GTESTE LABIRINT Profesia ... Jaleo] wpo]N]eoPentru uz specialist - psihilog PROBA LABIRINT PROBA IV Testul se aplica individual \ in grup. 4. INSTRUCTAJ: “Atentie! Fiecare dintre dumneavoastra ati primit o foaie pe care sunt desenate dou dreptunghiuri. In dreptunghiul mic sunt desenate 10 trasee, numerotate la punctul de pornire din sténga cu numere de la 4 la 10. in partea din dreapta dreptunghiului sunt 10 cdsute goale. in dreptunghiul mare sunt desenate 25 de trasee, numerotate la punctul de pornire din st€nga cu numere de la 1 la 25. in partea din dreapta dreptunghiului sunt 25 de c&sute numerotate tot de la 1 la 25. Sarcina dumneavoastra este ca fh dreptunghiul mare s4 urméariti foarte atenti cu privirea, fra sa atingeti foala, fiecare traseu In ordine de la 1 la 25, iar in casuta goala, de pe foaia de raspuns (PROBA IV), in dreptul numérului la care se sfargegte traseul in partea dreapta, s4 scrieti numdrul de la care a pornit traseul. Ca sa intelegeti mai clar veti jucra-mai intai, in acelagi mod, primele 5 trasee din dreptunghiul mic din partea de sus a paginii (psihologul verific& si.corecteaza daca esie cazul execufia exerclfiulul; in situatia tn care apar nelémuriri, se va suplimenta numérul traseelor din exercitiu lucrate). Ail infeles? Veli incepe sa lucrati pentru examen traseele din dreptunghiul mare. incepetil i Dupé expirarea timpului se d& comanda: “incetatil" 2. VALOARE DIAGNOSTICA: Masurerea atentiei concentrate sub aspect cantitativ gi calitativ. 3. PARAMETRII URMARITI : Viteza = total trasee parourse. Numérul total de itemi este.25. 4. TIMP DE EXEGUTIE : Timp de executie 5 minute.CHESTIONAR EYSENCK (Forma A) Chestionarul cuprinde un numar de $7 intrebari, ce se refera la modul in care va comportati si in care actionati, sau la anumite sentimente ale dvs. Fiecare intrebare din chestionar are doua variante de raspuns : DA si:NU. Dumneavoastra trebuie sa va opriti la raspunsul care vi se potriveste cel mai mult, punand un “ X “ in casuta din coloana “BA” sau “ NU”. Lucrati repede si nu va pierdati prea mult timp cu nici o intrebare; raspundeti la fiecare intrebare printr-un singur raspuns. Nr. INTREDARE, DA_[NU 1_| Aveti deseori dorinta de a simti emotii puternice? 2. | Aveti in mod frecvent nevoie de prieteni intelegatori care sa va reconforteze? 3__| De obicei sunteti intelegatori? 4_ | Va este foarte penibil sa acceptati un refuz? 3 _| Stati sa va ganditi inainte de a intreprinde ceva? 7 © | Daca promiteti ca ve-ti face ceva, va tineti intotdeauna de cuvant orieat v-ar fide neplacut? ae - 7_| Vise schimba deseori dispozitia? 8 _| Actionati si vorbiti rapid fara sa va ganditi prea mult? ‘9 _| Vise intampla descori sa va simtiti nefericit fara un motiv serios? 10_| Sunteti in stare de orice atunci cand sunteti provoeat, sfidat? 11_| Va simtiti dintr-o data timid cand trebuie sa intrati in vorba eu o persoana necunoscuta dar atragatoare? Hee 12 _| Vise intampla sa aveti momento cand va pierdeti calmul si va enervati? — 13 | Actionati deseori dupa inspiratia de moment? 14 | Vise intampla descori sa fiti necajit de lucruri pe care n-ar fi trebuit sa le faceti sau sa le spuneti? 15_| Preferati in general sa cititi im loc sa va intalniti cu alti oameni? 16 | Va simtité cu usurinta jignit(a)? 17_| Va place mult sa iesiti in lume, societate? 18 | Vise intampla sa aveti din cand in cand ganduri si idei care nu v-ar place sa fie 19_| Va simtiti uneori plin de energie, iar alfeori apatic ( lipsit de viaga )? 20_| Preferati sa aveti prieteni putini dar alesi 21_| Aveti freevent obiceiul de a visa cu ochii dese 22_| Daca striga cineva Ia dvs. fi raspundeti pe acelasi ton? 23_| Sunteti deseori framantat de sentimente de vinovatie? 24_| Se poate spune ca toate obiceiurile dvs. sunt bune si de dori? 25_| Va puteti comporta firese sisa va distrafi din plin la o petrecere? i 26_| Credeti despre dvs. ca sunteti incordatsi cu o sensibilitate excesiva? i 27_| Sunteti considerat ca un om plin de viata? | 28 | Dupa ce ati realizat un Iucra important ramaneti cu impresia ca Fati fi putut face mai bine?2 ‘Cand sunteti cu alti oameni sunteti 30_| Vise intampia cateodata sa barfiti? z 31_| Vise intampla sa nu puteti dormi din cauza unor idei care va framanta? 32, | Daca dorifi sa aflati un tuera preferati sa-l cunoasteti dintr-o carte in loc sa intrebati pecineva?_ 33_| Aveti palpitatii sau senzatil de apasare in regiunea inimil? '34_| Va place o munca care cere multa atentie? 35_| Aveti crize de tremuraturi sau frisoane? 36 | Ati declara intotdeauna la vama tot ce aveti, chiar daca veti sti ca nu veti fi prins niciodata? 37_[ Va place sa fid intr-un grap de oameni care isi fac feste unul altuia? '38_| Sunteti o persoana iritabila? z 39_| Va plac situatille in care trebuie sa actionati rapid? 40_| Sunteti tulburat de ideia anor lucruri ingrozitoare care vi s-ar putea intampla? “41_| Suntet® domol in felul dvs. dea va misca? 42_| ‘Vise intampla vreodata sa intarziati la o intalnire sau la serviciu? 43_| Aveti deseori cosmaruri? 44 | Va vlace atat de mult sa vorbiti cu oamenii, incat nu seapati niciodata oeazia sa vorpiti cu un necunoscuts 4 _| Aveti junghiuri sau dureri? 46 | Aii fi foarte nefericit daca cea mai mare parte a timpulti a-ali putea vedea oameni (yaaa? | 47 [Va considerati o persoana nervoasa? 148 | Dintre toti oamenii ve care if cunoasteti sunt cativa care va sunt in mod clar | antipatici? 49_| Credeti ca aveti suficienta ineredere in dumneavoastra? 30. | Puteti fi cu usurinta jignit atunci cand oamenii va gasesc defecte personale sau _greseli in munca? 51_| Gasifi ca va este greu sa va distrati din toata inima la o petrecere vesela? '52_| Aveti deseori sentimente de inferioritate? '53_| Puteti fara greutate sa inviorati o petrecere oarecum plicticonsa? ‘54 _| Vise intampla cateodata sa vorviti despre lucruri despre care nu sti ‘55_| Sunteti ingrijorat de sanatatea dumneavoastra? 56_| Va place sa faceti ghume, farse altora? 57_| Suferiti de insomnii? Rezaltate: Ee Ne