Ĥमाण पğ बनवाने का कारण………………………………….. आधार न.

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èवĤमाͨणत घोषणा पğ
आय/जाǓत/Ǔनवास Ĥमाण – पğ हे तु
मɅ ........................................................... पğ
ु /पğ
ु ी पǓत Įी ....................................... माता Įीमती
................................. जÛम Ǔतͬथ .../..../..........åयवसाय ...................... जÛम èथान .............जाǓत
..................उपजाǓत ............... Ǔनवास ......................................... थाना ................... तहसील .....................
िजला ............... घोषणा करता/करती हूँ ͩक आवेदन पğ मै Ǒदए गये ͪववरण तØय एवं मेरȣ जानकारȣ ͪवæवास मɅ शÚ
ु द
एवं स×य है , मै ͧमØया/ͪववरण तØयɉ को दे ने के पǐरणामɉ से भलȣभांǓत अवगत हूँ ! यǑद आवेदन पğ मɅ Ǒदए गये कोई
ͪववरण/तØय ͧमØय पाए जाते है , तो मेरे ͪवǽƨ भा.द.ͪव. 1960 ͩक धारा – 199 व 200 एवं Ĥभावी ͩकसी अÛय ͪवͬध
के अंतग[त अͧभयोजन एवं दÖड के ͧलए èवयं उ×तर दायी होऊंगा/होउं गी I
èथान ................. आवेदक के हèता¢र
Ǒदनांक / / मोबाईल न. ,,,,...................... बाͪष[क आय

Ĥमाण पğ बनवाने का कारण………………………………….. आधार न. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

èवĤमाͨणत घोषणा - पğ
आय/जाǓत/Ǔनवास Ĥमाण – पğ हे तु
मɅ ........................................................... पğ
ु /पğ
ु ी पǓत Įी ....................................... माता Įीमती
................................. जÛम Ǔतͬथ .../..../..........åयवसाय ...................... जÛम èथान .............जाǓत
..................उपजाǓत ............... Ǔनवास ........................................................ थाना ................... तहसील
..................... िजला ............... घोषणा करता/करती हूँ ͩक आवेदन पğ मै Ǒदए गये ͪववरण तØय एवं मेरȣ जानकारȣ

ु द एवं स×य है , मै ͧमØया/ͪववरण तØयɉ को दे ने के पǐरणामɉ से भलȣभांǓत अवगत हूँ ! यǑद आवेदन पğ
ͪवæवास मɅ शÚ
मɅ Ǒदए गये कोई ͪववरण/तØय ͧमØय पाए जाते है , तो मेरे ͪवǽƨ भा.द.ͪव. 1960 ͩक धारा – 199 व 200 एवं Ĥभावी
ͩकसी अÛय ͪवͬध के अंतग[त अͧभयोजन एवं दÖड के ͧलए èवयं उ×तर दायी होऊंगा/होउं गी
èथान ................. आवेदक के हèता¢र
Ǒदनांक / / मोबाईल न. ,,,,...................... बाͪष[क आय