a va ee oe Capitulo 3 FUNCIONES OROFACIALES Nidia Zambrana Toledo Gonzalez MADURACION DE LAS FUNCIONES OROFACIALES En la cara se encuentran drganos que intervienen en diferentes funciones. Estas funciones a su vez cambian y maduran con el desarrollo del individuo. En el momento del nacimiento deben estar desarrolladas varias funciones vita- les, como respiracién, succidn y preserva- cién de las vias respiratorias. Por esta raz6n, la region bucofonatoria madura antes que otras. Dividiremos las funciones orofaciales Para mejor comprensiGn madi succién y deglucién, que segtin algunos estudios se mantiene durante muchos aiios. En el neonato, el contacto de los la- bios con el pezén, o con la tetina del bibe- r6n, provoca los movimientos reflejos de succién. El lactante comprime el pezon para succionar, al tiempo que la lengua y la mandibula se elevan, se forma un surco en el dorso lingual y el alimento es dirigi- do hasta la faringe. Deglucién. La deglucién infantil es distinta a la deglucién madura, que se desarrollard més adelante. Para deglutir, el lactante debe crear un cierre anterior que ayude a conducir el alimento hacia20 Logopedia y ortopedia maxilar en Ia rehabilitacién orofacial Preseryacidn de las vias respiratorias. Para conservar permeables las vias respi- ratorias, la musculatura bucofacial y ma- xilar se encarga de integrar y adaptar las posiciones del maxilar inferior y de la Jengua. También participa la musculatu- ra axial que rodea las vértebras. Esta musculatura, que m especiali- ri en la expresién, esta dirigida a la preservacidn de las vias respiratorias su- periores, También cabe citar el refiejo faringeo, que es una intensificacién de los reflejos protectores de las vias respiratorias y del tubo digestivo. El reflejo faringeo ya exis- te al nacer y evoluciona con el crecimien- to, condicionado por factores visuales, gustativos, psiquicos, etc. tarde st Funciones posnatales Enel lactante, el crecimiento del maxi- lar inferior hacia abajo y adelante es ma- yor que el de la parte media de la cara. Con Ia aparicién de los incisivos y la maduracién de la musculatura se alcanza la estabilidad de la articulacién temporo- mandibular. La lengua se separa de las encias; los labios se alargan y se tornan mis movi- Jes; lengua y labios realizan movimientos bucofacial y de la masticacién maduran conjuntamente y en sincronismo con el desarrollo de los maxilares y la denticion. Los primeros movimientos de la mastica- cién son irregulares, pero al terminar la denticin primaria el ciclo de la mastica- cidn ya esta estabilizado, De acuerdo con Figun y Garino (en Petrelli, 1992), la den- ticién primaria cumple funciones fisiol6- gicas y bioldgicas. Son funciones fisioldgicas: — Accién masticatoria. — Establecimiento de la linea y el pla- no odlusivos. — Mante: vertical. — Inicio de la fonacién. — Preservacién del espacio necesario para la correcta erupcién de los dientes permanentes. niento de la dimensién Son funciones biolgicas: — Accién estimulante sobre el creci- miento 6seo alveolar de los maxilares. — Intervencién en el proceso de erup- cidn de los futuros dientes permanentes, por la relacién de proximidad con los mismos.toras polifasicas y secuenciales sincroni- zadas con la respiracién y movimientos Precisos con mayor autonomia de los muisculos y érganos faciales. El habla comprende lenguaje, voz, articulacin y ritmo, que deben actuar con sincronismo. Deglucién madura, Cuando surgen los primeros molares se inician los verda- deros movimientos masticatorios y co- mienza el aprendizaje de la deglucién madura. Existe controversia entre distin- tos autores sobre la edad en que se alcan- za la deglucién madura. Algunos, como Moyers (1958, 1976), afirman que la ma- yoria de los nifios lo logran entre los 12 y 15 meses de edad. Otros afirman que el proceso se puede considerar completo al- rededor de los 4 0 5 aiios de edad. Las principales caracteristicas de la de- glucién madura son: — Los maxilares se encuentran uni- dos y estabilizados. — La lengua se -apoya Funciones orofaciales 21 La respiracién nasal es imprescindible para un buen desarrollo de las funciones orofaciales y, por consiguiente, un creci- miento esquelético armonioso. Entre las alteraciones mds frecuentes de las vias aéreas superiores podemos destacar: — Desviacién del tabique nasal. — Hipertrofia de las vegetaciones adenoides, — Malformaciones de los huesos na- sales, — Hipertrofia de cornetes nasales. — Bronquitis y alergias respiratorias. La presencia de respiracién bucal sue- le estar asociada a un patrén facial espe- cifico:, cara larga y angosta con paladar estrecho y alto. Este tipo de configuracién. facial conlleva un espacio nasal reducido.22 Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacién orofacial Fig. 3-1. A) Perfil facial de un paciente respirador nasal. Situacién de equil | cular. B) Perfil facial de un paciente respirador bucal. Situacién de desequilibrio entre las estructuras faciales. cesos de reabsorcién ésea y actia como una columna que empuja el paladar ha- ” cia abajo. 3, Lengua contra el paladar, En esta posi- cién, durante el reposo y la deglucién la lengua empuja el paladar hacia arriba realizando una fuerza en sentido contra- rio a la corriente de aire nasal. Estas dos fuerzas opuestas ayudan a equilibrar la altura del paladar. La lengua posicionada en el paladar estimula el crecimiento transversal del mismo. Paciente respirador bucal (fig. 3-1 B): rio esquelético-mus- cular no modela el crecimiento de los ma- xilares y de las arcadas dentarias. 2. Ausencia de la corriente de aire nasal. Como el aire no pasa por las cavidades nasales, no ejerce la presién hacia abajo contra el paladar ni estimula el proceso de reabsorci6n. Las fosas nasales resulta- ran acortadas. 3, Lengua baja, Para permitir el paso del aire por la boca, la lengua adopta una postura baja y, en general, adelantada. Enesta posicién, la lengua deja de mo- delar el paladar. El aire que penetra por la boca empuja el paladar hacia arriba Como no existe la fuerza atraria de labaja, se encuentra adelantada, ejerce pre- sion contra los dientes anteriores. Como los labios estén entreabiertos no actian como contencién. Otra caracteristica en los pacientes res- Piradores bucales es la flexidn posterior de la cabeza, como tratando de aumentar el espacio aéreo, Rocabado (1978) ha demostrado que esta flexién cambia la relacién entre el crdneo y la columna cervical, y, por consi- guiente, la posicidn del hioides. Este hue- so adopta una posicién que propicia la Proyecci6n de la lengua, pues gran parte de los muisculos linguales tienen su ori- genen él (y. cap. 1), Esto explicaria la relacién entre la po- sicién de la cabeza y la postura lingual. EI problema de la hipertrofia de ade- noides y amigdalas plantea diferentes ex- plicaciones. Las vegetaciones adenoides constituyen una pequefia eminencia o rugosidad en los neonatos. Crecen de forma variable seguin el individuo y alcanzan su volu- men maximo entre los 4 y 14 anos de edad; a partir de esa fecha involucionan. En algunos casos pueden aleanzar un volumen que provoca dificultades respi- ratorias y voz hiponasal. Junto a esta de- aparecen los tras- tornos miofuncionales derivados de la Funciones orofaciales 23 cesitan ser extirpadas para mejorar las funciones orofaciales. En cuanto a la desviacién del tabique na- sal 0 las malformaciones de los huesos de la nariz, la cirugia para correccién del pro- blema suele realizarse alrededor de los 16 afios de edad. Deglucién Las alteraciones de la deglucién obe- decen a diversas causas, que pueden ser de origen organico, funcional, psicolégi- co y/o neurolégico. En este libro no trataremos de los tras- tornos neurolégicos ni psicoldgicos, sino que describiremos los trastornos que ocu- rren en la fase oral de la deglucién, del dos a alteraciones orofaciales y/o funcio- nales. Para la comprensidn de estos trastor- nos es necesario el conocimiento de las fases de la deglucién normal: Fase oral. Se extiende desde la intro- duccién del alimento en la boca, o la for- macion de saliva, hasta su paso hacia la faringe. Esta fase es refleja, consciente 0 inconsciente (puede ser provocada y con- trolada), Se divide con fines didacticos en cuatro partes; Solera a bt i 1. Preparatoria. Empieza después de la scion de de 5 O24 Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacién orofacial movimientos de ondulacin lingual de delante atras, sin desplazamiento de la punta lingual, que se encuentra apoyada en el paladar. Los maxilares se hallan en Oclusién céntrica. 3. Contacto de la lengua con el paladar blando. El paladar blando, que se encon- traba bajo, al entrar en contacto con la lengua sube y se desplaza hacia atras. El hueso hioides se mueve hacia delante y arriba. 4. Posicién anterior y superior del hueso hioides. El hueso hioides alcanza el borde de la mandibula, favoreciendo el paso del alimento hacia la faringe. Fase faringea. Es involuntaria, cons- ciente o inconsciente. En esta fase se aso- cian las contracciones de los musculos suprahioideos, faringeos, laringeos y lin- guales. Se produce el alargamiento de la faringe, la respiracién se bloquea y se cie- rra el orificio laringeo. También se obser- van otros movimientos, algunos simulté- neon: clerre de Ja nasofarings detido ala quieren tratamiento para su correcci6n presentan alteraciones en la mordida y/o en la articulacién del habla. Otras alteraciones de la deglucién oca- sionadas por pardlisis cerebral, trauma- tismos faciales, secuelas de carcinomas en los érganos fonoarticulatorios y otras diversas enfermedades son trastornos que difieren segtin las causas y el grado de afectacién. Denominamos deglucién atipica sola- mente a los casos en que la interferencia en el proceso de deglucién de la fase oral ocurre debido a un mal posicionamiento lingual, con sus consecuencias sobre los demas Srganos fonoarticulatorios. En el capitulo 7 describiremos con de- talles las caracteristicas de la deglucién atipica. Masticacion Desde que se introduce en la boca hasta que es llevado hacia la faringe, el alimento pasa por los siguientes proce- “SOs:val, que ayuda en la masticacién y en la formacién del bolo alimenticio. Cuando masticamos alternamos los la- dos, realizando rotaciones mandibulares. Esta alternancia es importante para el desgaste simétrico de los dientes, para es- timular por igual las dos articulaciones temporomandibulares y, por consiguien- te, para el crecimiento facial armonioso. Debido a ausencia de piezas dentarias, mordida cruzada 0 prétesis mal adapta- da, el sujeto a veces realiza la masticacion unilateral, 0 incluso la trituracion del ali- mento con los dientes anteriores. Los pacientes con prognatismo (mor- dida de clase Ill) tienden a una mastica- cién mds anterior, Estos sujetos suelen sustituir los movimientos laterales por movimientos mas verticales de la mandi- bula y entonces el dorso de la lengua «machaca» el alimento contra el paladar. En estos tipos masticatorios la contrac- cidn de los mtisculos maseteros es débil o inexistente. ‘También se presentan alteraciones de los movimientos mandibulares en los desdentados 0 en personas con desvii ciones acentuadas de la mordida. De m: nera general, en la mordida de clase II es- quelética se observa la anteriorizacién de Funciones orofaciales 25 los labios y buccinadores, que imposil ta la pequefia succién y lateralizacion del alimento. Sin embargo, algunos trastornos mas- ticatorios tienen origen en una deficien- cia de la estimulaci6n intraoral en la edad apropiada. En las fases anteriores a la mastica- cién, donde el bebé tiene muy desarrolla- da la sensibilidad y la propiocepcién bu- cales, el contacto con diferentes texturas, formas y sabores és condicién imprescin- dible para el desarrollo de una buena funcién masticatoria. Fonacion Allteraciones de la articulacién del ha- bla. Las que resultan de trastornos miofun- cionales estén relacionados con alteracio- nes en el punto y el modo articulatorios, debido a las condiciones esqueléticas, mus- culares y/o funcionales. 1 Entre las alteraciones articulatorias més frecuentes encontram 2 Allteraciones en los fonemas labiales. Pueden ocurrir en pacientes con mordida shaven aye for a través del cc26 Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacién orofacial ficultad para la realizacién de la presién labial. En algunos trastornos orofaciales, como las fisuras labiales, a veces se producen al- teraciones en la articulacidn de estos fone- mas por secuelas de las intervenciones qui- rrgicas, que imposibilitan una buena movilidad labial. De ahi que en la correc cidn quirdrgica de las fisuras labiales debe procurarse restablecer la unin de la cinta del misculo orbicular de los labios para preservar su perfecta movilidad. Alteraciones en los fonemas linguodenta- les 0 linguoalveolares. En las deformidades anteriores de la arcada dentaria superior, la articulacién de los fonemas /t/, /d/, /n/, por ejemplo, se realiza con protru- sin lingual interdental. En algunos casos, esta articulacién se realiza con la regién del dorso en lugar de con la parte anterior de la lengua. En los casos de fisura palatina, asocia- dao noa fisura labial, suelen producirse trastornos en esta articulacién tanto en el punto como en el modo. Los fonemas son sustituidos por golpes de glotis 0 por fri- cativas faringeas, en un intento de com- pensar el escape de aire nasal y por el esfuerzo que se realiza en esta region du- ‘ante la articulacion. En los prognatas, la articulacidn de es- tos fonemas se realiza con el dorso de la lengua, que articula contra los incisivos ores o contra el paladar duro (zona rebordes laterales de las arcadas denta- rias. Es frecuente su asociacion con la de- glucién atfpica en pacientes que ejercen presi6n lateral con la lengua contra las ar- cadas dentarias. También esta asociado a malos habitos orales, como chuparse la lengua, el dedo indice, etc. Al igual que el sigmatismo anterior, su rehabilitacién depender del correcto po- sicionamiento lingual en situacién de re- poso y durante la deglucién. Sin embargo, en los pacientes en que la mandibula es pequefia, durante la articu- lacién del fonema /s/, por ejemplo, existe la necesidad de adelantarla para la crea- cin de mayor espacio intrabucal. Las alteraciones en los fonemas /1/ y /i/ se producen, en general, por dificul- tades en la movilidad del 4pice lingual. El frenillo lingual corto, poco elastico o de insercin larga, origina dificultades en laarticulacién de estos fonemas, asi como la falta de habilidad en la punta lingual. Alteraciones de la voz. Los trastornos de la voz, asociados a los trastornos oro- faciales, suelen ser las que comprometen Ta resonancia vocal. Estas alteraciones se originan a partir de trastornos en las estructuras orofacia- les, de cardcter neurolégico o neuromus- cular (parélisis cerebral, accidente vascu- lar, etc.), consecutivos a traumatismos craneales, malformaciones, como las fisu- alatinas, u otros sindromes. z de la resonancia vocalnoides, faringoplastias con el colgajo de- masiado ancho, etc. Este tipo vocal se de- nomina rinolalia cerrada anterior cuando la obstruccién al paso del aire se localiza en la parte nasal anterior, y tinolalia ce- rrada posterior cuando la obstruccién asienta mas atras. Hipernasalidad. El exceso de resonancia nasal suele ser debido a incompetencia o insuficiencia velofaringea. Competencia se refiere a la movilidad del esfinter: éste se considera competente si tiene movilidad suficiente para guir el cierre, e incompetente si no lo | gra. Suficiencia se refiere al tamano del velo del paladar: suficiente cuando es lar. go para lograr el cierre, e insuficiente cuando es corto y no llega a realizarlo. ‘A pesar de la diferencia entre ambos términos, la gran mayoria de los autores denominan «insuficiencia velofaringea» a todas las alteraciones del esfinter (sean