©MA PFRE otic de Pago Directs yo Programacion te berctot 06 21 TU wn 6 6 WO YOR OA Sw te 2 Ret ropes = teven mone amperes on Ages utente Baguette ¢ wr matures Okun Commartin » on swore ict Le SRE EN Carte te enn bane © Can hae S STE SS ee sere oe secre it ver penn war pret eee ee myers oon red + Cow kee yerunge ey toma # LAUT po mee Sacro 0 MAKE Pete Bt excrete et srt (St or po “comes aha woes tun Conecnnn Caravan Pra pre enone facta fet par wnat on wt encin mes Se pete pn te mee Peer ee Semtmwre SL Pogrermotn te args [] Toervers mld’ (_] Meacarraron yo aun oe executor” [] Ono Seven vernane Usime —_[_) Oe Miron tee Ld dled dalabebdedabeh coc) ~Cocl Season iv [or 4 [etn on pee : wer Vago berle Carles Same a) ° Somme Lopes alec * came Sata a Ae al lec EI fee Mert Dalia Oe A ee See a canal =ieieah tea nil i 7 Nowe eS BWIAIGICICT vs (Sane Dagobevle Cores Cov [fee carmel veins fain aan [nome cama mason neerectn Hewnio ialal hes + Sm sccoeme setae one y conse OOsTe |e ary ape aso ihr ead APY [ L Ayeai _Jahixe ; De elovde Cokes & yaxads Las aoe ree Sa eae yen edteeeProgramacién do servicios Programacin da eiruaia,eegunda valorolén médlea o tralamiento médica [Nomoreaeimesien Sergic, Gicwawnt Galiewer Guilem ceasaProwont —Q 12-444 [Ewecaiees Qu iQ7zt Buborpediaidad [oso on guna var cabo Sayla avo Cvavaly ie Procedimiono quinric tatamianta médlee ealzat Fuudrolialuw Logarescopica _\ven Nissan ‘velar, toni, pre “na elinecin rosea con med ‘ita eepecialkiad (961 ovsndo lata siniesto ablerto, ol ertudio ort directamarta rlacionad oi padecimiarto, vem Prescrto por a medio tratant ye prestador eet on convenio con MAPFRE de eco w a plan contratado Escenas anetarcflemlin, nombre ¥ S8tos do proveedor. En caso de quimloteraplas anexar colizecl6n cata con madicamontoe eepocticando doals) Nome del estusto Prostaor (abe extorenconvenio con MAPFRE) Fecha programas Check up (Solo i cuenta con la cobertura) Fecha programada: Ya cunnte con un presser celsoriew? (]No CIS yaa? (Cosio estinado-con IVA § Programacién de medicamentos de ata eapecalldad (para ello debe cantar con sinlestro ablero y el medicamento esté directamente relacionado al plideciminto autorzade. Ee necesalo anexarreceta médica orginal en donde we ndique nombre Gel edicameta,presentacion, dou ycuracén I tratamiento) Bor este medio eutoizo los madcos que ire aenden o me hayan aleciday eo general nv naiucones madiea las que he reaunda para lander ‘iagnosteanme o tratarme del padecimiento 0 geidentesulndo, para que properionen la nfrmaciin medica que oea sos tada por MAPPRE Werico S ere su anatsis y cictaman de recamacion Por io que rtvo de cualuler fesporsabilad y de! secfeto mbeic 98s personas responsable de proporoonsr {3 infermacién, asinvemo, autorzo alas compatias de seguos a las que prevamente he solctado polzas para que proporconen i infamaciin de 3u conceminto ‘Gueco sdverio (a) de que la obigacén de MAPFRE México SA so extnguir si se demuestra que axiseron ombiones 0 nexactas dt hechos, por parte del asegurado, contrstane y su represertante, con a finahdaé de hacera ncuron ere v obtener un beni. ‘Asimsmo, ened que lena el presente format, ro abigaraa MAPFRE Meéxeo Sen detamnar eta reclamadir come procedente Manitesto que concaco y acopt lo eslablecdo en 6 Aaa de Ptlvaedad de MAPFRE Ménco, GA . EN oneugh Solis Tabla de requistos ‘Servicio a programar Documenta Sol Pago Orecio" Informe medica" Resilada de estudos _-Recata medica [Crugla ambulatora u hosptalzacin . : . Tratamiento médico . . . Macicamentosoesludios d aks especsidad : : . Segunda Valoracion Mecca programada : . « . ‘Check up (3 cuenta con la eabertura) . Para reclemaciones ono extanjero puedo liar os forms bingoes Aspeites on nuesto ello Mp dawn apie com meMAPFRE INFORME MEDICO MAPERE Méncos A (Acke Bone ee Coe ea ae ee © Programacién de Cirugia Oitratamiento Médico LD) Reembolso INSTRUCCIONES: 1.- Este formato debe ser llenado y frmado por el médico tralante con letra de molde, 2.- Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar. Ya que son necesarios para la continuidad del tramite 3.- Este documento no sera valido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. FICHA DE IDENTIFICACION No. Poliza’ Edad: ] Sexo: Or Om Apellido paterno, mateo y nombre del pacienta: (omns —_Greonpos __ Prortcero INFORMACION MEDICA Relerido por otro médico o unidad Causa de atencion: Clembarazo G@Prtermedad —_Caccidente | Csi @No cur HISTORIA CLINICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCION) ‘Antecedentes personales patologicos ‘Antecedentes personales no patolégicos. meta ciwesny—ptenias, TORicomanins ——NEbADAE Menus y — TabAq vis Meenas ANCA Enteteome) — Cfterwiu s ‘Antecedentes gineco-obstetricos. ‘Antecedentes perinatales (si es necesario) nA N / a PADECIMIENTO ACTUAL Principales signos y sintomas 5 Fea gene grcn Tolacice ipo persoye gee Cok wet | 2 J |e Te Avtitoy , As cure Epi Casey Om novm Fecha deco Deseribir diagnéstico, indicando si es unilateral, bilateral y zona afectada, 3jo ois [Ut Heenta — Hiarac ripo C pestrtname >) Herve Sanbivicae No complicany DIAGNOSTICO FINAL 2 Cédigo CIE-10 af etha Ge daansetce Especificar evolucion del diagnéstico eee See Tipo de padecimiento: Cl Congénito — G@PAdquiido Aguado O crénico Se le ha relacionado con algtn otro padecmiento, enfermedad o accidente?: C) si @)No_ Cua? En caso de accidente, detalle como y dénde ocurrié SNSTResultado do explorncién y do los ostudios renlizndos (oniexnr intespretaciones quia. confirmen el diagndstico) CUNO Cod CSR ENOBSCEIC® —, GUE OF AWEAMA — Ee pana |. Mini Ae —tos_Corasia's Pom) acinos “cor _ tHEwwl Poco MeN Sey Tn 1 qo : —_ TRATAMIENTO REALIZADO Doscripcidn del tratamiento (médico y/o quinirgico) Congo CPT, Joxeupicaruv Uanosce PA TYpo AN SREAD Herrsepyyera eMac “Huo complicaciones? Descripcién dle compicaciones Osi DNo w/a TRATAMIENTO A PROGRAMAR Descnpaién del tratamiento a realizar (médico y/o quirurgico) FENmunar-—— Upahescopits 7/0 Mid asd er Heaopuoren ene ore Tipo de estancia: Durgencia’ @ospiialaia — Cicorta ostancia/ambulatoria Nombre del hospital aula Wavia _CVogali Oa Meg Ata 0, Mes Ato Ciudad: _GuTade SS Fechadeingreso: LOLGIO 141211) —Fechade egreso: [Oi JO) 1121 | | Su arugla requiere de algtn tpo de material extra (ostcosintesis, Ijertos,vahulas, imparts, tos, pes ee) 10 w@ Indique la descripcién y nombre del proveedor (obligado anexar cotizacién): ‘OTROS TRATAMIENTOS Describa el tratamiento: INI Nouud Si su tatamiento fue 0 es terapia inmunolégica, bioiégica, etc., justiique tratamiento: ___j4O Namero de sesiones. —_ Dies: = ‘Sesiones de quimioterapia (es necesario anexar la cotizacién, receta con medicamentos y dosis): Quimioterapia No. de sesiones:; _____WO __ Periodicidad: = Fechas de aplicacién: _—— [Sesiones de rehabilitaci6n fisica: Dias: 2 No. de sesiones:ERequiero servicio de entormeria?:; Jo Dias requeridos: Horas por dia Matutino C] VespertineC] Nocturne) 24 Horas CI Especifique el motivo de Ia solicitud: ALES DEL 20 (OBLIGATORIO8) Apelido patemo, matemo y nombre del médico Guviwere2 Guucs Sepsn Gioia! Especialdad CikueA RFC. AAS BYOL IKE Toisrono SSS64L 49 64 gman] com Cita Protsinal__Z\LLA\_ anasto gun yt“ eatty S3IMML boty ‘Cédula de especialidad o Certificacion Aloost DATOS DEL MEDICO Nombre del médico Monio | especies | getesonal | especoided Médico oespecialista [Qt Giwanmi Grr Gren |S CW UU gy sort Médico cirujano Be Tiss Vases |S 1£vep- (pse6a | WU Setee Médico anestesista Lops Uso |S uve sresbond ‘er ayudante Dh Musyeer |S Meo Gene 2do, ayudante $ Interconsultas $ Especialstas oases 08 cukevia. ePertenecen a la Red MAPFRE? si No) NOTA: La informacion asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluacién médica que he brindado al paciente y conforme al conocimiento y los estudios médicos que le he realizado bajo mi responsabilidad y asimismo por las referencias del propio paciente o de sus familiares. Manifiesto que conozco y acepto lo establecido en la Carta de Obligaciones en Materia de Datos Personales, asi como Aviso de Privacidad, [ter fe ' Gu Amiga Tinie 2 Lugar y fecha Firma i médico tratante MAPFRE México, S.A., hace de su conocimiento que los datos personales recabados, se tratarén para todos los fines vinculados con la relacién juridica celebrada, Consulte el aviso Integro en www.mapfre.com.mx DENUNCIA ANONIMA: Si conoces algin hecho o acto no ético (Iraudes, abusos, corrupclon, prerrogalivas, etc.) en la prestacion de nuestros servicios, deniincialo de manera anénima y confidencial en www.mapfre.com.mx (Seccion Actuacion Etlea) o en la direccion de correo electronico actuacionetica@mapfre.com.mxae INSTITUTOFEDERALELECTUAML * REGISTRO FEDERAL OE ELECTORES CREDENCIAL PARA VOTAN Soaies oo 8) Sono too H | Dacoaerro . Cores wareos« oc sta chuvoet asrune «em \ EUARERAL AL Fao OmDlitanise soared Np a hn ceten cacenquort ier