‫اإلتحاد الوطني لمركبي أجهزة غاز البترول المميع كوقود للمركبات‬

UNION NATIONAL DES INSTALLATEURS GPL/C

U.N.I.A.G.P.L.c

BON‫و!ص!ل‬
CONVENTION D'ASSURANCE Conclue entre Saa et UNIAGPL
‫ اسم ولقب صاحب السيارة‬:
Le nom et le prénom du propriétaire de la voiture :
‫ رقم تسجيل السيارة‬:
Numéro d'immatriculation du véhicule :
‫ اسم المؤسسة المحولة للسيارات‬:
Le nom d'installateur :

Numéro d'agrément : ‫ رقم اإلعتماد‬:

Le : ‫اليوم‬ ‫إمضاء مركز التحويل السير غاز‬

Signature du centre de conversion