Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

TP Hồ Chí Minh

Bài đọc thêm Y1

(2015)

CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

(SĂN SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU)
PRIMARY HEALTH CARE

BS. Đỗ Hồng Ngọc

Cố vấn Bộ môn Y đức- Khoa học hành vi
Nguyên Trưởng Bộ môn KHHV & GDSK,
Nguyên Giám đốc T4G. TPHCM

Mục tiêu: Bài đọc thêm này nhằm giúp SV Y1 hiểu rõ bài giảng tại lớp và làm bài thi
được tốt hơn vào cuối Học phần Sức khỏe Cộng đồng (2015-2016):

1)    Lịch sử và Thuật ngữ Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ);
2)    8 yếu tố nội dung CSSKBĐ của Alma Ata;
3)    4 nguyên tắc tiếp cận CSSKBĐ.

I . LỊCH SỬ: Hội nghị Alma-Ata 1978 về CSSKBĐ:

Trước Hội nghị về Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tại Alma-Ata, 1978,
Tổ chức Sức khoẻ Thế giới (WHO) nhận định:
– 80% dân chúng không được chăm sóc sức khỏe một cách thỏa đáng và tình trạng sức
khỏe nói chung là không thể chấp nhận được;
– Nhân sự, kinh phí và trang thiết bị phân phối không công bằng – tập trung chủ yếu ở đô
thị trong khi đa số dân chúng sống ở vùng nông thôn;
– Hệ thống y tế rập khuôn theo tây phương, là một hệ thống chủ yếu dựa vào điều trị, vào
bệnh viện với kỹ thuật học cầu kỳ, tốn kém, không quan tâm đến bối cảnh kinh tế văn hóa
và nếp sống của người dân địa phương;
– Đào tạo theo kiểu cũ, không phù hợp;
– Môi trường xã hội và thiên nhiên thay đổi. Nhiều bệnh tật mới xuất hiện, phức tạp,
phản ánh tình trạng kinh tế – xã hội – chính trị, nên không thể giải quyết vấn đề đơn
thuần bằng cách tiếp cận lâm sàng, cá thể như trước mà đòi hỏi phải có một phương pháp
tiếp cận mới;

Hội nghị quốc tế về Săn sóc Sức khỏe Ban đầu (SSSKBĐ) được tổ chức từ ngày 6-12
tháng 9-1978 tại Alma-Ata, Kazakhstan, do WHO và UNICEF bảo trợ, với 134 nước-
trong đó có Việt Nam- và 67 tổ chức quốc tế tham dự.. Hội nghị đưa ra Bản Tuyên ngôn
nổi tiếng về SSSKBĐ là Tuyên ngôn Alma-Ata, gồm 10 điểm, là chiến lược y tế  toàn
cầu  nhằm đạt mục tiêu “Sức khỏe cho mọi người” (SKCMN)..

1
  Từ Hội nghị Alma-Ata 1978 đến nay, đã có 4 hội nghị quốc tế khác xem xét lại
toàn bộ chiến lược CSSKBĐ để điều chỉnh cho phù hợp với tình hình mới.
 Tại Madrid, 2003, Hội nghị đã đưa ra những định hướng chiến lược  cho
CSSKBĐ nhằm đạt Mục tiêu SKCMN ở thế kỷ 21 và Mục đích Phát triển Thiên
niên kỷ (Millennium Development Goals) do Liên Hợp Quốc đề ra.
 Tại Argentina, 8/2007, Hội nghị quốc tế về Sức khỏe cho Phát triển của WHO
khẳng định lại, CSSKBĐ là chìa khóa để đạt mục đích Phát triển thiên niên kỷ với
nhiều cơ hội và thách thức mới.
 CSSKBĐ  hiện vẫn là nền tảng triết lý và chính sách y tế của Tổ chức sức khỏe
thế giới (WHO), nhằm xây dựng một hệ thống y tế phù hợp, đáp ứng tình hình
mới với sự  thay đổi nhanh chóng về mô hình bệnh tật, về dân số học và về kinh
tế- xã hội.
 Việt Nam là một trong những nước đầu tiên cam kết thực hiện Mục đích Phát
triển Thiên niên kỷ, với quan điểm xuyên suốt: Con người là vốn qúy của xã hội
và sức khỏe là vốn quý của con người; Lấy phòng bệnh làm gốc, điều trị là quan
trọng. Mạng lưới y tế 4 cấp với nhiều thành tựu; Nhưng cũng đang gặp nhiều khó
khăn trong tình hình mới.
 Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch (tiền thân là Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng
Cán bộ Y tế TP. HCM) với mục tiêu đào tạo những bác sĩ đa khoa hướng về cộng
đồng, có khả năng làm tốt công tác điều trị ở bệnh viện đồng thời thực hiện tốt
các chương trình sức khỏe tại công đồng.

II. NỘI DUNG

2.1 Thuật ngữ CSSKBĐ

Chăm sóc Sức khỏe Ban đầu được định nghĩa:

“ là sự săn sóc sức khỏe thiết yếu, dựa trên những phương pháp và kỹ thuật học thực
tiễn, có cơ sở khoa học và được chấp nhận về mặt xã hội, phổ biến đến tận mọi cá nhân
và gia đình trong cộng đồng, qua sự tham gia tích cực của họ với một phí tổn mà cộng
đồng và quốc gia có thể đài thọ được ở bất cứ giai đoạn phát triển nào, trên tinh thần tự
lực và tự quyết. Nó là một bộ phận hợp thành vừa của hệ thống y tế Nhà nước – mà trong
đó, nó giữ vai trò trọng tâm và là tiêu điểm chính – vừa của sự phát triển chung về kinh
tế xã hội của cộng đồng. Nó là nơi tiếp xúc đầu tiên của người dân với hệ thống y tế, đưa
sự chăm sóc sức khỏe đến càng gần càng tốt nơi người dân sống và lao động, trở thành
yếu tố đầu tiên của một quá trình săn sóc sức khỏe lâu dài “( Tuyên ngôn Alma-Ata,
1978).

Để hiểu rõ thuật ngữ trên, cần chú ý các điểm sau đây:
Chăm sóc sức khỏe ban đầu = Primary Health Care = Soins de Santé primaires, gồm
các khái niệm:

Care = Soins = Săn sóc, Chăm sóc

Săn sóc là đáp ứng nhu cầu.
Health = Santé = Sức khỏe

2
Sức khỏe khác Y tế, WHO (1946) định nghĩa: “Sức khỏe là một tình trạng hoàn toàn
sảng khoái về thể  chất, tâm thần  và xã hội, chứ không phải chỉ là không có bệnh hay
tật”.
Primary = Primaires = Ban đầu
Từ “Ban đầu” này dễ gây nhầm lẫn là “sớm, mới đầu, còn nhỏ, sơ bộ, cơ sở…”, thực ra
không phải vậy mà bao gồm những ý nghĩa như sau: Đó là sự săn sóc sức khỏe:
1. Thiết yếu;
2. Kỹ thuật học thực tiễn, khoa học, được xã hội chấp nhận;
3. Phổ biến đến tận cá nhân và gia đình;
4. Tự lực, tự quyết;
5. Tham gia tích cực;
6. Phí tổn vừa phải;
7. Gần gủi nơi người dân sống và lao động;
8. Nằm trong sự phát triển chung về kinh tế – xã hội của địa phương.

2.2 Các yếu tố nội dung của CSSKBĐ:

Có 8 yếu tố nội dung tối thiểu của CSSKBĐ do Alma-Ata đề ra:
1. Giáo dục sức khỏe
2. Dinh dưỡng
3. Môi trường – Nước sạch
4. Sức khỏe bà mẹ trẻ em – Kế hoạch hóa gia đình
5. Tiêm chủng mở rộng
6. Phòng chống bệnh dịch địa phương
7. Chữa bệnh và chấn thương thông thường.
8. Thuốc thiết yếu.

Ngoài 8 yếu tố tối thiểu trên, mỗi quốc gia đề thêm các yếu tố cần thiết khác,
như Việt Nam đề thêm 2 yếu tố sau đây (trở thành 10 yếu tố):

9.   Quản lý sức khỏe

10.   Xây dựng và củng cố mạng lưới y tế cơ sở.

2.3 Nguyên tắc tiếp cận CSSKBĐ:

Như vậy CSSKBĐ  không phải là sự săn sóc sức khỏe cơ bản, ở tuyến trước, chỉ dành
riêng cho các nước chậm phát triển, cho người nghèo, dân quê; trái lại nó là một chiến
lược y tế nền tảng, xuyên suốt hế thống y tế, có tính phổ quát,  nhân bản, công bằng và
bình đẳng, trong đó sức khỏe được coi là yếu tố của sự phát triển, mang tính chính trị với
sự cam kết của mỗi quốc gia (political commitment).

Để thực hiện thành công CSSKBĐ, phải dựa trên các nguyên tắc :

2.3.1 Cam kết chính trị (Political commitment):

Sức khỏe là yếu tố của sự phát triển,  tạo sự ổn định về chính trị- xã hội, không thể coi
chăm sóc sức khỏe là một việc làm tốn kém mà phải đầu tư tương xứng. Phải có  một hệ
thống y tế đạt đến sự công bằng và bình đẳng, mang tính nhân văn. Đây là sự cam kết
chính trị của mỗi quốc gia.

3
2.3.2 Tham gia cộng đồng (Community Involvement)

Sự tham gia tích cực của cá nhân và cộng đồng là một yếu tố quyết định thành công trong
CSSKBĐ: tự trách nhiệm, tự lực, tự quyết. Sự tham gia tích cực bao gồm từ giai đoạn lập
kế hoạch, đến triển khai và kiểm tra giám sát, tận dụng mọi tài nguyên sẵn có của cộng
đồng.

2.3.3  Phối hợp liên ngành (Multisectoral Cooperation)

Phát triển sức khỏe phải là sự phối hợp hoạt động trong khu vực y tế và những hoạt động
của các khu vực khác, đặc biệt là giáo dục, nông nghiệp, chăn nuôi, công nghiệp, nhà ở,
giao thông, công trình công cộng…

2.3.4    Kỹ thuật học thích hợp (Appropriate Technology)

Là sự phối hợp giữa phương pháp, kỹ thuật và trang thiết bị, cùng với người sử dụng
chúng – góp phần giải quyết các vấn đề sức khỏe một cách phù hợp và có hiệu quả;

2.4 Chiến lược CSSKBĐ trong tình hình mới:

Thế giới biến động nhanh chóng, tạo ra nhiều thách thức mới:

2.4.1  Vấn đề sức khỏe:

– Các bệnh dịch mới: HIV/AIDS, SARS, H5N1…

– Bệnh cũ bộc phát: Lao, Sốt rét, Ung thư, Tiểu đường, tâm thần…
– Bệnh mạn tính gánh nặng lâu dài
– Bệnh do hành vi lối sống

 Yếu tố nguy cơ: môi trường, rượu, thuốc lá

 Dinh dưỡng
 Thiếu vận động
 Thương tích: bạo hành, vũ khí, chiến tranh, tai nạn giao thông
 Trẻ tật nguyền (bệnh thai nhi)

– Hệ thống y tế lỗi thời, lạc hậu, đào tạo không phù hợp.

2.4.2. Dân số thay đổi:

– Xã hội già đi bệnh mạn tính, gánh nặng xã hội- y tế

– Trong khi đó, tuổi thọ rút ngắn (HIV/AIDS) ở một số quốc gia nghèo khó

2.4.3.Kinh tế- Xã hội biến chuyển:

Toàn cầu hóa, Kỹ nghệ hóa và Đô thị hóa Ngoài 8 yếu tố tối thiểu trên, mỗi quốc gia đề
thêm các yếu tố cần thiết khác, như Việt Nam đề thêm 2 yếu tố (trở thành 10 yếu tố):
Môi trường sống biến chuyển (xã hội và thiên nhiên)

4
Di dân làm thay đổi cấu trúc cộng đồng
Chọn giới tính, xáo trộn cân bằng sinh học
Gia tăng khoảng cách giàu nghèo, nhu cầu săn sóc sức khỏe phức tạp.
Hệ thống giá trị gia đình, cộng đồng bị sói mòn
Lối sống cạnh tranh, căng thẳng, ít vận động
Yếu tố nguy cơ: Rượu, thuốc lá, ma túy, mại dâm, sai dinh dưỡng…
Kỹ nghệ hóa, đô thị hóa rệu rã hệ thống y tế cơ sở, trang thiết bị, xáo trộn về nhân lực
Toàn cầu hóa di dân, hợp tác lao động, yếu tố nguy cơ gia tăng
Thị trường lao động mở: mất nguồn nhân lực, cạnh tranh giữa công và tư, giữa y tế
và các ngành khác, giữa nước giàu và nghèo.

2.4.4  Mô hình CSSKBĐ trong tình hình mới:

– Do vậy, chính sách và mô hình CSSKBĐ trong tình hình mới phải:
 Mềm dẽo, uyển chuyển.; Mô hình đa dạng, phù hợp, sáng tạo;
 Đáp ứng nhanh nhu cầu và đòi hỏi ngày càng cao, ngày càng phức tạp  của người
dân, trên tinh thần gần dân; tiếp cận dựa vào dân số mục tiêu ( population-based)
thay vì chỉ dựa vào cộng đồng; chú ý nâng cao chất lựơng cuộc sống (QOL);.
 Dựa trên chứng cứ (evidence-based indicators), không áp đặt;
 Đặt trọng tâm chăm sóc sức khỏe đúng nơi, đúng lúc, đúng chuẩn;
 Kết hợp CSSKBĐ và các chức năng Y tế công cộng ( giám sát YTCC, nâng cao
sức khỏe, phòng bệnh, công bằng trong chăm sóc sức khỏe…);
 Quan tâm bệnh mạn tính do dân số ngày càng già đi;
 Quan tâm kinh tế y tế, quản lý y tế và đào tạo nhân lực.

III. KẾT LUẬN

Tóm lại, trong tình hình mới, với những thay đổi nhanh chóng về mô hình bệnh tật, về
dân số học, về kinh tế xã hội, CSSKBĐ vẫn là một chìa khóa của chính sách y tế tòan
diện, nhân bản, gắn sức khỏe vào phát triển đất nước.

Từ góc độ đó, CSSKBĐ mang ý nghĩa chính trị, tạo sự bình đẳng và công bằng xã hội,
các quốc gia ý thức vấn đề này:

1. Đặt vấn đề sức khỏe lên vị trí hàng đầu của nghị sự, chương trình phát triển;
2. Y tế không chỉ khu trú trong điều trị bệnh tật mà phòng bệnh là chính. Sức khỏe
do nhiều yếu tố tác động, do vậy, một mình y tế không thể mang lại sức khỏe cho
mọi người.
3. Phát triển sức khỏe không phải là một gánh nặng của quốc gia mà trái lại, sức
khỏe là yếu tố tối cần thiết để phát triển kinh tế, ổn định chính trị, xã hội, đầu tư
đúng mức, tấn công vào nghèo đó, dốt nát và bệnh tật.

Tp HCM,  tháng 10 năm 2015.

BS Đỗ Hồng Ngọc
dohongngocbs@gmail.com
www.dohongngoc.com

5
Phân biệt:
Chăm sóc sức khỏe ban đầu (Primary Health Care) với Chăm sóc ban đầu (Primary
Care)

BS Đỗ Hồng Ngọc
(www.dohongngoc.com)

 Không ít người nhầm lẫn giữa Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) và Chăm sóc ban
đầu (CSBĐ). Đây là hai thuật ngữ mang hai khái niệm hoàn toàn khác nhau, cần được
phân biệt rõ để có hướng triển khai đúng nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe người dân.
Sự khác biệt nằm ở từ “Sức Khỏe”. Trong tiếng Anh cũng phân biệt rõ Primary Health
Care (PHC) và Primary Care (PC). CSSKBĐ có mục tiêu làm sao cho người dân khỏe
mạnh, ít phải bệnh tật, trong khi CSBĐ lại có mục tiêu là chữa bệnh sớm khi đã có bệnh.

Như ta biết “Sức khỏe là một tình trạng hoàn toàn sảng khoái (well-being) về thể chất,
tâm thần và xã hội chứ không phải chỉ là không có bệnh hay tật”( Tồ chức sức khỏe thế
giới -WHO, 1946), do vậy chuyện làm sao cho người dân có sức khỏe – CSSKBĐ-
không thể là chuyện của ngành y tế mà là chuyện của nhà làm chính trị- dân biểu, nghị
sĩ,  nhà lãnh đạo. Chính vì thế mà một trong các nguyên tắc chủ yếu để thực hiện
CSSKBĐ thành công ở mỗi quốc gia, mỗi địa phương là sự cam kết chính trị  (political
commitment). Một nhà chính trị biết vì dân, biết lo cho hạnh phúc của dân thì quan tâm
phòng bệnh, chứ không phải thấy dân bệnh nhiều thì mừng, gấp gấp mở nhiều bệnh viện
để kiếm tiền, coi y tế là một “mũi nhọn kinh tế”! Trái lại họ sẽ lo xây dựng hệ thống dự
phòng sao cho hiệu quả, lo nâng cao dân trí, an toàn thực phẩm, phòng tránh tai nạn,
nước sạch, vệ sinh môi trường… Những chuyện như vậy làm sao y tế một mình làm
được? Cho nên cần phải có sự phối hợp liên ngành, cần có giao thông công chánh, thông
tin truyền thông, giáo dục đào tạo, tài nguyên môi trường v.v… Ai có thể điều khiển nổi
« dàn nhạc »  này ? Hỏi tức là trả lời vậy.

Mặt khác, vì con người thì phải già, phải bệnh (sanh lão bệnh tử), nên khi có bệnh thì y tế
phải có trách nhiệm chăm sóc “ban đầu” cho dân, không xong thì phải lo chăm sóc…
“ban cuối”. Y tế phải chịu trách nhiệm tổ chức mạng lưới chăm sóc sao cho tốt, gần dân,
thầy hay thuốc giỏi, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh rất bức xúc của dân một cách ít tốn
kém, công bằng và bình đẳng. Nhà chính trị sẽ hỗ trợ, tạo điều kiện cho y tế làm. Nhớ
rằng “thầy hay thuốc giỏi” nằm ở chỗ nguồn nhân lực. Đào tạo thầy thuốc- người chịu
trách nhiệm trước sinh mạng người dân mà chỉ trông vào số lượng thì chỉ càng làm mất
lòng tin, càng gây thêm cái gọi là “quá tải” bệnh viện!

Về phía người dân cũng phải tự bảo vệ và nâng cao sức khỏe của bản thân, gia đình và
cộng đồng chứ không thể “khoán trắng” cho y tế,  lệ thuộc vào thầy vào thuốc, nên mới
cần phải có sự tham gia cộng đồng. Đây là các nguyên tắc căn bản của CSSKBĐ!

Ngày nay với những thay đổi nhanh chóng về mô hình bệnh tật, toàn cầu hóa, đô thị hóa,
già hóa dân số, bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe thì CSSKBĐ vẫn là nền tảng, chìa
khóa của một chính sách y tế nhân bản, gắn sức khỏe với phát triển của một đất nước.

6
Như vậy, CSBĐ thực chất là chăm sóc y tế (medical care) ngay khi người dân ốm đau,
bệnh hoạn, cấp cứu, chấn thương… sẽ là chuyện của hệ thống y tế công cũng như tư, tây
y cũng như đông y, hệ thống nhà thuốc, chữ thập đỏ… Hệ thống y tế này chăm sóc, điều
trị các bệnh cấp tính và mạn tính thường gặp ở tuyến đầu cũng như tham gia các chương
trình sức khỏe bà mẹ trẻ em, kế hoạch gia đình, tiêm chủng, chăm sóc người cao tuổi.
( Phân loại quốc tế về Chăm sóc ban đầu International Classification of Primary Care–
ICPC).

***

Biển Thước (401-310 trước Công nguyên) là một thầy thuốc người nước Triệu thời Đông
Chu liệt quốc nổi tiếng là “thần y”. Một hôm Ngụy vương hỏi Biển Thước: “ Ta nghe nói
ba anh em nhà thầy đều giỏi y thuật, thử nói ta xem trong ba người, y thuật của ai cao
minh nhất?”

Biển Thước đáp: “Anh cả của thần y thuật cao minh nhất, anh hai của thần thứ nhì, còn
thần kém nhất trong ba anh em”.

Ngụy vương ngạc nhiên: “Vậy sao thầy nổi tiếng trong thiên hạ còn hai anh thầy không ai
biết đến?”

Biển Thước đáp: “ Vì anh cả thần chữa bệnh cho người khi bệnh chưa xảy ra, người bệnh
trông như không có bệnh gì cả cho nên người ta không ai biết anh thần đã phòng bệnh
cho họ từ trước; còn anh hai của thần trị bệnh ngay khi người ta mới phát bệnh, nên
người ta cho rằng anh hai thần chỉ chữa được bệnh vặt mà không biết rằng nếu để bệnh
trầm trọng thì nguy hiểm tính mạng nên chỉ nổi tiếng ở vùng quê, còn thần thì chữa khi
bệnh tình người ta đã nguy ngập, tính mạng bị đe dọa… Điều thần làm là phá huyết mủ,
phẫu thuật, đắp thuốc, những việc dính đến máu me, nên thần mới vang danh thiên hạ,
nhưng dù bệnh có cứu được cũng thường để lại di chứng… Thần thua xa hai anh thần
nhưng thiên hạ ít người biết vậy! (theo Trang tử tâm đắc, Yu Dan, bản dịch Lê Tiến
Thành – Dương Ngọc Hân, NXB Trẻ 2011).

Vậy có thể nói người anh cả của thần y Biển Thước thực hiện CSSKBĐ, anh hai thực
hiện CSBĐ còn Biển Thước làm công tác điều trị ở tuyến… trung ương vậy!

(ĐHN)