‫( & ‪# $ # "" !٪ ' & + ٪* ()، # $ '$ & .

- ٪‬‬
‫‪" !5‬‬
‫!‪&' -) !.‬‬ ‫‪* '!&، 1' .4‬‬‫‪+ ،!. # !(،!- 4 !.50‬‬
‫‪!/‬‬ ‫‪ & 31،،، # !$ 3‬؛ ‪$‬‬ ‫‪ 1 !2 !-1 & .٪‬ﺩﻭﻻﺭ‬ ‫*( ‪، /- (! # ،‬‬
‫‪.+‬‬
‫!( ‪$ 4 ! ٪! ' ($ !& -‬‬

‫&! ‪ -‬ﻭ ‪ ) ) -‬ﻭ ‪71!، 1& ! >( 6‬ﺩﻭﻻﺭ ‪0 #‬‬

‫‪،‬‬
‫‪$ !! -. $!.$ ) ،،!01$$ & / ،،‬‬ ‫*‪10. !2/ -‬‬ ‫‪.0‬‬ ‫‪$!*٪‬‬

‫‪94‬‬ ‫‪#‬‬ ‫‪'!،$ ،!،'0‬‬ ‫‪ .‬ﻭ &‪/ -،-، #9 ..4 "9'02 ! " 8‬‬
‫‪( .#‬‬
‫ﺩﻭﻻﺭ )‪$((!!/ 6:!،‬‬ ‫‪*'.!،1‬‬
‫‪- /&، .'،!50‬‬ ‫‪(!0‬‬
‫(( ‪#‬‬ ‫‪، '. !& 4 $‬‬ ‫‪/‬‬
‫!‪"S!! i1n‬‬

‫‪c.e‬‬ ‫‪+ r! .‬‬

‫‪2e.ly-3‬‬

‫' !‪& # =! 5.4!. #! *( / )4'<! ،، A !!( - 0! $.‬‬

‫ﺇﻝ‬
‫!!‬
‫! ﻫﺎﻟﺔ!‬
‫‪.‬‬ ‫'"‪.3"-‬‬ ‫(‪! ) $‬‬
‫‪412٪‬ﺃ !! ‪5‬‬‫(‬
‫!‪/‬‬
‫‪# $! "D! 2 .-! 5.4! & #! ، '$ 40 (! ،!$ ( ،#! * -*( 3،! $ !2 ( ٪ $ ( ! $' & !. $ .-! G)٪٪‬‬
‫‪( * ،+.،‬‬ ‫(! ‪C0‬ﺝ ‪1 ) =) * ،$ 2 & # .!( C6C.!(( + D # 0‬‬
‫!‪! &1F9‬‬
‫'& ('‬

‫! ()‪E & ٪ 6# .- $ - # & $‬‬

‫‪$.! )& * +! 5.4! 4 )!( # 0!،! $$ 1 ٪ 4 ' (! ٪، 041،!#!' **( ،! $! 3 ( ٪$! "# 2 .- /( $ &. #! H .- /! G! '.! $=٪‬‬
‫!‪. -‬‬
‫!‪H $ 9‬‬ ‫‪# .& !' 44 ! .2 = 2‬‬
‫!‪C0C-CC! )H! 15 &.‬‬

‫‪)!،، $ '! $ .! '1 ٪ ،، & # A!')! ،، $.! '1 (! - .. /! 6،! ( ،!٪ 9!$! - 5 -. & 64 (!( ٪ 4$‬‬ ‫) & *!(( & ‪. $ !) $ ) ،1 ٪& - $‬ﺃﻧﺎ‪#‬‬
‫!!(‬ ‫ﺝ‪.‬‬
‫‪.! 5#! '.،! G $‬‬
‫(!‪3!٪‬‬ ‫‪،1 . ' (3 !.$ !3 ٪ $ & 3 !/ !- ٪. #0‬‬
‫!؟( ﺝ! ﺝ ‪ !#‬ﺳﻲ‬

‫‪& =' !4 # ،$ # = ،٪!- 4. !59 ! $ 1 ( ٪!٪ $ 2 & 1 !10 .،# (!0 0 = !، $ !5.4‬‬
‫! *(‪.‬‬ ‫‪!.21‬؟ ‪G-‬‬
‫*(‪/&00!!،،‬‬ ‫‪0، C = !C &! 'J $ ، C! -C‬‬
‫!‪، !!٪$ &! # 3 $. (! ،٪ 0K!. '.. +!H$'.!( - # ،! & * '. $. 4–5'-‬‬

‫!‬
‫( ‪$ .5 (.2' .) 4، " ()) '(& 5 + ٪، & (2 $ & .- ٪& '0 $ (5 .$') ( 6‬‬
‫(‬
‫( &‪ > (.‬؛‪$ 9 ()' 8 ("& '(5'.7 (+ # -."' + !،$ & ." 2 (:(،‬‬ ‫•‬
‫ﻕ( @ ‪ A.5 -.‬؟‪$ 9 (<& # 5 = 9،$ & ." 2 (: (٪‬‬ ‫•‬
‫(ﻃﻼﺏ ﺍﻟﺼﻴﻒ ‪ 30 -‬ﺃﺑﺮﻳﻞ‬
 ‫ﺍﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻄﻴﺮﺍﻥ‬

‫‪.1‬‬

‫‪9‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪( 21‬ﺍﻟﻤﻐﺎﺩﺭﺓ ‪ 30‬ﻳﻮﻧﻴﻮ ) ‪ 21‬ﻣﺎﻳﻮ ‪31‬‬
‫ﺧﺮﻳﻒ ‪ - 2021 2‬ﻳﺤﺪﺩ ﻻﺣﻘًﺎ* *‬

‫(ﺍﻟﻤﻐﺎﺩﺭﺓ ‪ 17‬ﺳﺒﺘﻤﺒﺮ ) ﺃﻏﺴﻄﺲ ‪ I 2021 - 15‬ﺧﺮﻳﻒ* *‬ ‫ﻳﻮﻧﻴﻮ‬ ‫)‬ ‫‪ 11‬ﻳﻨﺎﻳﺮ (ﺍﻟﻤﻐﺎﺩﺭﺓ ‪ 31‬ﻳﻮﻟﻴﻮ‬
‫‪ 1‬ﻣﺎﻳﻮ‬ ‫‪30‬‬ ‫ﺭﺑﻴﻊ ‪2021‬‬
‫ﺭﺑﻴﻊ ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ ‪ ( 2* *20‬ﺍﻟﻤﻐﺎﺩﺭﺓ ‪ 1‬ﻣﺎﻳﻮ ) ‪ 15 - 1‬ﻣﺎﺭﺱ‬
‫(ﺍﻟﻤﻐﺎﺩﺭﺓ ‪ 11‬ﺩﻳﺴﻤﺒﺮ ) ﺧﺮﻳﻒ ‪ 15 - 2021‬ﺃﻏﺴﻄﺲ* *‬
‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺇﺫﺍ ﻭﺻﻠﺖ ﻗﺒﻞ‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﻣﺠﺎﻧﺎ‪.‬‬

‫ﻝ‬ ‫ﺇﺫﺍ ﻭﺻﻠﺖ ﺑﻌﺪ‬

‫ﻣﺼﺎﺭﻳﻒ‪.‬‬

‫ﺍﻟﻴﻮﻡ ﺍﻟﺘﺎﻟﻲ ﻣﺠﺎﻧًﺎ‪ .‬ﺇﺫﺍ ﺗﺄﺧﺮﺕ ‪ ،‬ﻳﺮﺟﻰ ﺍﻟﺒﻘﺎء ﻓﻲ ﻣﻤﻔﻴﺲ ﻟﻴﻠﺔ ﺍﻟﻮﺻﻮﻝ ﻭﺍﻻﺗﺼﺎﻝ ﺑﻤﻜﺘﺒﻨﺎ ﻋﻠﻰ ‪ 662.915.3800‬ﻹﺧﺒﺎﺭﻧﺎ ﺑﻮﺻﻮﻟﻚ‪.‬‬
‫ﺍﻟﻮﺻﻮﻝ ﺍﻟﺮﺳﻤﻲ ‪ ،‬ﻭﻟﻜﻦ ﻛﺎﻥ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﻘﺮﺭ ﺃﺻﻼً ﻭﺻﻮﻝ ﺭﺣﻠﺘﻚ ﺑﻴﻦ ﺃﻭﻗﺎﺕ ﺍﻟﻮﺻﻮﻝ ﺍﻟﺮﺳﻤﻴﺔ ‪ ،‬ﻓﺴﻨﻘﻮﻡ ﺑﺘﺮﺗﻴﺐ ﺍﺻﻄﺤﺎﺑﻚ ﻓﻲ‬
‫ﺇﺫﺍ ﺗﺄﺧﺮﺕ ﻓﻲ ﺗﺎﺭﻳﺦ‬

‫ﻣﺼﻄﻠﺢ‪ iep@olemiss.edu . .‬ﻳﺮﺟﻰ ﺇﺭﺳﺎﻝ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻨﻤﻮﺫﺝ ﻭﺧﻂ ﺳﻴﺮ ﺍﻟﺮﺣﻠﺔ ﺑﺎﻟﺒﺮﻳﺪ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ ﺇﻟﻰ‬

‫ﺍﻟﻮﺻﻮﻝ‬

‫ﻧﺎﻗﻞ ﺟﻮﻱ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺮﺣﻠﺔ ﺍﻟﺠﻮﻳﺔ‬

‫ﺯﻣﻦ‬

‫ﻣﺤﻤﻮﻝ ‪ ،‬ﻳﺮﺟﻰ ﻛﺘﺎﺑﺔ ﺍﻟﺮﻗﻢ ﻫﻨﺎ‬

‫ﺇﺫﺍ ﻛﻨﺖ ﺳﺘﺴﺎﻓﺮ ﺑﻬﺎﺗﻒ‬

‫ﺗﻔﺎﺻﻴﻞ ﺃﻭ ﻣﻼﺣﻈﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ‬

 ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﻟﺠﺎﻣﻌﺔ ﻣﻴﺴﻴﺴﻴﺒﻲ‬

‫ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻣﺨﺼﺼﺔ ﻻﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ﺍﻟﺨﺪﻣﺎﺕ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ ﺑﺸﻜﻞ ﺻﺎﺭﻡ ﻭﻟﻦ ﻳﺘﻢ ﺍﻹﻓﺼﺎﺡ ﻋﻨﻬﺎ ﻷﻱ ﺷﺨﺺ ﺩﻭﻥ ﻋﻠﻤﻚ ﻭﺗﻔﻮﻳﻀﻚ‪.‬‬

‫ﻣﺘﻄﻠﺒﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﺼﻴﻦ‬
‫ﻳﺮﺟﻰ ﺇﻋﺎﺩﺓ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻨﻤﻮﺫﺝ ﺇﻟﻰ‪:‬‬
‫ﻭﺍﻟﺤﺼﺒﺔ ﺍﻷﻟﻤﺎﻧﻴﺔ ﻭﺍﻟﻨﻜﺎﻑ ‪ ،‬ﻗﺒﻞ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻓﻲ ﺍﻟﺪﻭﺭﺍﺕ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ‪ .‬ﻳﺮﺟﻰ ﺍﻟﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﻋﺎﻟﺠﻚ(ﺍﻟﺮﻭﺑﻮﻻ‬
‫ﺧﺪﻣﺔ ﺻﺤﺔ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬ ‫) ﻭﻳﺤﺘﻔﻞ ﺑﻌﻴﺪ ﻣﻴﻼﺩﻩ ﺑﻌﺪ ‪ 1‬ﻳﻨﺎﻳﺮ ‪ ، 1957‬ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺍﻟﻮﺛﺎئﻖ ﺍﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ ﻟﻠﺘﺤﺼﻴﻦ ﺿﺪ ﺍﻟﺤﺼﺒﺔ‬
‫‪VB Harrison ،‬ﻣﺒﻨﻰ‪st Floor 1‬‬ ‫ﻳﺠﺐ ﻋﻠﻰ ﺃﻱ ﻃﺎﻟﺐ ﻳﺪﺧﻞ ﺟﺎﻣﻌﺔ ﻣﻴﺴﻴﺴﻴﺒﻲﺟﻠﻴﺪﻱ ﻣﺘﻮﻓﺮ ﻓﻲ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﺼﺤﺔ ﺍﻟﻤﺤﻠﻴﺔ ﺃﻭ ﻟﺪﻯ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ )‬
‫ﺻﻨﺪﻭﻕ ﺑﺮﻳﺪ ‪1848‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺤﻠﻴﺔ ﺇﻣﺎ ﺑﻤﻞء ﻧﻤﻮﺫﺝ ﺍﻻﻣﺘﺜﺎﻝ ﺃﻭ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ﻧﻤﻮﺫﺝ ﻣﺠﻠﺲ ﻭﻻﻳﺔ ﻣﻴﺴﻴﺴﻴﺒﻲ ﻟﻠﺼﺤﺔ ﺭﻗﻢ ‪121‬‬
‫‪Rebel Drive400‬‬ ‫ﺃﻭ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﺼﺤﺔ‬
‫‪MS 38677-1848‬ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﺔ ‪،‬‬
‫(‪* .‬ﻣﻜﺘﺐ ﻳﺘﻢ ﻗﺒﻮﻝ ﺃﺷﻜﺎﻝ ﺃﺧﺮﻯ‪.‬‬

‫ﻋﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻤﻨﺰﻝ( ﺍﻷﻭﻝ ‪ ،‬ﺍﻷﻭﺳﻂ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻮﻻﺩﺓ‬ ‫ﺍﻷﺧﻴﺮ ‪ ) ،‬ﺍﻻﺳﻢ‬
‫ﻫﺎﺗﻒ‬
‫ﻃﺎﺭﺉ‬
‫ﻫﺎﺗﻒ ﺍﻟﻤﻨﺰﻝ‬ ‫ﺍﺗﺼﺎﻝ‬
‫ﻫﺎﺗﻒ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﻋﻨﻮﺍﻥ‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ ‪ (.‬ﻳﺮﺟﻰ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻖ ﻋﻠﻰ ﺍﻹﺟﺎﺑﺎﺕ ﺍﻹﻳﺠﺎﺑﻴﺔ ﺗﺤﺖ ﺍﻟﻤﻼﺣﻈﺎﺕ )‬

‫ﻻ ‪/‬ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ ‪/‬ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻫﻞ ﺇﻣﺘﻠﻜﺖ؟ ﻻ ‪/‬ﻧﻌﻢ‬

‫ﻣﺮﺽ ﺍﻟﻜﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣﻤﻰ ﻗﺮﻣﺰﻳﺔ‬ ‫ﻣﺮﺽ ﺍﻟﺤﺼﺒﺔ‬

‫ﺍﻟﺤﻤﻰ ﺍﻟﺮﻭﻣﺎﺗﻴﺰﻣﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﺼﺪﺍﻉ ﺍﻟﻨﺼﻔﻲ‬ ‫ﺍﻷﻟﻤﺎﻧﻴﺔ ﺍﻟﺤﺼﺒﺔ‬
‫ﺛﻘﺐ ﻓﻲ ﺍﻟﻘﻠﺐ‬ ‫ﺇﺻﺎﺑﺔ ﺑﺎﻟﺮﺃﺱ‬ ‫ﺍﻟﻨﻜﺎﻑ‬
‫ﻣﺮﺽ ﺍﻟﻤﻔﺎﺻﻞ‬ ‫ﺃﺯﻣﺔ‬ ‫ﺣﻤﺎﻕ‬
‫ﺇﺻﺎﺑﺎﺕ ﺍﻟﻤﻔﺎﺻﻞ‬ ‫ﺟﺮﺍﺣﺔ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺤﺴﺎﺳﻴﺔ ﻝ‪:‬‬
‫ﻣﺸﺎﻛﻞ ﺍﻟﻈﻬﺮ‬ ‫ﺍﺳﺘئﺼﺎﻝ ﺍﻟﺰﺍئﺪﺓ ﺍﻟﺪﻭﺩﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺒﻨﺴﻠﻴﻦ‬
‫ﻗﺮﺣﺔ ﺍﻟﻤﻌﺪﺓ‬ ‫ﺇﺳﺘئﺼﺎﻝ ﺍﻟﻠﻮﺯﺗﻴﻦ‬ ‫ﻟﺪﻏﺎﺕ ﺍﻟﺤﺸﺮﺍﺕ‬
‫"ﻛﺜﺮﺓ ﺍﻟﻮﺣﻴﺪﺍﺕ "‬ ‫ﺇﺻﻼﺡ ﺍﻟﻔﺘﻖ‬ ‫ﺃﻏﺬﻳﺔ‬
‫ﻓﻘﺮ ﺩﻡ‬ ‫ﺁﺧﺮ‬ ‫ﺁﺧﺮ‬

‫‪(.‬ﻳﺠﺐ ﺫﻛﺮ ﺃﻱ ﻃﻠﺒﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺍﻣﺘﻴﺎﺯﺍﺕ ﻣﺜﻞ ﺍﻟﻮﺻﻮﻝ ﺇﻟﻰ ﺃﻣﺎﻛﻦ ﻭﻗﻮﻑ ﺍﻟﺴﻴﺎﺭﺍﺕ ﻏﻴﺮ ﺍﻟﻤﺨﺼﺼﺔ ﻫﻨﺎ ﻣﻊ ﺧﻄﺎﺏ ﻣﺮﻓﻖ ﻣﻦ ﻃﺒﻴﺒﻚ ) ﻣﻼﺣﻈﺎﺕ ﺃﻭ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫ﺇﺫﺍ ﻛﺎﻥ ﻋﻤﺮ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﺃﻗﻞ ﻣﻦ ‪ 18‬ﻋﺎﻣًﺎ ﻭﻗﺖ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻓﻲ ﺟﺎﻣﻌﺔ ﻣﻴﺴﻴﺴﻴﺒﻲ ‪ ،‬ﻳﺠﺐ ﻋﻠﻰ ﺃﺣﺪ ﺍﻟﻮﺍﻟﺪﻳﻦ ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋﻠﻰ ﺇﻋﻄﺎء ﺍﻹﺫﻥ ﻟﻠﻌﻼﺝ ﻓﻲ ﺧﺪﻣﺔ ﺻﺤﺔ ﺍﻟﻄﻼﺏ‪.‬‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻷﻫﻞ‬
 ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﻣﻴﺴﻴﺴﻴﺒﻲ‬
‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻻﻣﺘﺜﺎﻝ‬
‫ﻳُﺴﺘﻜﻤﻞ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ ﺃﻭ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﺮﻋﺎﻳﺔ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ‬

‫(‪ ، ) 2‬ﺍﺛﻨﺎﻥ )‪ RUBEOLA (2‬ﺑﻌﺪ ‪ 1‬ﻳﻨﺎﻳﺮ ‪ 1957‬ﺇﺛﺒﺎﺕ ﻭﺟﻮﺩ ﺷﺨﺼﻴﻦ ‪ /‬ﺟﻤﻴﻊ ﺍﻟﻄﻼﺏ ﺍﻟﻤﻮﻟﻮﺩﻳﻦ ﻓﻲ‬
‫ﻳﺠﺐ ﻋﻠﻰ ‪( MUMPS‬ﻭ ‪ 2‬ﺭﻭﺑﻴﻼ ﻃﻠﻘﺎﺕ ﺑﻌﺪ ﺍﻝ ﺍﻭﻝ ﻋﻴﺪ ﻣﻴﻼﺩ‪.‬‬
‫ﺗﻌﻄﻰ ﻋﺎﺩﺓ ﻓﻲ ) ﺍﻝ ( ‪ MMR‬ﺷﻜﻞ ﻣﻦ ﺃﺷﻜﺎﻝ‬
‫ﺗﻮﺛﻴﻖﻳﺠﺐ ﺃﻥ ﻳﺘﻢ ﺍﺳﺘﻼﻣﻬﺎ ﻗﺒﻞ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫‪DOB‬‬
‫ﺍﺳﻢ‬

‫‪ MMR‬ﺗﻄﻌﻴﻢ‬ ‫ﺍﺧﺘﺼﺎﺭ ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ MMR‬ﺗﻄﻌﻴﻢ‬ ‫ﺷﺎﺭﻉ‬ ‫‪1‬‬

‫ﺷﻬﺮ ﻳﻮﻡ ﺳﻨﻪ‬ ‫ﻳﻮﻡ ﺳﻨﺔ‬ ‫ﺷﻬﺮ‬

‫ﺭﻭﺑﻮﻻ ‪، MUMPS ،‬ﻭ ﺭﻭﺑﻴﻼ ﻗﺪ ﻳُﻌﻄﻰ ﺑﺪﻻً ﻣﻦ ﺍﻟﺘﻤﻨﻴﻊ ﺿﺪ ﺍﻟﺤﺼﺒﺔ ﻭﺍﻟﻨﻜﺎﻑ ﻭﺍﻟﺤﺼﺒﺔ ﺍﻷﻟﻤﺎﻧﻴﺔ‬ ‫ﺃﻭ‬

‫‪2‬ﺍﺧﺘﺼﺎﺭ ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ ﺗﻠﻘﻴﺢ‬ ‫‪1‬ﺷﺎﺭﻉ ﺗﻠﻘﻴﺢ‬ ‫ﻣﺼﻞ‬

‫ﺷﻬﺮ ﻳﻮﻡ ﺳﻨﻪ‬ ‫ﺷﻬﺮ ﻳﻮﻡ ﺳﻨﻪ‬ ‫ﺭﻭﺑﻮﻻ‬

‫ﺷﻬﺮ ﻳﻮﻡ ﺳﻨﻪ‬ ‫ﺷﻬﺮ ﻳﻮﻡ ﺳﻨﻪ‬ ‫ﺍﻟﻨﻜﺎﻑ‬

‫ﺍﻟﺤﺼﺒﺔ ﺍﻷﻟﻤﺎﻧﻴﺔ‬
‫ﺷﻬﺮ ﻳﻮﻡ ﺳﻨﻪ‬ ‫ﺷﻬﺮ ﻳﻮﻡ ﺳﻨﻪ‬

‫ﻣﻦ ﺳﺠﻞ ﻭﺟﻮﺩ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ‪:‬‬ ‫ﺃﻭ ﻳﻤﻜﻦ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺇﺛﺒﺎﺕ ﺍﻟﺤﺼﺎﻧﺔ ﻣﻦ ﺧﻼﻝ ﺍﻟﺪﻡ ﺍﺧﺘﺒﺎﺭﺍﺕ ﺃﻭ‬
‫☐ﺍﻟﺘﺄﻛﻴﺪ ﺍﻟﻤﺼﻠﻲ ﻟﻤﻨﺎﻋﺔ ﺍﻟﺮﻭﺑﻴﻮﻻ‪ .‬ﻳﺠﺐ ﺃﻥ ﺗﺼﺎﺣﺐ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻧﺴﺦ ﻣﻦ ﻧﺘﺎئﺞ ﺍﻟﻤﺨﺘﺒﺮ‪.‬‬
‫☐ﺍﻟﺘﺄﻛﻴﺪ ﺍﻟﻤﺼﻠﻲ ﻟﻠﻤﻨﺎﻋﺔ ﺍﻟﻨﻜﺎﻑ‪ .‬ﻳﺠﺐ ﺃﻥ ﺗﺼﺎﺣﺐ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻧﺴﺦ ﻣﻦ ﻧﺘﺎئﺞ ﺍﻟﻤﺨﺘﺒﺮ‪.‬‬
‫☐ﺍﻟﺘﺄﻛﻴﺪ ﺍﻟﻤﺼﻠﻲ ﻟﻠﻤﻨﺎﻋﺔ ﺍﻟﺤﺼﺒﺔ ﺍﻷﻟﻤﺎﻧﻴﺔ‪ .‬ﻳﺠﺐ ﺃﻥ ﺗﺼﺎﺣﺐ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻧﺴﺦ ﻣﻦ ﻧﺘﺎئﺞ ﺍﻟﻤﺨﺘﺒﺮ‪.‬‬
‫☐‪ .‬ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻠﺤﻖ ء( ﺣﺼﺒﺔ ﺣﻤﺮﺍ ) ﻛﺎﻧﺖ ﺭﻭﺑﻴﻮﻻﻃﺒﻲ ﺍﻟﺴﺠﻼﺕ‬
‫☐ﻛﺎﻥ ﺍﻟﻨﻜﺎﻑ‪ .‬ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻠﺤﻖ ﻃﺒﻲ ﺍﻟﺴﺠﻼﺕ‬
‫☐ﻛﺎﻥ ‪ ( .‬ﺍﻟﺤﺼﺒﺔ ﺍﻷﻟﻤﺎﻧﻴﺔ ) ﺍﻟﺤﺼﺒﺔ ﺍﻷﻟﻤﺎﻧﻴﺔﻣﻜﺘﺐ ﻣﻠﺤﻖ ﻃﺒﻲ ﺍﻟﺴﺠﻼﺕ‬
‫☐ﺑﻄﻼﻥ ﻃﺒﻴﺎ ﺑﺴﺒﺐ ﺍﻟﺤﻤﻞ ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺤﺴﺎﺳﻴﺔ ﻣﻦ ﺍﻟﻠﻘﺎﺡ ﺍﻟﻤﻨﺎﻋﻲ ﻟﻠﺨﻄﺮ ‪ ،‬ﻭﻣﺎ ﺇﻟﻰ ﺫﻟﻚ ﺍﻟﻘﺎئﻤﺔ ﺹ ‪ ( :‬ﻕ ) ﺇﻳﺴﻮﻥ‬

‫ﻳﻮﺻﻰ ﺑﻪ ﻭﻟﻜﻦ ﻟﻴﺲ ﺍﻟﻤﻄﻠﻮﺏ ﺍﻟﺘﻄﻌﻴﻤﺎﺕ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﺍﻷﻭﻝ‬ ‫ﺳﻠﺴﻠﺔ ﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﻜﺒﺪ ﺏ‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﺍﻷﻭﻝ‬ ‫ﺍﻟﺤﻤﺎﻕ‬ ‫‪Td / Tdap‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺁﺧﺮ‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ‬
‫ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ‬
‫ﺍﻟﺴﺤﺎﻳﺎ*ﺃﻧﺎ ‪ tis‬ﺗﺎﺭﻳﺦ‬
‫‪ 3‬ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ ‫* ﺑﻌﺪ ﺳﻦ ‪16‬‬
‫ﺃﻥ ﻳﺘﻢ ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋﻠﻰ ﺟﻤﻴﻊ ﺍﻟﻤﺴﺘﻨﺪﺍﺕ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ﻃﺒﻴﺐ ﺃﻭ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﺮﻋﺎﻳﺔ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ ﺍﻟﻤﻌﺘﻤﺪ ﻭﺃﻥ ﻳﺼﺎﺣﺒﻬﺎ ﻃﺎﺑﻊ ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻊ ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬
‫ﻳﺠﺐ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﺮﻋﺎﻳﺔ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ‪:‬‬

‫‪#‬ﻫﺎﺗﻒ‬ ‫ﻋﻨﻮﺍﻥ‬

‫ﺧﺘﻢ ﺍﻟﻤﻜﺘﺐ ﻫﻨﺎ‬

‫‪The University of Mississippi / Student Health Service / VB Harrison Health Center / 400 Rebel‬‬
‫ﺍﻟﻔﺎﻛﺲ‪ 5292-915-662 :‬ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‪7274-915-662 :‬‬ ‫‪MS ، Drive / University‬ﺍﻟﻌﻮﺩﺓ ﺇﻟﻰ‪، 38677 :‬‬