BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.PHẦN HÀNH CHÍNH.

-Họ và tên: DƯƠNG VĂN BÂU Tuổi: 64 Giới: Nam

-Nghề nghiệp: nông dân

-Địa chỉ: xã Đại Thành, thành phố Ngã Bảy, Tỉnh Hâu Giang.

-Vào viện lúc: 17 giờ 39 phút ngày 22/4/2021.

II.PHẦN CHUYÊN MÔN.

1.Lý do vào viện: tiêu phân đen.

2.Bệnh sử:

Cách nhập viện 15 giờ, BN ăn uống kém, cảm giác khó tiêu, than đau vùng thượng vị và
quanh rốn, đau âm ĩ liên tục, không lan và không có tư thế giảm đau. Sau đó, BN đi tiêu
3 lần phân sệt, màu đen như bả cafe , mùi thối, không rõ số lượng, mỗi lần cách nhau
khoảng 1 giờ. Sau khi đi tiêu BN giảm đau bụng hơn, có chóng mặt. Thêm vào đó BN
than đau nặng ngực, nghỉ ngơi thì giảm, không nôn ói, không sốt. BN không được xử trí
trước và được người nhà đưa Bệnh viện ĐKTP Cần Thơ.

*Tình trạng lúc nhập viện:

-BN tỉnh tiếp xúc tốt.

-Da niêm vàng nhạt.

-DHST: Mạch 96 l/p Nhiệt độ: 37 độ C

HA: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

-Cân nặng: 52 kg, chiều cao 1,65m, BMI =19,1 kg/m2

-Chóng mặt, nặng ngực

-Ấn đau vùng thượng vị.

* Diễn tiến bệnh phòng:

-Từ ngày 22/4- 26/4/2021: Bn còn đau âm ĩ vùng thượng vị và quanh rốn, còn tiêu phân
đen 3 lần, còn chóng mặt, nặng ngực, không ăn được gì mỗi ngày chỉ uống được 1 hộp
sữa, không nôn ói, không sốt.

-Ngày 27/4/2021: BN giảm đau nhiều vùng thượng vị và quanh rốn. BN đi tiêu phân
vàng, lỏng, hết chóng mặt, nặng ngực, ăn được cháo lỏng.

*Tình trạng hiện tại:

Ngày 28/4/2021: BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm vàng nhạt. Còn đau âm ỉ vùng thượng vị.
Chỉ ăn được ít cháo lỏng, không còn chóng mặt, nặng ngực, không nôn ói. Đi tiêu phân
vàng, lỏng.

3.Tiền sử:

a) Bản thân:

- Hơn 1 tháng nay BN chán ăn, sợ thức ăn dầu mỡ và thức ăn tanh. Thường xuyên đi tiêu
sau ăn, phân lỏng, sệt màu vàng. Đêm khó ngủ, đi tiểu nhiều lần, nước tiểu sậm màu. Sụt
4 kg trong khoảng 1 tháng.

- Cách đây 2 năm, Bn nhập viện ĐKTP CT vì nôn ra máu đỏ tươi lẫn máu bầm. Được
chẩn đoán vỡ dãn tĩnh mạch thực quản và được cột thắt, đồng thời phát hiện viêm gan B,
xơ gan và thiếu máu.

- Cách đây 1 năm, Bn đi tái khám và được truyền 8 đơn vị máu.

- Thuốc đang sử dụng:

Tenofovir 300mg 1 lần buổi sáng.

Potasium chloride 600mg sáng chiều.

Vitamin D3, canxicarbonat 1250mg

Ursodeoxycholic.

*Thói quen ăn uống: ăn cơm ít, hạn chế đồ ngọt, thói quen tập thể dục mỗi ngày, không
ăn mặn. Có uống thuốc sắt mỗi lần tái khám, trong 10 ngày.

b) Gia đình chưa ghi nhận bệnh lý

c) Dịch tể: chưa ghi nhận.

4. Khám LS: lúc 8h ngày 28/4/2021.

a. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 97 lần/phút.

+ Huyết áp: 120/70mmHg.

+ Nhịp thở: 20 lần/phút.

+ Nhiệt độ: 37 độ C.

- Tổng trạng trung bình (BMI=19.1, CC=165cm, CN=52kg).

- Niêm mạc mắt, niêm mạc dưới móng vàng nhạt. DH bàn tay son.

- Lông móng tóc không dễ gãy rụng.

- Phù 2 chi dưới.

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

b. Khám tiêu hóa

 Khám bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không to bè, không sẹo mỗ cũ, tuần
hoàn bang hệ, không dấu hiệu rắn bò.
- Không âm thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột 13 lần/ phút.
- Gõ đục vùng trước gan
- Bụng mềm, không đề kháng thành bụng, không u cục, ấn đau vùng thượng vị,
gan, lách to.
c. Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim ở liên sườn V đường
trung đòn trái.
- Rung miu (-), Harzer (-).
- Không dấu hiệu giật dây chuông.
- Mạch quay rõ đều hai bên.
- Nhịp tim đều 88 lần/phút.
d. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh đều hai bên, gõ vang.
- Rì rào phế nang êm dịu, đều hai phế trường.
e. Khám thận
- Hố thắt lưng không sưng nề, không bầm tím, không nổi gồ, u cục.
- Chạm thận (-), rung thận (-)
- Không âm thổi động mạch thận.
- Không điểm đau niệu quản.
f. Các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường.

5. Tóm tắt BA

BN nam 64 tuổi vào viện vì tiêu phân đen. Qua hỏi bệnh sửu và thăm khám Ls ghi nhận:

- XHTH trên: phân đen, sệt, mùi thối.

- HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa: tuần hoàng bàng hệ, lách to.
- HC suy tế bào gan: da niêm vàng nhạt, dấu bàn tay son, thiếu máu, phù hai chi
dưới.

-Tiền sử: viêm gan B, xơ gan, vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đã cột thắt.

6. Chẩn đoán lâm sàng:

- Chẩn đoán sơ bộ: XHTH trên, mức độ nhẹ, nghĩ do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, hiện
tại đã ổn. Xơ gan giai đoạn mất bù do viêm gan B, biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản.

- Chẩn đoán phân biệt: XHTH trên do loét dạ dày tá tràng.

7. Biện luận LS:

- Nghĩ XHTH trên do triệu chứng tiêu phân đen, sệt, thối, kèm thiếu máu. Mức độ nhẹ vì
BN không có rối loạn tri giác, mạch ( 97l/p) và HA ( 120/70 mmHg) ổn định, chóng mặt.
Nghĩ nguyên nhân do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vì BN đã có tiền sử vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản cách đây 2 năm. Giai đoạn ổn vì hiện tại BN đã đi phân vàng, hết chóng
mặt.

- Xơ gan do viêm gan B đã được chẩn đoán trước đó, giai đoạn mất bù vì có đủ 2 hội
chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan.

8. Đề nghị CLS:

- Nội soi

-Công thức máu

- Siêu âm bụng
- Đo độ đàn hồi gan (Fibro scan).

- CLS thường qui: ĐTĐ, ure, creatinin, bilirubin,…

-HbsAg

* Kết quả CLS đã có:

- Nội soi: dãn tĩnh mạch thực quản FIII ở 1/3 dưới, TM tâm phình vị, viêm xung huyết
toàn bộ dạ dày.

- Siêu âm thấy: hình ảnh xơ gan + lách to, dịch lượng ít.

-Công thức máu:

Hồng cầu 3,3( 1012/L)

Hb 100 (g/L)
Hct 28,7 (%)
MCV 86 (fL)
MCH 29.8 (pg)
Bạch cầu 5.54 (109/L)
Tiểu cầu 69 (109/L)

-Đông cầm máu: PT%: 45% ; APTT 40s ; INR 1,79

- Ure: 5.6 mmol/L

- Creatinin: 82 umol/L

- Protein toàn phần: 60 g/L

- Albumin 29 g/L

- Glucose: 5.4 mmol/L

- AST : 46 U/L

- ALT : 17 U/L

- Bilirubin toàn phần: 21.1 umol/L

- Bilirubin Trực tiếp: 12 umol/L

-HbsAg : Dương tính

*Biện luận cận lâm sang:

- Nhận xét kết quả :

+ Công thức máu : bệnh nhân có thiếu máu đẳng sắt đẳng bào do có chỉ số HC,
Hb, Hct giảm, MCV và MCH thì bình thường.

+ aPPT kéo dài (>36,5s), PT% giảm ( >70%), INR kéo dài (>1,2) vì vậy bệnh
nhân có rối loạn chức năng đông cầm máu.

+ Protein toàn phần và Albumin giảm do rối loạn chức năng tổng hợp protid của
gan.

+ Bilirubin TP, TT, GT đều tăng cao ( vàng da tại gan) vì vậy có biểu hiện vàng
da trên lâm sàng, do rối loạn chức năng chuyển hóa sắc tố mật tại gan.

+ có HbsAg (+) do đó bệnh nhân có viêm gan B.

-Kết luận :

Bệnh nhân có xơ gan do:

+ Siêu âm có hình ảnh xơ gan + lách to

+Rối loạn chức năng gan: Protein tp và albumin giảm ; thiếu máu đẳng sắt đẳng bào kèm
theo đó giảm; tiểu cầu ; rối loạn đông máu : có aPPT kéo dài , PT% giảm, INR tăng ;
Bilirubin tăng cao.

Bệnh nhân mắc Viêm gan B.

9. Chẩn đoán xác định:

XHTH trên mức độ nhẹ do vỡ tĩnh mạch thực quản hiện ổn. Xơ gan mất bù Child B ( 9đ)
do viêm gan B, biến chứng dãn tĩnh mạch thực quản.

10. Điều trị:

- Bù hoàn thể thích tuần hoàn bằng NaCl 0.9% 500ml 2 chai (TTM) XXX g/p

- Cầm máu: nội soi cột máu

- Propranolon 40mg ½ viên uống 2 lần/ ngày

- Ceftriaxon 1g 1 lọ(TMC) trong 7 ngày.

- Duphalac 1 gói

- Tenofovir 300g 1 viên / ngày

11. Tiên lượng

Nhẹ, khả năng tái xuất huyết thấp

12, Dự phòng

- Tái xuất huyết

- Hôn mê gan