Mẫu 5a

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/THỊ TRẤN…… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

DANH SÁCH
NHẬN HỖ TRỢ GẠO CHO NGƯỜI DÂN GẶP KHÓ KHĂN DO ẢNH HƯỞNG CỦA DỊCH BỆNH COVID-19 (ĐỢT 1)
THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 3077/QĐ-UBND NGÀY 23 THÁNG 8 NĂM 2021 CỦA UBND THÀNH PHỐ

Ngày, tháng, năm sinh Diện đối tượng Số lượng gạo Ký nhận
Số người
(Ghi mã số theo nhận
STT Họ và tên trong hộ Địa chỉ (số nhà, tên đường, khu phố/ấp)
Nam Nữ ghi chú bên (15 kg/ Ký Ghi rõ họ tên
(người)
dưới) người)
4/5 đường số 2, hẻm số 4, khu phố 3, phường
1 18/11/1971 6 hiệp bình chánh, quận thủ đức 6
Huỳnh Thúy Phượng
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Tổng cộng

01 Người diện chính sách có công thuộc hộ nghèo, cận nghèo

02 Nngười cao tuổi
03 Người nghèo
04 Người khuyết tật
05 Người mất việc làm có chăm sóc trẻ em
06 Người có hoàn cảnh khó khăn còn lại
 UBND XÃ/THỊ TRẤN................. CỘNGHOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH VÀ SỐ NGƯỜI TRONG HỘ GIA ĐÌNH NHẬN HỖ TRỢ GẠO CHO
NGƯỜI DÂN GẶP KHÓ KHĂN DO ẢNH HƯỞNG CỦA DỊCH BỆNH COVID-19 (ĐỢT 1)
THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 3077/QĐ-UBND NGÀY 23 THÁNG 8 NĂM 2021 CỦA UBND THÀNH PHỐ

Số người trong 01 hộ
Số TT Ấp/ Khu phố được nhận
(01 người/15kg)

Tổng

Người lập
 Mẫu số 5b
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ộc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ộ GIA ĐÌNH NHẬN HỖ TRỢ GẠO CHO

ỦA DỊCH BỆNH COVID-19 (ĐỢT 1)
NG 8 NĂM 2021 CỦA UBND THÀNH PHỐ

Ghi chú

Ngày.....tháng....năm….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)