Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales Reporte de casos Pablo OteroSECCION I El protocolo anestésico Pasos a seguir durante su implementacion Introduccién Lapréctica anestésica ha crecido enormemente on los titimos ios en medicina veterinaria. La necesidad de garanti- zarel éxito, porun lado, ylo complejo de la técnica quirdrgica, por el otro, promovieron y garantizaron este proceso. El objetivo primordial de todo acto anestésico es evitar el dolor producido por las diferentes maniobras relajar In musculatura para facilitarlas y por éltimo desconectar al pactente mediante diferentes grados de depresion del siste ma nervioso central (SNC), Esto es lo que se conoce como anestesia balanceada (ig -1. Figura |-1. Esquema que representa los diferentes efec tos farmacologicos presentes en una anestesia balancea: da (triada de C. Gray) No obstante, el impacto que producen sobre el organismo tanto las drogas anestésicas como el procedimiento im partido provoca importantes cambios. El sistema neurovegetativo es el mas influenciado por el estrés. Se considera indispensable evitar al maximo este desbalance, a fin de evitar trastornos sobre los sistemas y funciones vitales del organismo. Se dice que la mejor anestesia es la que mejor maneja el médico responsable como si todos los problemas, situa- iones ¢ individuos respondieran igual a un solo protocolo anestésico. Nada mas falso, Hay un protocolo para cada paciente entre docenas y para elegir el apropiado se debersin conocer todas las posibilidad. Habitualmente, la anestesia se define como un evento farmacolégico cuya piedra angular es la eleccién de las drogas {que formaran parte del protocolo terapéutico. Sin embargo, la anestesia es una técnica compleja y pautada, en la que administracién de drogas con propiedades anestésicas es el paso menos importante. Para destacar los puntos critic relacionados con el acto anestésico analizaremos las diversas alternativas disponibles a través del estudio de diferentes ‘casos clinicos. En ellos se analizaran aciertos y complicaciones, as{ como la implementacion de las diferentes técnicas.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequenos animales. Reporte de casos Factores de riesgo en el paciente anestesiado * Todos los sujetos anestesiados: * Desarrollan hipotermia. * Hipoventilan. + Desarrollan hipoxemia (PaO, < 80 mm Hg; SpO; < 95%). + Experimentan algiin grado de deterioro de la funcién pulmonar (atelectasia) que deriva en: = Hipoventilacién (acumnulacion de CO;), = Hipoxemia (PaO, < 80 mm Hg; SpO; < 95%), + Experimentan algan grado de deterioro de la funcién cardiovascular (hipotension), En la mayor parte de os pacientes anestesiados, la morbilidad yla mortalidad se asocian con los factores antes men- cionados. Por esta raz6n se hace hincapié en la necesidad de establecer un monitoreo continuo desde los instantes previos a la induccion anestésica, independientemente de la condicidn del paciente o la envergadura del procedi- miento a realizar (fig. 1-2), Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monit oreo Monitoreo Monitoreo M Monitoreo Figura I-2. Esquema que representa la importancia de la rela= ign existente entre la administracién de medicacién anesté- sica y el monitoreo del paciente. Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo ‘+ La mortalidad perioperatoria debida.a a anestesia alcanza valores extremadamente elevados (tabla l-1), + E199% de los fracasos o complicaciones se deben a: + Falta de prevencion. + Poca atencién en el cuidado del paciente + Bscaso monitoreo. + Impericia para resolver situaciones emergentes, Condicién de paciente Canine Felino aSALy il 0.054% 0.112% ASA2 Il 1,338 1.40% Antes de comenzar enfatizamos “La administracion de farmacos can propiedades anestésicas no puede ni debe considerarse por si sola como una anestesia. “+ La administracin de agentes anestésicos por via intramuscular no debe considerarse como sindnimo de anestesia pues no ‘cumple con las premisas bisicas para ser considerada como tal. “+ La administracién de anestésicos DEBE ser titulada y monitoreada, independientemente de la condicién del paciente y el ‘objetivo de la prescripcién (procedimiento diagnéstico, revisacion clinica o ciugia). + La aministraciin de anestésices par via intramuscular se indicara como una mania de inmovilizaciin 0 vedacion profunda. + Ningin paciente podré ser tratado con agentes anestésicos sino se cuenta con el entrenamiento y el material minimos e {ndispensables para realizar una adecvada resucitacién cardiopulmonar (RCP).Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién Pasos a seguir durante la anestesia s antes men- los instantes del procedi- Con el objetivo de realizar un abordaje sistematizado se propone el siguiente flujo de trabajo. scene ere: Set) eer et Seared Categorizacion del paciente a culdaciosa evaluacién del paciente en a etapa previa a a implementacién de un plan de trabajo es de suma im- portancia para disefiar el protocolo anestésico. Es también en esta etapa en la que se determinan los requerimientos Para el monitoreo del paciente, asi como toda maniobra de soporte previa al acto anestésic. Cuando tase examen fsico se detecta alguna anormalidad, se deberé llevar a cabo una investigacién més detalladaan- tesde anestesiar al animal. Adems del riesgo inherente al estado del animal, otros factores que deben considerarse vienen {eterminados por las condiciones del hospital o clinica veterinari, la cantidad y calidad del equipo de monitorizacién, la ‘técnica y experiencia dels integrantes del equipo médico,as{ como también la duracin del procedimiento. Anamnesis * Hacer un exhaustivo relevamiento de los antecedentes del ps + Realizar un cuestionario pautado al propietario, Ejemplo de preguntas para hacer al propietario = eGusinto hace que tiene el perro/gato? + jive dentro de casa? + Yale slo? + Fue recientemente revisado por un veterinario? Por qué motivo? + {Nhe con otros animales? * (Moaificaciones recientes del apetito? + Woaificaciones recientes en el consumo de agua? Deposiciones? + ytumento o disminucisn de peso? + (Castrado/a? ;Motivo? + es previ’ sort + yhctvidad fisica? {Se fatiga con el ejercicio? + [Problemas clagnosticados previamente? » pProblemas cardiacos? + Problems respiratorios? Tose? ,Estomuda? + Konwulsiones? + ¢Accidentes/traumas previos? + gRecibe alguna medicacién? + Wacunaciones? + {Otrasconsideraciones? Examen objetivo general + Realizar una cuidadosa y met6dica revisa del paciente. Examen objetivo particular + Sistema respiratorio, + Auscultacién de campos pulmonates. + Rede térax (obligatoria en pacientes con antecedente de trauma), * Determinacién de gases sanguineos.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos + Sistema cardiovascular. + Auscultacién cardiaca. + Electrocardiograma. + Medicién de la presién arterial + Bcocardiograma (en razas predispuestas a patologia congénita y pacientes con diagnéstico de enfermedad cardiaca). + Sistema nervioso. + Alteraciones del estado del sensorio. + Alteraciones en la deambulacién. + Exploraciéon de reflejos. + Profundizar la examinaci6n de drganos/sistemas afectados. * Higado. + Rinon, + Sistema endocrino. + Otros. Ayuno. + Pacientes adultos, sanos, + Solido:5 horas. + Liquido: 2 horas (en pacientes internados retirar el agua 30 minutos antes de la inducci6n). +» Pacientes pedidtricos. + Solido: 4 horas, * Liquido: no recomendado. + Paciente neonatal. + Solido: méximo 2 horas (hacer control seriado de glucemia). + Liquido: no recomendado. Puntos a considerar + Especie, raza, edad, sexo, peso corporal, temperatura. + Enfermedad en curso, enfermedades concomitantes, historia previa. + Medicacién con la que el paciente llega al acto anestésico. + Estado fisico general. + Condicién corporal + Indice de condicién corporal. + Gestante. + Traumatizado. = Otros. Examenes clinicos + Hematologta. + Funcionalidad renal. + Blectrdlitos y equilibrio écido-base.= Seccion I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion Se ee eat 'KCS__Categoria_Inspeccion del pactente canino achos —_Hembras 1 Caquéctico Costas, vertebraslmbares,hueso dela pelvis cual prominencia Sea eviden tes a cistancia, No se encuentra grasa. Obvia pea de masa muscular. My Delgado. Costilas, értebaslubares hues de la pels fcimente vibes No se pala gs Alguna evgenca de preminenclas de otros huescs, Minima praia de masa Muscular. 3 Delgado Costas faciimente palpables. La grasa puede ser visible pero no palpable. Extremes de las vertebraslumbares vibes, Huesos plvicos Se tornan promt nentes,Cinturay plegue abdominal obvcs 4 Ideal Costillas facilmente palpables, con minima cantidad de cobertura de grasa. Cintura fcimente detectable, cuando se mira desde arriba, Piegue abdominal evidente. 5 Ideal Costillas palpables sin exceso de grasa. Se observa cintura desde arriba. Abdo- men mas elevado cuando se lo mira de costado, 6 Sobrepeso Costillas palpables con un leve exceso de grasa. Cintura discernible, pero no 15208 15-25% ligero__marcada y abdomen més recto. 7 Sobrepeso Costillas palpables con dificultad, marcada cantidad de grasa. Notables depési- 21-25% 25-30% ‘importante _ tos de grasa en el area lumbar o ia base de la cola. 8 Obeso_Costillas no palpables debajo de una capa de grasa abundante o palpables ego 25-308 30-40%, ‘de mucha presién. Grandes depésitos de grasa lumbar y en la base de la cola. ‘Sin cintura ni pliegue abdominal. Posible distensién abdominal 9 Obeso _Depésitos masivas de grasa sobre trax, espinas y base dela cola. Cintra y pliegue er rmérbido __ausentes. Depéitos de grasa en cule miembros. Obvia distension abdominal, “Endocrinopatias—_isturbios Desordenes Thastornos Alteraciones ] Metabslicos __Ortopédicos Carélorrespratorios_Funcionales Dabetes Wels Resistencia nsu~ —Osteoartritis Colapso traqueal —Disnes tinica Tiperadrenocortcismo Hiperipidemia — Rupiuadetwerento Carcinoma de Pardlss aringea_Hipertensién. erzade antorer_célulastranscio- Intoterancia al rales ejerccio. Inst é lencia cardiaca ipotioidismo Disipemias ‘Enfermedad inter- —_Urolitiasis ‘Sindrome del bra- Rlesgo anestsico vertebral discal auicetatics incrementaco Trslinome incompetencia insufciencla stinger uretral cardioca Distocia Menor expectativa de vida Caninos Felinos Caninos___Felinos Proteins (e/a) 5375 6282 Hemoglobina (g/dl) 125-19 85416 “Abiminas (g/t) 2,636 2539 Leucocitos totales (K10"/L) —_6,5-16 45-165 Biierubina (T) (mg/dl) 00,2 00,2 Neutréfilos seg. (X17) 3.11,5) 2 Baierubina (D) (mg/dl) __0-0,2 00, Neutrofiles cayados (10'/L) ——_ 0-0,3 003 “Glucosa (mg/l) 66-120 70175 Linfocitos (x10°7L) 4,2:5,2 129) “reatinina (mg/l) 07-13 O78 Monocitos (c10°7L) 007 NUS (mg/l) 630 15:33 Eosindfilos (c107L) 04,2 O42 Na (nq/L) 145-155 150-170, Baséflos (x10°7L) Escasos Escasos K(meq/L) 454 376 liméa/ty 104-117 eRe “Gineail) 9812.8 94-1253, Ma (mEq/L) 1824 23 Hematécrito (8) 35: 27-46Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Coagulagrama Etudio Unidades Caninos Felines Recuento de plaquetas x10 mm 7200-500 50-600 Recuento de plaquetas Unidades por campo >6 Tiempo de protrombina Segundos 38 5-10 KPTT. ‘Segundos: a8 8:20 Métodos complementarios Estos permiten evaluar mejor el riesgo anestésico y diseftar estrategias que permitirén evitar complicaciones peri- operatorias. Las particularidades de cada hallazgo serdn tratadas en detalle durante el andlisis yla descripcién de los reportes de casos. Estado fisico (ASA) y riesgo anestésico Una vez que se ha evaluado al paciente, se ha calificado su estaclofisico (ASA) y se ha determinado el grado de dete- rioto funcional que deriva de la patologfa subyacente, se define el riesgo anestésico. Este depende de varios factores, algunos propios del paciente (por ej, la edad) y otros que no dependen de él, como la pericia del cirujano y/o anes- tesista, ya duraci6n del procedimiento, entre otros. Ast, dos pacientes con un mismo estado fisico ASA (insuficiencia , asintomticos) pueden ser sometidos a procedimientos con diferente riesgo anestésico, como la extraccién del cuarto premolar y una toracotomfa para la remocién de un cuerpo extrano esofagico. a Sociedad Norteamericana de Anestesiologia (ASA) clasifica el estado fisico del paciente como sigue: De acuerdo con la Dra. Cartoll, i bien la determinacién del estado fisico del paciente se puede obtener sobre la base de la clasificacion de la ASA solamente, puede ser tit ilustrar algunos ejemplos. * Paciente ASA I:es un paciente ‘sano’, el cual debe ser sometido a un procedimiento “electiva” (castracién, ovariectomia). + Paciente ASA II: es un paciente con tna enfermedad leve que no compromete el estado general. Es el tipico paciente con una enfermedad localizada, como por ejemplo, una fractura no complicada o un tumor cutaneo| Paciente ASA III: en este caso, el animal presenta una patologia sistémica que eventualmente podria limitar la actividad orgénica general, pero que al momento se encuentra “compensada” por mecanismos fisiol6gicos intrin- secos (paciente anémico, insuficiencia mitral de grado leve sin sintomatologia clinica de insuficiencia cardiaca, ‘una moderada deshidrataci6n). Paciente ASA IV: es un paciente que muestra una enfermedad sistémica “descompensada’ que amenaza la vida (insuficiencia cardfaca congestiva, encefalopatia hepatica, deshidratacion severa) Paciente ASA V: es un paciente moribundo. No se espera que sobreviva mas de 24 horas sin una oportuna inter- vencién (dilatacién/ torsién/vélvulo gastrico, ruptura de hemangiogarcoma esplénico, septicemia con fala mul- tionganica) La categoria ASA VI fue incorporada recientemente en medicina humana y refiere a un paciente declarado clini- camente muerto, pero que debe ser mantenido “vivo” para la donacién de rganos. La letra "E” se agrega alos pacientes ASA I-V, cuando el procedimientos se realiza en condicién de emergencia.jcaciones peri- los reportes de grado de dete. aos factores, sno y/o anes- (insuficiencia plaextraccién brela base de variectomia), co paciente ign. a limitar la gos intr. ia cardiac, aza la vida tuna inter- nflla mul rad clini- pergencia, Secetén I Recursos humanos, Nivel de monitoreo, Equipamiento. UCL Una vez, El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién tegorizado el paciente y adjudicado el riesgo anestésico se procede a definir los recursos necesarios para afrontar el caso clinico. Se debe ser conciente de las limitaciones del establecimiento en cuanto a personal y equi- pamiento para anticiparse a potenciales complicaci paciente, en caso de que éste deba quedar internado, «Segundo paso nes. De la misma manera se debe organizar el seguimiento del Se recomienda realizar un metédico y sistematico repaso de los requerimientos. (Ver planilla en pag. 231). Oxigenoterapia. ‘Constatar llenado del tanque de oxigeno, La valvula reductora posee un manémetro que mide la presién dentro del tubo. Su proporcional al nivel de llenado (fig. I-3) Esnecesario c Constatar la presencia de la arandela de tefl6 (figs. I-4 yI-5). Figura 13. alor es directamente ntar con la herramienta adecuada para cambiar la valvula reductora, en caso de que se requiera, entre la valvula reductora y el tubo, para evitar fuga de oxigeno Figura l-4Seccidn I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacién Recursos humanos. Nivel de monitoreo. Equipamiento, UCL Una ver categorizado el paciente y adjudicado el riesgo anestésico se procede a definir los recursos necesarios para afrontar el caso clinico, Se debe ser conciente de las limitaciones del establecimiento en cuanto a personal y equi pamiento para anticiparse a potenciales complicaciones. De la misma manera se debe organizar el seguimiento del paciente, en caso de que éste deba quedar internado. ciones peri- reportes de «Segundo paso do de dete- os facores, y/o anes. ufciencia fextraccion Se recomienda realizar un metédico y sistematico repaso de los requerimientos. (Ver planilla en pig. 231). Oxigenoterapia. ‘Constatar llenado del tanque de oxigeno. La valvula reductora posee un manémetro que mide la presién dentro del tubo. Su valor es directamente proporcional al nivel de llenado (fig. 1-3) Fs necesario contar con la herramienta adecuada para cambiar la valvula reductora, en caso de que se requiera. Constatar la presencia de la arandela de teflén entre la valvula reductora y el tubo, para evitar fuga de oxigen Haase de EAE, ecto), Dpaciente 0. imitar la ps intrin. eardiaca, za la vida na inter- ala mul do clink gencia, Figura 1-3, Figura I-4.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos. * Cheque Lay Figura 15, Figura 1-6 surar una adecuada presién de trabajo. Girar la perilla de la valvula reductora en sentido horario hasta lograr la presién deseada. ‘Muchas reductoras poseen un manémetro adicional que marcala presiGn de salida del contenido del tubo (fig. 1-3) Cuando no existe el manémetro adicional se debe constatar que el indicador del flujimetro pueda desplazar- se alo largo de toda la columna sin dificultad (fig. 6). Circuito anestésico. Elegir el adecuado para el paciente, Circular (indicado en pacientes > 2 kg; ayuda a evitar la hipotermia y el resecamiento de mucosas). Bain (indicado en pacientes « 8 kg; debido al flujo de gas fresco empleado induce hipotermia y resecamiento de mucosas) Jackson Rees (indicado en pacientes neonatos y de escasa talla; debido al flujo de gas fresco empleado induce hipotermia y resecamiento de mucosas) Ambu (indicado para controlar la ventilacién durante las maniobras de resucitacién y/o traslado del paciente). Figura 1-8, Figura 1-7.Balida det Bbe poder iicutaa, (ig 1-3), desplazar camiento do induce cient} ori, Seccion I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién + Chequear las pérdidas del circuito. * Laego de ocluir el extremo “paciente’, hay que incrementar la presion, mediante el aporte de oxigeno, hasta lograr 20 cm H,0. Cerrar el oxigeno y verificar la ausencia de pérdidas. Constatar que la vélvula espiratoria regulable se encuentre cerrada (posicién OFF) (fig. 1-9) » Lapérdida por fugas es igual al flujo de gas fresco (FGF) necesario para mantener una presién constante de 20cmH.0, » Los circuitos con pérdidas no permiten realizar una buena ventilacion y pueden causar hipoxemia. » Los circuitos con pérdidas no permiten aplicar presién positiva al final de la espiracién (PEEP). * Asegurar la viabilidad del absorbente de CO; * Los absorbentes de CO; cambian de color al agotarse (de blanco a violeta), figs. 1-10 y I-11 * Blegir una bolsa reservorio adecuada para el paciente, * Eltamano de la bolsa (litros) puede ser calculado multiplicando el volumen corriente del paciente por. Peto del paciente Capacidad del reservorio 03k 0,5 litros y 345ke 1 itros 15-25 4g 2 litros 25-40 kg 3iitros + Vaporizador + Constatar nivel de carga del anestésico. + Corroborar la conexin flujimetro-vaporizador-circuito. + Verificar que en posicién OFF (apagado) el vaporizador no libere anestésico. > Camilla, + Acondicionar la camilla térmica. Confirmar funcionamiento. * Nota: las mantas eléctricas pueden causar quemaduras. + Acolchar adecuadamente con cobertores limpios (zaleas fig. I-12). * Contar con almohadas y colchones para posicionamiento, + Soluciones. * Asegurar una solucién electrolitica adecuada como infusién de mantenimiento, * Ringer lactato. + Confirmar disponibilidad de coloides. * HES 130/0,4 (Voluven®, Tetraspan®), + Cuando estén indicados hemoderivados, confirmar equipo para administracién (equipos de venoclisis con filtro). + Constatar temperatura de la solucién (37°C), » Noadministrar soluciones refrigeradas 0 expuestas a temperatura ambiente, Figura 1-9. Valvula espiratoria regulable de un circuito Figura I-10. Cal sodada exhausta en el canister. Atencién: circular de anestesia. ‘el cambio de color (violeta) sélo se mantiene mientras la Feaccion quimica que lo genera conserva una temperatura ‘elevada. El agotamiento del absorbente es detectado por el ‘capnégrafo como una fraccion inspirada de CO, > Of "Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura I-11. Notese la concrecién en forma de piedra de Figura I-12. Paciente sobre pafio absorbente, que evita el los granos de cal sodada, debido al desecado luego de un contacto directo con la fuente de calor. uso prolongado. Material descartable. * Jeringas y agujas. + Marton ndelebe o eiguetesparaelotaldo de erngasy soluciones mediadas fee + Equlps par adiminstason de slutoncn ae + Glteteres pon ntermtensy lve dees vis. oo. 2 Gas pen matreseunciee + Material ara elon de etter cinta adesvao material de vendaj) Equipos adicionales. = Prolongadores para bombas de infusi6n. * Gufa para la medicion de la presién arterial * Cintas para sujetar al paciente, * Descartador de material punzante y residuos patol6gicos > Asegurar disponibilidad. * Intubacién orotraqueal. * Tubos endotraqueales (todas las medidas). + Mandril o tutor para el tubo. * Laringoscopio y ramas. * Chequear lampara y baterias * Cinta para sujecion del tubo. + Jeringa para insuflar el manguito del tubo endotraqueal * Monitores. * Constatar funcionamiento, * En caso de emplear baterfa, chequear carga. * Cable paciente ECG & Oximetro, » Disponibilidad. » Conexién (chequear electrodos y sensores). * Presi6n arterial » Manguito adecuado para el paciente (constatar integridad). Figura 1-15. ® Bl ancho del brazalete debe ser 40% de la circunferencia del antebrazo. trocardiogr » Elegir el ajuste correspondiente al paciente a monitorear, (método ose Neonatos « 1 kg. fusion. Peditrico > 1 kg; < 15 kg Adulto > 15 kg. » Calibrar a cero la linea de presi6n invasiva, * Gapnégrafo, » Calibrar a cero antes de comenzar el registro. En equipos “sidestream’, verificar la permeabilidad de la linea y que la trampa de agua esté vacia. Empleat la boquilla adecuada al tamafio del paciente con equipos “mainstream = Temperatura, Disponibilidad de linea central y periférica » Conexién. nOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en peque'tos animales. Reporte de casos ane de amerencas on lpcinteanestsindo Medicat + Aportar oxigeno (siempre). ae + En caso de apnea o inconciencia, intubar y ventilar con O; al 100%. Objetivo: + Encaso de convulsiones: + Benzodiacepinas (diazepam 0,25-0,5 mg/kg IV). pre * Propofol (incrementos de 1 mg/kg IV) aeuct + En caso de shock hipovolémica, administrar uios. Beta ali * En hipotensos, coloides. Dosis de carga 5-10 ml/kg. > Reducir al + En caso de hipotenstn, administrar vasopresores: Sioa “+ Fenilefrina (1-5 pg/kg IV © CRI 0,1-0,3 jg/kg/minuto).. “+ Yasopresina (0,003 U/kg 0 CRI 0,03 Ul/kg/minuto). + Aerenatina (rerementos de 1 aig) Important emplear adrenalina en pacientes intoxicados con bupivacaina, ya que puede incrementar el riesgo de arritmias fatales. En esos casos, emplearamodarona (5 mas, dua en 250 mi de dextrosa al S¥, titular hasta efecto) Graded + En caso de fala mlocérdica, adminstrarinotéplcos: Gredot + Dobutamina (CRI 5-10 ug/hg/minuto}. Graéo2 + Dopamina (CRI 5-10 yg/kg/minuto). Grado al + En caso de bradicardias sequdas de hipotensin, adminstraranticolinggics: aos * No suminstrar antictinérgcas en casos de bradicardia secundaria ata acminstracién de agonists lf, exw s * Atropina (0,02-0,05 mg/kg IV). se gererss a * Glicopirrolato (0,005-0,01 mg/kg IV). i ~ En caso de fibrilacién ventricular 0 taquicardia ventricular con hipotensién severa (PAM < 45 mm Hg): Combinac + Masaje cardaco externo. Neuroleptod + Bretilio (5-20 mg/kg adminstrado en 1-2 minutos) + Magnesio (0,3-0,6 mEq/kg IV administredo 5 minutos). ec + Desfirilacin (0,5 J/kg) si es necesaria. > Electnaal ~ En caso de sbredosis: * Duracion4 * De opoides:naloxona en desis a Inerementos de 0,05 mg/kg V. + Estabilidad ‘+ De agonistas alfa,: atipamezol 0,2 mg/kg IV. * Amplio ma + De benzodiacepinas: flumazenit 0,2 mg/kg IV. + No precisa «En caso de paro cardiaco,iniciar protacolo de RCP (ver detalles en pag. 77). + Butorfanol/a * Leve efecto * Duracién4 Ficha anestésica Z 2 Lien ol ; Anolloma + TODO paciente sometido a un acto anestésico DEBE tener registrado el acontecimiento correctamente en la ficha + No precisa anestésica (ver detalles en pags. 229-230) + Nalbufina/ac Tercer paso eee Citeeunen tioy Chena ears) Ore nipeettet quilibrar pacientes descompensados (eposicion volémica, oxigenotera eee) eer ee + Ketamina Brees eee ‘Asegurar el monitoreo de los objetivos planteadosaficha, Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion Medicacion preanestésica (MPA) Objetivos de la MPA * Tranquilizar/sedar al paciente y de esta manera evitar que se lesione a si mismo o al operador antes y durante la indueci6n. + Aportar analgesia. * Sedar al paciente en aquellos casos en los cuales se utlizan técnicas de anestesia locales/regionales. * Reducirla dosis total de anestésicos generales. * Promover un despertar “suave” y tranquilo. ‘Nanifestacién clinica Grado0 Excitacion Inquietud e hiperreactividad ante estimulos. e Grado 1 Normal Despierto y completamente alerta, Grado 2 Sedacién leve Dectbito estemal; adormecido, pero facil de despertar; puede deambular. Grado 3 Sedacién moderada Dectbito lateral; adormecido, pero dificil de despertar; no puede deambular. Grado 4 Sedacién manifesta Dormio y no despierta ante estimulos verbales 0 tactiles. a suite escla es wtlizada para ponderar el grado de sedacin de los farmacos solos 0 ombinados. Combinaciones habituales en la MPA Neuroleptoanalgesia con opidceos suaves ‘Tramadol/acepromacina Efecto analgésico de leve a moderado. + Bfecto sedante moderado. » Duracién 4-6 horas. + Estabilidad cardiovascular, + Amplio margen terapéutico. » No precisa receta oficial, Butorfanol/acepromacina * Leve efecto analgésico y sedante, + Duracion 4-6 horas, + Estabilidad cardiovascular. * Ligera depresién respiratoria, + Amplio margen terapéutico. + No precisa receta oficial. Nalbufina/acepromacina * Bfecto sedante moderado. Insuficiente como tinico aporte analgésico, * Duracion 4-6 horas. + No produce depresion respiratoria, + Amplio margen terapéutico. + No precisa receta oficial. ‘Tramadol/xilacina (0 dexmedetomidina) * Analgesia profunda y duradera. + Grado de sedacién 3-4. * Bradicardia manifiesta + Reduccién de la descarga sistolica. * En caso de estar indicado revertir la bradicardia, emplear yohimbina o atipamezol en dosis a incrementos, co- ‘menzando con 10 ug/kg IV. + Observar contraindicaciones. Butorfanol/xilacina (o dexmedetomidina) *» Analgesia y sedacidn profundas y duraderas. radicardia manifiesta. + Reduccién de la descarga sistolica. * En caso de estar indicado revertir la bradicardia, emplear yohimbina o atipamezol en dosis a incrementos, co- ‘menzando con 10 g/kg IV. + Observar contraindicaciones. 6Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos 6 eee dermedetocidinn) * Analgesia y sedacin mayores que con nalbufina sola. + Bradicardia manifesta. * Aporta analgesia profunda en intervenciones cortas. * En caso de estar indicado revertir la bradicardia, emplear yohimbina o atipamezol en dosis a increments, co- ‘menzando con 10 ug/kg lV, + Observar contraindicaciones. * En todos los casos, la analgesia puede potenciarse. * Laketamina en dosis bajas afianza la analgesia y ayuda a prevenir a hiperalgesia. + Los bloqueos de nervios periféricos son el complemento ideal para estos protocolos. + Infusién continua IV de lidocaina. * Infusién continua 1V de fentanilo (siempre que no se haya empleado un antagonista mu, como nalbufina 0 butorfanol, en la MPA). * Infusion continua IV de remifentanilo (siempre que no se haya empleado un antagonista mu, como nalbufina ‘o butorfanol en la MPA). + Infusién continua de dexmedetomidina (principalmente en protoclos con opiiceos staves). Neuroleptoanalgesia con opidceos fuertes + Morfina/acepromacina + Efecto analgésico adecuado. + Efecto sedante leve a moderado, + Duraci6n de la analgesia intraoperatoria 2-4 horas. + Estabilidad cardiovascular. + Vomito: alta incidencia, + Precisa receta oficial. + Meperidina/acepromacina + Efecto analgésico adecuado, * Efecto sedante moderado, + Duracién de la analgesia intraoperatoria 1-2 horas, + Estabilidad cardiovascular, = Vémito: baja incidencia, + Precisa receta oficial, * Metadona/acepromacina + Efecto analgésico adecuado, Efecto sedante moderado a profundo, + Duraci6n de a analgesia intraoperatoria 4 horas, + Estabilidad cardiovascular. + No provoca vomito, excepto con dosisaltas (>1 mg/kg). + Precisa receta oficial. + En todos los casos, la analgesia puede mejorarse mediante: + Laketamina en dosis bajas afianza la analgesia y ayuda a prevenir la hiperalgesia, + Los bloqueos nerviosos son el complement ideal para estos protocolos * Infusion continua de lidocaina mejora la analgesia y estabiliza la funcion cardiaca. + Infusin continua de fentanilo permite titular la analgesia. + Infusin continua de remifentanilo permite titular la analgesia en forma rapida y segura. + Infusi6n continua de dexmedetomidina se constituye en una herramienta ideal para estos protocolos, AINE y MPA * Elagregado de AINE a la MPA debe contemplar siempre: + Elperfil renal del paciente. + Los mecanismos de hemostasia. + EInivel de hidratacién. * Eluso previo o concomitante de glucocorticoides. * Laadministracion de AINE en pacientes quirdrgicos durante la MPA se asocia con: ‘+ Mayor analgesia transoperatoria, + Menor rescate analgésico en el posoperatorio. + Escasa aparicién de efectos adversos (en pacientes monitoreados). * Mejor resolucién de heridas quirtirgicas, * Todos los AINE pueden ser suplementados con dipirona tanto en caninos como en felinos. + AINE empleados en la MPA. + Meloxicam 0,2 mg/kg SC. + Carprofeno 4,4 mg/kg SC,Seccion I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién + Ketoprofeno 1-2 mg/kg IV. + Firocoxib 5 mg/kg oral. * Dipirona 25 mg/kglV. Ea + En caso de ser necesario infusién a velocidad continua (CRI) 10 mg/kg/hora. para agentes uthizados en anestesia en caninos y fet core rope Via Duracion nufina 0 | Acepromacina SES @Bhors Netorimepracina ™M 24 horas nalbufina “levopromacina) ris orpromacina Shores Haloperdot 8-12horas a Diazepam TA horas 12-24 horas Widezolam 2-4 horas “Flumazenit : Tepenta Na 20 TV, IM, SC, oral 0,5 mg/kg + 0,5 mg/g + v 0,6mg/kg/minuto 0,6 mg/kg/minuto O11 Ott Oral Tiletamina (Zolazepam) 4-10 20 = IM, $C, TABLA-9, Dosis eintervalo posologico para los diferentes hipnoanalgésicos uilizados en cant Serr ees Oe kere eee rae Droga Dosis -caninos Via Duracién __Observacion Worfa—O,t-1mg/kg SC, IM, 46horas Por via V dllur y administra lentamente (3 minutos). coral, (iV) Para infusién continua: 0,12 mg/kg/hora. Wetadona—0,1-0,25 mg/kg WM, SC, IV 4-6horas __Escasos efectos adversos a nivel digestivo. ‘Aumentar a 0,25-0,5 mg/kg cuando se utiliza oral. Oximorfona 0,05-0,2 mg/kg IM, SC, IV. 2-4horas __Menores efectos sobre los aparatos cardiovascular, respiratorio y . digestivo que la morfina. = Fentanilo 2-10 pg/kg Vv 20-30 Rango de dosis variable en funcién del efecto deseado: 1-50 ya/ ‘minutos kg. Dosis >15 g/kg, apnea; > 25 ug/kg, depresién cardiovascu: lar, apnea, térax lefoso. Infusién continua: 2-10 y/kg/hora. Sufentaniio OS ya/kgOC WV 10-15 Tnfusién continua: 1 wg/kg/hora. minutos “Wientanilo 15 ya/hg OC WV 10-15 minutos — nfs continua: mints. = el “Remifenta- 0,5 pg/kg -V_—Dosls de Administra slo en infusion continua. Instaurar un analgésico de nila 0,25-0,5 yg/kg/ carga, soporte antes de suspender la infusin, minuto Infusion con- tinue Buprenorfina 5-20 yg/kg IM, SC, IV 6-42 horas Puede aumentar significativamente la tendencia al suefio. Sina Optio para dolor leve a maderado. a = Butorfanol 0,206 mg/kg, SC, V, 24 horas Adosls de 0,05 mg/kg oral, se utiliza como antitusvo. oral Puede aumentar signifiativamente la tendencia a suefo duran- ies ca te el periodo de recuperacion anestésica. “amadol hhoras ara tratamientos prolongados se recomiend la via oral. Naloxone —0,04-1 ma/kg IM, SC, IV Segin signos No desatender al paciente hasta asegurar una NO renarcotizacén. clinicos 7Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos TABLA I-10, Dosis e intervalo posol Droga Dosis -felinos Via Duracién ‘Observacion ‘Martina 2melkg SC, IW 6-8 horas ‘Adosis mayores puede promover excitacion, 7 Meperidine 3,540 me/kg IM, 23 horas Por via SC, aumentar la dosis a 10-15 mg/kg. (Petidina) mcd Metadona SCV 23 horas Escasos efectos adversos a nivel digestivo. Para via oral se puede aumentar la doss hasta 0,4 mg/kg. ‘Oximorfona —0,01-0,1 mg/kg WSC, IV 2-4 horas -Menores efectos sobre los aparatos cardiovascular, respi- ratorioy digestivo que la morfina, Fentanilo. 1-5 ya/kg wv 20-30 minutes Infusin continua: 1-4 yg/kg/hora. Si se administra dosis : de carga, diluire inyectar lentamente, Sufentanilo 0,1-0,5 ug/kg WW 10-15 minutos infustn continua: 0,25-0,75 ug/kg/hora. Buprenorfina 5-20 g/kg WSC, 348 horas Puede aumentar significativamente la tendencia al suefio. oral ‘Ante depresion respiratoria revertir con doxapram (0,5 mg/kg). Oral: administrar sublingual; 20 g/kg que equivale a 0,06 mika. Z = Butorfanol 0,2-0,8™mg/kg_ IM, SCV. 2-4 horas, Puede aumentar significativamente la tendencia al sueho, _____bolor nel sitio de inyecctén. Tramadol 1-2 mg/kg IM, Noral 6-8 horas Para tratamientos prolongados se recomiends la via oral, La Dresentacién en gotas es bien aceptada por esta especie, ‘Combinado con acepromacina puede producir depresion ‘cardiovascular y respirator, Naloxona 0,04-1 mg/kg IM, SC, IV. Segin signos_—_No desatender al paciente hasta asegurar una NO renar= clinicos cotizacién. Dosis - caninos 04-4 mg/kg 01.0,5me/kg/ hora 10-40 yg/kg “Dexmedetomidina 5-20 pg/kg Romifidina Yohimbina _Atipamezol 8 05:2 pa/ka/hore "20-40 pg/kg O05 mala Dosis -felinos Via ‘O41 mg/kg DM (IV) 40-80 pgikg 20-40 ps /kg wavy 05-2 pg/kg/tors WV 100-200 gi 0,1 mg/kg O.2 mg/kg ke WIN) Vv Intervalo Dosis nica Infusion Dosis nica Dosis dnica Infusion Dosis Unica Observacién Sedacion, analgesia y relajacion muscular Bradicardia y bradipnea. Emesis. Duracién: sedacion 2 horas, analgesia 20 ‘minutos, Sedacién, analgesia y relajacion muscular. Bradicardla y depresién respiratoria leve, Emesis. Excelente para el tratamiento del dolor abdominal (cAcos). Duracién: sedacién 90 minutos Se puede administrar por infusién continua (1-2 yprkg/hora IV), Sedacién, analgesia y relajacion muscular. Bradicardia, Emesis ocasional, ‘Aporta sedacin y analgesia que se protonga durante la infusion, Como complemento de la anestesia general 1 a/kg como dosis de carga seguido de una infusion de 0,5-1 ug/kg/hora, Sedacién, analgesia y relajacién muscular Bradicarda y depresion respratoria leve, Emesis. Excelente para el tratamiento del dolor abdo- ‘minal (célicos). DDuracion: analgesia 45-90 minutos. ‘Antagonista af. Puede provocar excitacién __yconvulsiones. si ‘Antagonista alfa, de mayor selectividad. -3 horas, analgesia 45-Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién Pore: TC Droga Dosis -caninos Via Intervalo_Observacién Teido Hasta 4mg/kg SC, oral 24 horas Apto para el tratamiento del dolor agudo y cronico. talfendmico En tratamientos prolongados, administrar 3 dias seguidos cada 24 horas, descansar 4 dias y repetir el ciclo. Carprofena 2-4 ma/kg Oral 12-24 Bien tolerado en terapias prolongadas. Adecuado en tratamientos horas de dolor rénico. ‘Analgesia preventiva: IV, IM en la premedicacion Dolor posoperatorio: cada 12 horas. E tratamiento se protonga en uncién de los requerimientes del paciente, Deracoxid 2-4 mg/kg Oral 24hhoras Bien tolerado en tratamientos prolongados, Dipirona 20-30 mg/kg——«N, SC, IM Boras Efectivo como analgésico. Apto como antipirético, Dolor en sitio (Wetamizol) de inyeccion IM. Por infusion continua 10 mg/kg/hora, hasta 24 horas seguidas. Firocoxb 5 marks Oral ZAhoras Adecuado para tratar el dolor osteoarticular. Bien tolerado en terapias protongadas. Sélo se presenta en tabletas, Buena biocis Ponibilidad por via oral. Ketopro- 1-2 mg/kg I,5C, IM, 24 horas Para el dolor posoperatorio 0,25 mg/kg IV antes de extubar al feno oral paciente. Optimo para le manejo de dolor agudo, En dolor crénico, primera dosis 2 mg/kg seguida de 1 mg/kg oral cada 24 horas. Weloxicam 0,1 0,2 mg/kg 1V,SC, oral 24 horas Para el dolor posoperatorio 0,2 mg/kg IV, SC. En caso de prolangar el tratamiento: 0,1 mg/kg SC, oral cada 24 horas, POE diferent Droga Dosis = felinos Via Intervalo _Observacion Teido tolfenémico Hasta 4 mg/kg SC, oral____-24horas _Apto para el tratamiento del dolor agudo de leve a mode s ‘ado. No superar las 3 tomas. _ Carprofeno 4mg/kg Oral 2shoras Toxicidad asociada a tratamientos prolongados. No supe- Fs AS rar las 2 tomas. Dipirona (Metamizol) 20-30 mg/kg -1V,SC, IM Bhoras__Menos efectivo como analgésico en esta especie, ‘Apto como antipirético. Solucion muy iritante, Evitar la in Ketoprofeno 1-2 mgikg Y,SC, iM, 24horas Para el dolor posoperatorio 0,25 mg/kg IV antes de extu- oral bar al pactente. ‘Optimo para le manejo de dotor agudo. 4. En dolor crénico, primera dosis 2 mg/kg seguida de 1 mg/ kg oral cada 24 horas. “Weloxicam 0,1-0,2 mg/kg 1V,SC, oral 24 horas Para el dolor posoperatorio 0,2 mg/kg IV, SC. Sequir con as 0,1 mg SC, oral cada 24 horas NE Ee Combinacién de drogas Dosis - caninos Dosis -felinos. Observacion ‘Acepromacina (0,05 mg/kg in 0,05 mg/kg IM Efecto sedante de grado 2-3. Buprenortina (0,01 mark IN. 0,01 mg/kg IM ‘porta analgesia preventiva, Bradicardia i Duracién: 6:8 horas. - a ‘Acepromacina (0,05 ma/kg IM, IV 0,05 mg/kg iM Efecto sedante de grado 2-3. Butorfanot 0,4 mg/kg IM, IV 0,5-0,8 mg/kg IM ‘Aporta analgesia preventiva. Bradicardia. Protonga el despertar en las aneste- con sias generates. —-_ Duractén: 2-4 horas. Acepromacina 10,05 make IM 10,05 mg/g IM Efecto sedante de grado 1-2 Nalbufina Aime /kg i 0,51 mg/kg IM Analgesia leve, Duraci Contimta en pag. siguiente.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos ‘Combinacfon de drogas Dosis -caninos. Dosis -felinos. ‘Observacion. ‘Acepromacina 0,05 mg/kg I 10,05 mg/kg i Efecto sedante de grado 2 Morfina, 0,25-0,5 mg/kg IM 0,1-0,2 mg/kg IM Aporta analgesia preventiva. Bradicardia, hipotension. Duractén: 4:6 horas. ‘Acepromacina 0,05 mg/kg Wt 0,05 mg/kg iW Efecto sedante de grado 23. eperidina 2-4 mg/kg IM 74 ma/kg ‘porta analgesia preventiva. Bradicardia, hipotensién.. Duractén: 2:4 horas. ‘Acepromacina 0,05 marke IV 0,05 mg/kg V Efecto sedante de grado 1-2. Aporta analgesia Fentanilo 25 pg/kg 1.2 ug/g preventiva, ‘Jadeo. Estabilidad hemodinamica. Utilizar con precau- cién la via IV en fetinos. Duracién: 15-20 minutos. Fentanilo 1'ml/10-20 kg WV, IM 0,2-0,5 mi por animal IM Excelente para manejar animales agresivos, Droperidt Sedacion entre 30 y 60 minutos. Fentanilo 25 yelig V 4-2 pg/kg Im Sedacién profunda (grado 4). Analgesia profun- Nedetomidina 20 ue/kg IV 20 g/kg IM da, Utilizar con precaucién ta via IV. Anestesia: 30-40 minutos. Recuperacién: hasta 5 horas en felines. Menor en. caninos. Fentanilo 25 pgike 1-2 pa/kg ba Efecto sedante de grado 1-2, Aporta analgesia Midazolam 0,2 mg/kg 1V 0,2 mg/kg preventive. Util para el manejo del dolor severo fen pacientes excitados. Jadeo. Estabilidad hhemodinémica, Duracién: 15-20 minutos. ‘Acepromacina 0,05 mg/kg IV (0,05 marks IM Efecto sedante de grado 1 a 2. Aporta analgesia D-propoxiteno 2mgikg iV ‘Zmg/kg MA reventiva. Estabilidad hemodinémica, {Excitabilidad en felinos? Duracién: 4-6 horas. ‘Acepromacina 0,05 mg/kg IV (0,05 mg/kg DA Efecto sedante de grado 1 a2. Aporta analgesia Tramadol 1-2 marke V 1-2 mg/kg in breventiva. ‘Apto para el dolor posquirirgico. Duracton: 6-8 horas. Butorfanot 0,4 gig 0,5 mg/kg We Sedacién profunda (grado 3-4). ilacina ‘mg/kg IM 0,5 mg/kg Bradicardia intensa. Hipotension. Duractén: 2 horas. ButorFanot 0,4 mg/ka Da 0,5 me/ke Sedacin profunda (grado 3-4), Medetomidina 10-20 e/g 20-40 pkg 1M Bradicardia intensa. Hipotension. Duracién: 2 horas. ilacina 0,2:0,5 mgikg iV 0,2 mg/kg V ‘Sedacion profunda (grado 3-4). D:propoxitfeno 2 mg/kg V 2imgikg Bradicardia. Excelente analgesia, Duractén: 2:4 horas, Dexmedetomidina 0,25-0,5 pg/kgiV 0,25 pg/kg IV Sedacién profunda (grado 3). D-propoxiteno 2me/kg IV mg/kg IV Bradicardia. Excelente analgesia, Duracién: 2-4 horas. Butorfanot 0.4 mg/kg 1V 0,2-0,5 mg/kg IM Dolor eve @ moderado. Apto para paciente con Midazolam, 0,2 mg/kg 1V 0,2 mg/kg Im compromiso hemodinamica, Duracién: 2-4 horas, Ketamina 7-10 mg/kg IM 22 mg/kg ‘Analgesia de moderada a profunda, Xilacina O,5-1 mg/kg 41 mg/kg IM ‘Anestesia: 20-30 minutos. Recuperacion: 3-4 horas. Ketarina 7-40 mg/kg IM 7 mng/kg DA ‘Analgesia de moderada a profunda. Medetomidina 20-40 pg/kg IM 80 g/kg IM ‘Anestesia: 30-40 minutos. Recuperacion: 3-4 horas. Ketamina 10 mg/kg iV 10 mg/kg ‘Analgesia de leve a moderada, ‘Midazolam 0,2 maria IV 0.2 mg/kg IM Anestesia: 20-30 minutos. Recuperacion: 3:4 horas,Seceién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién Peal Reposicion volémica = En este apartado abordaremos el manejo de los fluidos durante el periodo perioperatorio. La administracion de fluidos durante la anestesia es indispensable, pues por este medio se reponen los deficits previos yas pérdidas concomitantes. Sin embargo, es importante incorporar un criterio racional para el diseio de un sdecuado plan de reposicién Enprincipio se considera adecuado planear: . * Larehidratacion de pacientes hipovolémicos. + Reponer fluidos en alicuotas de 5 ml/kg hasta concretar el objetivo de restablecer el volumen minuto cardiaco ‘yla perfusion tisular (ver mas adelante). + Reponer el déficit producto del ayuno liquido. ‘+ Administrar 2 ml/kg por cada hora de ayuno liquid. eee + Establecer una infusién de mantenimiento durante el procedimiento. + Solucién de Ringer lactato 3-5 mi/kg/hora. E shoe Consideraciones: Sraaaae + Es importante resaltar que la administracién tanto de coloides como de crstaloides en pacientes normovolémi cos NO previene la hipotension ni mejora la perfusion tsular aaa + Laadministracin de fuidos SOLO mejorael volumen de eyeccion sistica (SV) yl presion arterial en pacientes hipovolémicos. = + Elmanejo inapropiado de los fluidos durante la anestesia se reflejaen los indices de morbilidad y mortalidad + Elexceso agrava el estado de los pacientes con patologias preexistentes (ca + El deficit disminuye la perfusién de drganos periféricos. ipatas y pacientes criticos) + Elprincipal objetivo de la fluidoterapia previa es optimizar la precarga cardiaca. + No confundir optimizar con maximizar. + La infustén de cristaloides en dosis elevadas (>10 ml/kg) reduce la presién oncética. + Eledema intersticial que se observa en pacientes “sobrehidratados” reduce la oxigenacién tisular y predispone a dehiscencia y contaminacién dé heridas. Reposicin volémica basada en metas terapéuticas + En circunstancias normales, antes de una cirugfa, tanto la hidratacién como el estado de la volemia del paciente _-—— son descontocidos. Por esta twz6n se recomienda emplear tun método adecuado para detectar los pacientes “res pondedores’ a la oferta de fittidos. + Métodos de deteccidn de pacientes respondedores. + Variacion de le presiGn-de pulso (APp). Variacién de la presién sist6lica (APS). + Indice de variacién de la curva pletismogratica (APpleth) + Variacion de la presi6n arterial en pacientes sometidos a PEEP creciente (5-20 cm H.0) Durante la inspiracién a presién positiva 0 la aplicaciGn de PEEP, se genera un incremento de la presi6n intratora- cica. En los pacientes hipovolémicos, este “desafio” reduce la eficiencia hemodinémica, lo cual se evidencia como un descenso de la presion arterial (pacientes desafiados con PEEP) 0 como un déficit de pulso que se puede visualizar en Jos rgistros de presién obtenidos de lineas arteriales y de la curva pletismografica registrada por el oximetro de pulso (siempre que el monitor no autoajuste la curva), erte con De esta manera podemos detectara los pacientes respondedores a fluidos (figs. 1-17 y 1-18). * Respondedores: + aPp> 13% + AaPpleth > 9-15% * APS = 12mm Hg Eee + En caso de estar en presencia de un paciente “respondedor”: * Elegir a solucton a infu * Administrar una dosis de 3-5 ml/kg y reevaluar. * Administra cargas sucesivas 2 mig) hasta correir el fi 2Otero | Protacolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos fee St wine) — ae Bre | Away prsue mo} Figura 1-17, La pantalla del monitor muestra la curva de pre- Figura 1-18, La pantalla det monitor muestra la curva sin arterial (rojo) en un paciente ventilado a presién positi- _pletismogréfica (azul) en un paciente ventilado a presién va. Recuadro: se observa la variacién de la curva de presion positiva, Recuadro: se observa la variacion de la curva de puiso en coincidencia con el ciclo ventilatorio. pletismografica en coincidencia con el ciclo ventilatorio. Soluciones a infundir en pacientes hipovolémicos: © Las hipovolemias intraquirdrgicas se deben a hemorragias. * Los pacientes hipovolemicos responden favorablemente a la oferta de coloides. + Elvolumen de cristaloides para reponer la volemia es elevado. * Elexceso de eristaloides tiende a acumularse rapidamente en el intersticio. + Los coloides de eleccion son los del grupo almidones (Hetastarch, HES). » HES 140/044 Asegurar el monitoreo de los objetivos planteados_ Monitoreo no invasivo Elmonitoreo basico del paciente debe constar al menos de 4 parimetros que se registran por métodos no invasivos. * Registro electrocardiogratico. *» Registra ritmo y frecuencia cardiaca (FC). * La FCes una variable macrohemadindmica. Ante cambios significativos (bradicardia/taquicardia) no emplear el valor absoluto de FC como tinico pun to de corte para instaurar un tratamiento. Latoma de decisién para el tratamiento de la bradicadia o taquicardia debe sustentarse en el andlisis glo- baal del impacto hemodinamico que propone el nuevo ritmo. Asf, el valor de la FC debe ser correlacionado con las otras variables macrohemodindmicas (PAM, calidad del pulso, TLLC y eventualmente ETCO:), para ponderar su verdadera repercusién sobre la oferta de oxigeno a los tejidos. Slo cuando esta dltima esta afectada, se implementa el tratamiento. La taquicardia en pacientes anestesiados puede indicar: Dolor: Hipovolemia. Desequilibrio electrolitico. Sobredosis de anestésicos. * El registro de arritmias cardiacas no debe subestimarse. * Para obtener el registro se recomienda el uso de parches adhesivos para evitar lesion tisular innecesaria (fig. 19), * juste de la alarma: * Superior: = 140 Ipm, * Inferior: «45 Ipm. * Oximetrfa de pulso (con pletismografia) » Determina el % de saturacién de la sangre arterial (SpO.). *» NOarroja datos sobre la oferta ni el consumo de oxigeno. * Suvalores importante én pacientes que reciben mezclas de gases (FO; <0,5 vol’) n = su deter + Lafase » Elped elregis » Pacien » Pacien + Normalme * En los p cado so + Para me * Para elt detras d + Bxisten tr + Ajuste del = Superio = Inferior: Figura 1-20. Pulsa tran la FC, ta Spdla curva a presién, llatori. 0s, ico pun. isis glo- cionado ETCO,) auiltima H9). Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién Figura 1-19. Parches adhesivos coloca: dos en las extremidades para obtener el trazado electrocardiografico, * Su determinacion es obligatoria en: » Lafase de induecién-intubacién, * Elperfodo de recuperacién al menos hasta 30 minutos después de la extubacién (en pacientes despiertos cl registro puede ser intermitente), + Pacientes en recuperacién que reciben opiceos y/o agonistas alfa. + Pacientes criticos en UCL Normalmente el transductor se coloca en la lengua (fig 1-20), * Enos pacientes concientes, durante la instrumentaci6n e induccién, el clip del transductor pued cado sobre uno de los belfos (fig. I-21) + Para mejorar la lectura se puede interponer una gasa entre los lectores del transductor (fig. I-22). + Para el monitoreo de los pacientes concientes se debe posicionar el transductor sobre la piel depilada, por detrds del metacarpo/metatarso 0 en la base de la cola (fig. 1-23) + Existen transductores intrarrectales que pueden ser de utilidad durante el periodo de recuperacién (fig I-24). + Ajuste de la alarma: * Superior: OFF (apagado). * Inferior: 95%. n infusién continua, Figura I-20. Pulsoximetro con minipantalla en la que se regis- Figura 1-21. Transductor del pulsoximetro colocado sobre tran la FC, la SpO: y el trazado de la curva pletismogréfica. el belfo del paciente. 2Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura 1-22. Una gas tre la | Figura 1-23. Transductor del ox so colocado 24 Figura 24, Transductor intrarrectal de pulsoximetro, apto Presion arterial (PA) * LaPA es una variable macrohemodinémica, * Suvalor minimo se emplea para estimar la presién de perfusi6n de los rganos periféricos. * LaPAM debe mantenerse > 60-70 mm Hg para que los mecanismos de autorregulacién del flujo sanguineo de cerebro, corazén y rinén se mantengan activados. Su valor NO arroja datos sobre la oferta ni el consumo de oxigeno tisulat. ATENCION: con vasopresores (efedrina, dopamina, etc.) su valor puede incrementarse en detrimento de la perfusién tisular. Doppler: colocar el transductor (cristal piezoeléctrico) sobre la piel depilada en correspondencia con una arteria. * Cara posterior del metacarpo/metatarso o base de la cola (fig. 1-25). * Comprimir el transductor hasta lograr un buen registro. * Elmanguito, conectado a un manémetro aneroide, se ubica por encima del transductor e interrumpe el flujo sanguinco por compresi6n. Al liberar la presién del manguito, el restablecimiento del flujo sanguineo es re- gistrado por el cristal piezoeléctrico y convertido en una sefial sonora en el equipo. * La lectura de presion que se registra en simultdneo con los primeros sonidos, mientras se desinsutla el man- guito, corresponde a la presién sistolica (PAS). Figura 1-26, brazo. El ancho la circunfereines de nto de la aatteria. el flujo e005 e- jel man- Seccién I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacion Figura 1-25. Medicié arter pet) * Cuando la presién del manguito desciende aun més, puede escucharse un sonido de tono diferente, siempre en coincidencia con la onda de pulso, que indica la presiGn diastdlica (PAD) Método oscilométrico: colocar el manguito alrededor del miembro (fig, -26) * Eleccién del manguito Elancho del manguito debe ser equivalente al 40% de la circunferencia del apéndice en el que se coloca. La mayorfa de los manguitos tienen marcado el rango en el que deben ser empleados (fig. registran la PAM (valor mas confiable), la PAS y la PAD. Valores de referencia en pacientes concientes: * PAM: 80-110 mm Hg. * PAS: 100-160 mm Hg, * PAD: 60-100 mm Hg. Cuando las arterias son delgadas o existe vasoconstriccidn periférica los registros no invasivos pierden confia- bilidad. Causas de hipotensi6n arterial durante la anestesia (fig. 1-28) * Hipocontractilidad miocardica (efecto del anestésico) Disminuye la pendiente de la rama anacrotica (primera inflexin positiva) en la curva pletismografica >. EL ancho del brazalet er eq 40% de Figura 1-27. P unferencia del ape smpleado para Si wi feOtero | Protocoles anestésicos y manejo del dolor en pequefis animale Reporte de casos i ee & Pérdida de contractiidad Pérdida de volumen Pérdida de resistencia vascular (anestésico) (hemorragia) (vasodilatacién / hipovolemia) Figura 128. El grafico superior muestra los cambios de presién que se registran en el ventriculo izquierdo y la arteria aorta durante el cicio cardiaco. Los gréficos inferiores esquematizan diferentes escenarios de hipotension y sus causas. PAS: presion arterial sistolica. PAD: presion arterial diast6lica, PAM: presién arterial media. * Hipovolemia (hemorragia, deshidratacién fayuno prolongado)). Disminuye el area bajo la curva pletismografica (porci6n de la curva que expresa el tiempo de eyecci6n y/o volumen eyectado por el ventriculo izquierdo). * Vasodilatacion periférica (férmacos, patologia preexistente ). Se pierde la morfologfa dicrota de la curva pletismogréfica / desciende la escotadura, * Ajuste de la alarma: PAS » Superior: variable. Inferior: 90mm Hg, = PAM » Superior: variable. » Inferior: « 60 mm Hg, » PAD » Superior: variable. Inferior: = 40 mm Hg. + Temperatura corporal * Central (1). = 38-39,2°C (se registra preferentemente en es6fago). + Periférica (7). * Depende del estado hemodinamico del paciente. » Se registra sobre la superficie corporal (axila, mucosa bucal o membrana interdigital) + Delta T (AT). * Diferencia entre TeyT» * AT Optima: <4°C. * Se relaciona con el flujo plasmético periférico, * Es un indice indirecto de perfusion tisular, * Sucorreccién se emplea como "meta de tratamiento” durante el eclutamiento vascular de pacientes crticos. %— ecifn y/o. tos, Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su {mplementacton Figura 1-29. Métodos empleados para reducir y tratar la hipotermia, Sistemas de calentamiento pasivo. Regular temperatura ambiental Cubrir superficies expues Emplear circuitos cerrados de anestesia (bajos flujos) Sistemas de calentamiento activo, Lamparas de luz infrarroja (fig. 1-2 Mantas térmicas (s6lo sobre el paciente y controlando su funcionamiento). Colchones y sistemas que usan circulacién de agua caliente, Aire caliente convectivo (fig. I-30), Calentamiento de fluidos intravenosos y de irrigaci Calentamiento y humidificacién de los gases anestésicos. Calentadores de CO, para cirugia laparoscépica, Ajuste de la alarma. Superior: = 40 °C Inferior: «36°C,Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequetios animales. Reporte de casos + Capnogratia. + Es un indicador fiable de la actividad metabélica del organismo, + La produccién de CO, es directamente proporcio- nal al consumo de O;. + El volumen de CO; espirado es directamente pro- porcional al volumen minuto cardiaco (GO), * Mide los niveles de CO; en el aire inspirado (Ins- CO,) y alveolar espirado (ETCO,). ‘CO, <35 mm Hg: hiperventilacién. * ETCO,>45 mm Hg: hipoventilacién, * Los niveles de ETCO, se ajustan en funcién del caso clinico (ver detalles en Seccién M), + Dibuja una curva {CO,] vs tiempo que permite rea lizar una serie de diagndsticas. + Método diseftado para estimar la concentracién de CO, en pacientes con ventilacién controlada, + La TCO, subestima la PaCO, en 5-10 mm Hg, + Métodos de recoleccién de la muestra: jdestream: apto para pacientes con volumen minuto respiratorio > 300 ml/minuto (fig. 31) + Existen equipos que toman pequefias mues- tras de gas y pueden ser usados en pacientes con bajo VT. » Mainstream: apto para pacientes con volumen corriente escaso (fig. 1-32) * La disminucién abrupta de la ETCO, puede rela clonarse con una disminucién del GC. + Ajuste de a alarma, * Alarma de apnea: ON (encendido). * Superior: » 50 mm Hg (variable), * Inferior: « 35 mm Hg. + Medicién de gases. * Determina la fraccién inspirada (F) y espirada (F,) de los anestésicos volatiles, * Tsoflurano: Fuso / Feisoe * Sevoflurano Fissy / Exsn + Halogenados. © En los pacientes con adecuado nivel de analge- sia, hay que mantener una concentracién espi rada para el halogenado de entre 0,8 y 1,1 CAM. » Fyis0 0,9-1,3 vol%, » Fysey 118-2,4 vol%. * Ajuste de la alarma, Superior: = 1,4 ISO / 22,5 vol% SI Inferior: < 0,5 ISO / = 1 vol% SE. + FiO,, * Mide la fraccién de oxigeno de la mezcla gaseosa, * Ajustar en funcién del caso clinico, » Pacientes sanos: FiO, 0,35-0,5 vol, Pacientes criticos: FiO, > 0,9 vol%, * Ajuste de la alarma, Superior: variable Inferior: < 0,35 vol%, Monitoreo invasivo Accesos vasculares +» Presién arterial directa o invasiva. + Depende de: 2 Figura I-31, Capnografo de carga lateral (sidestream). El + equipo absorbe la muestra de aire desde la boquilla de tubo endotraqueal y analiza los cambios en la concentra: . cin de CO, en funcién det tiempo transcurrido durante las fases det ciclo respiratorio. En general estos equipas reco: gen una muestra que oscila entre 100 y 300 ml/minuto . ‘equipo cuenta con un dispositivo que se interpone entre el circuito anestésico y la boquilla del tubo endotraqueal, No retira aire del sistema, pero incrementa el espacio Muerto de éste. Analiza los cambios en la concentracién de CO, en funcién del tiempo durante las fases del ciclo respiratorio. El tamafo de la boquilla se escoge segiin el tamafio del paciente. Existen tres medidas de boquillas Re para adultos, pediatrica y neonatal E Figura I-32. Capnografo de carga central (mainstream). Et * ; | 60-70 mm Hg para que los mecanismos de autorregulacion del flujo sanguineo de cerebro, corazén y rifén se mantengan activados. + Su valor NO arroja datos sobre a oferta ni el consu- ‘mo de axigeno tisular. + ATENCION: con vasopresores (efredina, dopamina, etc) su valor puede incrementarse en detrimento de Ja perfusion tsular Técnica * Acceso percuténeo a la arteria metatarsiana dorsal (opcion: arteria femoral). Figura I-33. Acceso vascular arterial para el monitoreo de feam). El + Perfundir s0 arterial con solu- eat Perfundis regularmente el acceso arterialcom solu- {a presién arterial. El catéter se introduce por medial det So Fee ete rietice on eeumloesic haanvineto metatarso en la arteria metatarsiana dorsal. En D se pue- +l de observar el dispositiv t ‘én. brnte tas aneroide o monitor) mediante una tubuladura de“ °P8°"¥*" el cispesitivo empleado para ta medic pos reco baja compliance (rfgida). pinuto + Enelextremo arterial dela tubuladurase interpone una lave de tres vias () desde la que se purga al catéter. = Una vez armado el citcuito: » Se purga la tubuladura desde la llave 3v hacia el extremo arterial, atin no conectado (para guitar todo el aire del sistema). » Se conectalla tubuladura ala arteria yse purga esta ditima * Con la conexi6n “tubuladura-arteria” cerrada ylaconexidn “tubuladura-manémetro” abier- ta se inyecta solucién heparinizada en forma retrégrada hasta obtener una presién de 250 mm Figen el manémetto. » Se abre la llave Sv para conectar la arteria y el ‘manémetro. La presiGn desciende hasta el regis- ‘ro de la PAM. » En la tubuladura se forma un menisco entre Ja columna de solucién heparinizada y el , que debe quedar a la altura de la auri- cula izquierda (eje flebostatico). » Cuando la oscilacién del menisco disminuye se purga la tubvladuraen direcciOn ala arteria. Figura I-34, Paciente.con un eatéter en la vena cava cra are + Cuando se emplea un dispositivo electrOnico para eal conectado a una regia de medicion de PVC. Se debe Bre entre determinar la presion arterial, el transductor se ase2uar que el cero de la regla se mantenga a la altura traqueal, coloca ala altura de la auricula izquierda antes de de la auricula derecha del corazon, iniciar lacalibracion. espacio. B eackn * Ala altura de la articulacion escapulohumeral Bavice cuando el paciente esta en deciibito dorsal, oa la altura del esternén, cuando el paciente esta en dectibito lateral iat * Lacalibracion se realiza permitiendo que uno de los puertos del transductor quede en contacto con el ambiente. ere Asi, el“cero" del equipo corresponde ala presion atmosférica del lugar de trabajo (760 mm Hig a nivel del mar). + Mediante este método el registro de la PAM es continuo y fiable (fig. I-33) (ver mas detalles en pag, 109). + Ajuste de la alarma: * PAS, + Superior: = 160mm Hg, * Inferior: = 90 mm Hg. » PAM, + Superior: variable. » Inferior: = 60 mm Hg. 2BOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos PAD, * Monito Superior: variable durant Inferior: = 40 mm Hg. * Fund + Pal Presién venosa central (PVC). ae Colocar la punta del catéter en la vena cava intratordcica. Es ideal controlar la posicién mediante radiografia. ‘a Se conecta el eatéter # una regla que mide la presién en cm H.0. la Depende de’ + Regis Retorno venose (RV) + EO Tono vascular venoso. Volumen minuto caaco (GO) a PVC: 0-10 mmm Hg (0-14 em 1,0). fn Hg = cm 0. Durant Ajuste de la alarma. Superior: » 18 mm Hg, recom Inferior: variable, BIG Lavoe Lie} nal) a + Noi * Enlos: + Em La induction anestésiea consiste en levar al paciente un plano anestésico compatible con la intubaci6n oro: * Mase traqueal. + Bigot Laintubaci6n se realiza cuando el paciente pierde el reflejo laringeo, lo cual se logra con dosis variables de depre- * Cima Lainduccién consiste en una dosis de ‘carga’ de farmacos hipnsticos, raz6n por la cual se la considera un evento Protoc de alto riesgo, lenta j | Durante la induccién es obligatorio Haber preoxigenado correctamente al paciente. Tener una via venosa permeable segura (figs. 1-36 y I-37) TITULAR la dosis de los inductores. Figura 1-37. Figura 1-36,gral, jon oro- edepre: nevento sgurarlo Seccion I | El protocole anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion + Monitorear al paciente de manera continua durante la induccién (fig. 1-38). + Funciones vitales, = Pulso arterial. * Latido cardfaco (ritmo y choque). = Patrén ventilatorio. = Tiempo de llenado capilar (TLLC). © Registrar: ECG. = Spo. = NIBP (Doppler). Durante la induccion se recomienda * Colocar al paciente sobre una camilla acolchada ytemplada, * Bluso de zaleas (cobertores semejantes a un pa fal) ayuda a mantener al animal seco en un 4m: bito higiénico. + Emplear soluciones templadas. * Asegurar que la fluidoterapia llegue y se ma fenga en ~ 38 °C. + Evitar ruidos y movimientos innecesarios durante la maniobra. Preoxigenacion + No intentar la intubaci6n sin preoxigenacién previa. Figura 1-38, Paciente luego de recibir la MPA y antes de la induccién, en el que pueden observarse una mascara sobre las narinas que aporta oxigeno, el transductor det oximetro de pulso en el labio superior y uno de los elec: trodos del cardioscopio, + En los pacientes criticos intentar intubacién con > 90% SpO,. plear: * Mascara (fig. 1-39) + Bigotera (fig. 1-40), » Camara de oxigenacion, Protocolos de induccion (la administracion de los inductores DEBE ser lenta y titulada) + Propofol, + Administrar a razon de 2-3 mg/kg/minuto, Figura 1-39. Mascara pediatrica sobre la nariz. Este mé- todo es bien tolerado por el paciente y permite una ade- cuada preoxigenacién. Figura 1-40. Bigotera:o sonda nasal. ES mejor tolerada si se aplica en rma tepica lidocaina en gel sobre los olla- res. El método es muy stil cuando se desea mantener una FiO, elevada por perindos protongados. FaOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Alfaxolona. Caninos: Felinos: 5 m Tiopental. ‘Administrar a razén de 3 mg/kg/minuto. Etomidato/midazolam, Administrar a raz6n de 2 mg/kg/minuto, No superar los 2 mg/kg totales, Midazolam: 0,3 mg/kg, Ketamina/midazolam, Ketamina: 5 mg/kg, Midazolam: 0,2 mg/kg, Cémara de induccion, Flujo de gas fresco (FGF): 5 L/minuto, Vaporizador de isoflurano al 5% (sevoflurano al 8%) hasta que el paciente adopte el deciibito late- ral rote el ojo ventralmente (5-8 minutos) Reducir vaporizador de Isoflurano al 3% (sevoflu: rano al 5%) por2 minutos e intubar. Mascara. FGE: 5 L/minuto, Vaporizador de isoflurano al 5% (sevoflurano al 8%) hasta que el paciente adopte el deciibito lateral y rote elojo ventralmente (5-8 minutos). Garantizar que la mascara se ajuste bien al rostro para evitar la entrada de aire ambiental y la consi- ‘guiente dilucion del anestésico (fig. -41 Intubaci6n orotraqueal en pacientes sin dificultad de la via aérea Una anestesia segura implica una via aérea permeable yun paciente bien ventilado y correctamente oxigenado. Materiales, Laringoscopio (fig. I-42 Ay B), Tubo endotraqueal Mandril o tutor, Solucién de lidocafna. Spray (1 aspersi6n sobre la entrada de la laringe, en caninos) Gel (aplicar sobre el manguito del tubo endotra- queal Solueién al 2% (0,1 laringe, en felinos), Recomendada en gatos y pacientes pedidtricos. Banda de fijacion del tubo. Ga ml sobre la entrada dela Maniobra Caninos La maniobra puede realizarse posicionando al pa ciente en decubito esternal, dorsal o lateral. Cuando la maniobra la realiza una sola persona, el uso del abreboca puede ayudar 2 Figura b41. Figura I-42.Secclén I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacién Se abre la boca y se desliza la lengua entre los incisivos inferiores. Para sujetar la lengua se emplea una gasa, El cuello bien extendido mejora significativamente la maniobra. Una buena iluminaci6n alcanza para visualizar la laringe e introducir el tubo elegido. Un laringoscopio con una rama plana es de gran ayuda en animales con lesiones en le cavidad oral. La aplicacién t6pica de lidocaina sobre la laringe antes de intubar, reduce la aparicion de espasmos en animales susceptibles. Se recomienda lubricar el extremo del tubo a la altura del bal6n (manguito) con lidocaina en gel, para disminuir la irritacién y mejorar el contacto entre éste y la mucosa traqueal, La boquilla del tubo debe quedar a la altura de los incisivos y el extremo distal debe ubicarse en la entrada del trax (vértebra T1 0 T2), en craneal de la carina. Enlos pacientes de escasa talla, 1os tubos largos deben ser cortados para evitar una intubaci6n bronquial. El manguito se infla con la precauci6n de evitar que una excesiva presién comprometa la irrigaci6n de la mucosa traqueal. El diémetro interno (d.i.) de los tubos endotraqueales varia de 1,5 @ 15 mm. (Figs. [-43 a 1-47), Figura 1-43, Figura I-44. Figura 1-45.Otero | Protacolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura I-46. A, Antes de la laringoscopia, se introduce el tubo endotraqueal hasta su posicién final, en craneal a la bifur- Cacion de {os bronquios principales (carina). B, Paciente en decuiito dorsal. Para realizar la intubacin en esta posicién se recomienda el uso del laringoscopio de rama curva. Este dispositiva es ideal para realizar la intubacién sin ayudante. Figura 1-47. Tubo endotraqueal posicio: andose en la via aérea, Notese la cur vatura del tubo en coincidencia con la de la via aérea, Figura I-48, Vista de la laringe en un fetino. Felinos = Se impe mo. = Es recor + Eltubo 1-48). Intubat COM vie +» Secuencia de *» Propofol I + Succinilcol + Intubaci6nv * Instilar por + Practicar + Intubacion re + Ingresar po + Pasar un g + Emplearla * Certificar la * Lubricar elt + En pacientes Figuras 1-49 a 1-534 Nia aérea pe y proteg Figura 1-49,Otero Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Felinos + Se imp mo. + Esreco + Eltube 1-48), Intuba con vi + Secuen + Prop * Sued * Intuba + Insti Figura 1-46. A, Antes de la laringoscopia, se introduce el tubo endotraqueal hasta su posicin final, en craneal a la bifur “ae cacién de los bronquis principales (carina). B, Paciente en decibito dorsal. Para realizar la intubacion en esta posicion s¢ + Intuba la el uso del laringoscopio de rama curva. Este dispostivo es ideal para realizar la intubacién sin ayuderte. * Iogn + Pasa + Emp + Cert + Lube + np Figuras 1-4 Figura I-47. Tubo endotraqueal posicio: nandose en la via aérea. Nétese la cur: vatura del tubo en coincidencia con la de la via aérea, Figura I-48. Vista de la laringe en un fetino. Figura -49 4Seccién 1 | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacion Felinos + Se impone la aplicacién t6pica de lidocaina sobre la laringe, ya que esta especie es muy susceptible al espas: mo. + Esrecomendable un tutor o mandril que aumente la rigidez del tubo. + Eltubo se introduce hasta la entrada del t6rax con cuidado de no realizar una intubacién bronquial (tig. 1-48). Intubacion orotraqueal en pacientes con via aérea de emergencia * Secuencia de intubacién répida, * Propofol 1-3 mg/kg IV. + Succinilcolina 0,15 mg/kg IV 0 bromuro de rocuronio 0,6 mg/kg IV. » Intubacion vig. * Instilar por punci6n cricotiroidea lidocaina al 1% sin epinefrina a 0,2 ml/kg (max. 10 mb * Practicar la intubaci6n 30-40 segundos después de la instilacién. ta bifur- scion se + Intubacién retrégrada, te * Ingresar por punci6n cricotiroedea a la luz traqueal con un catéter calibre 14-16. + Pasar un guta en direcci6n oral y retirarla por la boca. + Emplear la guia para introducir el tubo. * Certificarla correcta intubacion, + Lubricar el tubo para mejorar su desplazamiento, + En pacientes obstruidos, emplear tubos de escaso calibre, Figuras 1-49 a 1-53 adaptadas de Farias y Risso, Via Aérea en la Emergencia, Ediciones de La Pluma, Argentina, 2002. posicio- :con la iia aérea permeable 2Oxigena y ventila iLa progresién del cuadro y protegida? adecuadamente? es favorable? q T q © © O Indicaci6n de via aérea definitiva (INTUBACION ENDOTRAQUEAL) Oxigenar/ventilar con O, al 100% Evitar falsa via Figura I-49. 8