香港特別行政區政府入境事務處 此欄由辦理機關處理

收集個人資料的目的 Statement of Purpose Immigration Department, the Government of FOR OFFICIAL USE ONLY
the Hong Kong Special Administrative Region 檔 案 條 碼 Reference barcode

申請由台灣來港旅遊入境許可證—
收 集 資 料 的 目 的 Purpose of Collection 一次入境
Application for an Entry Permit to Visit
對於申請表內所提供的個人資料，入境事務處會用作下列一項或多項的用途﹕ the Hong Kong Special Administrative Region
The personal data provided in the application form will be used by the Immigration Department for one or more of the following purposes: from Taiwan — One Entry
1. 辦 理 你 的 申 請 ； (i)
注意: 在 填 寫 本 表 格 前 ， 請 參 閱 「 說 明 事 項 」。 Please read ‘Guidance Notes’ before completing this form.
to process your application; Note : (ii) 領 取 本 表 格 無 須 繳 費 。This form is issued free of charge.
2. 實 施 ／ 執 行 《 入 境 條 例 》（ 第 115 章 ） 及 《 入 境 事 務 隊 條 例 》（ 第 331 章 ） 的 有 關 條 文 規 定 ， 以 及 履 行 入 境 管 制 職 務 ， 藉 此 協 助 其 (iii) 請 用 黑 色 或 藍 色 筆 以 正 楷 填 寫 本 表 格 。 Please complete this form in BLOCK letters using black or blue pen.
他政府決策局和部門執行其他法例和規例； (iv) 請 在 適 當 方 格 內 填 上 「 」 號 。 Please tick as appropriate.
to administer/enforce relevant provisions of the Immigration Ordinance (Chapter 115) and Immigration Service Ordinance (Chapter 331), and to assist in the (v) * 請 將 不 適 用 者 刪 去 。 Please delete where inappropriate.
enforcement of any other Ordinances and Regulations by other government bureaux and departments through carrying out immigration control duties; (vi) † 將不適用者刪去及簽名。 航空公司檔案號碼
3. 在 有 關 人 士 向 入 境 事 務 處 提 出 申 請 並 提 名 你 為 保 證 人 或 諮 詢 人 時 ， 把 你 的 資 料 供 作 核 對 用 途 ； Cross out whichever does not apply and sign. Airline reference no.
to process other person’s application for immigration facilities in which you are named as a sponsor or referee;
4. 供 作 統 計 及 硏 究 用 途 ， 但 所 得 的 統 計 數 字 或 研 究 成 果 不 會 以 識 辨 各 有 關 的 資 料 當 事 人 或 其 中 任 何 人 的 身 份 的 形 式 提 供 ； 以 及 1 . 個 人 資料 Personal Particulars
for statistics and research purposes on the condition that the resulting statistics or results of the research will not be made available in a form which will
identify the data subjects or any of them; and 姓 名 （ 中 文 ）（ 如 有 ） 婚前姓氏（如適用）
5. 供 作 法 例 規 定 、 授 權 或 准 許 的 其 他 合 法 用 途 。 Name in Chinese (if any) Maiden surname (if applicable)
any other legitimate purposes as may be required, authorised or permitted by law. 姓（英文）
Surname in English
在 申 請 表 內 的 個 人 資 料 是 自 願 提 供 的。如 果 你 未 能 提 供 充 分 的 資 料，本 處 或 許 不 能 辦 理 你 的 申 請，或 無 從 翻 查 或 不 能 正 確 地 辨 別 有 關 名（英文）

(請沿此線撕下 Please tear off along this line)

紀錄。 Given names in English
The provision of personal data by means of this application form is voluntary. If you do not provide sufficient information, we may not be able to process your
別 名 （ 如 有 ） （中文） 姓（英文）
application or to conduct the record search or positively identify the record. Surname in English
Alias (if any) in Chinese
名（英文）
Given names in English

性別 男 女 出生日期 出生地點
Sex Male Female Date of birth Place of birth
資 料 轉 交 的 類 別 Classes of Transferees 日 dd 月 mm 年 yyyy

台灣身份證號碼 在台灣的居留時間共 年
為了執行上述的目的，你在申請表內所提供的個人資料或許會轉交其他政府決策局和部門及其他機構。 Taiwan identity card no. Duration of residence in Taiwan years
The personal data you provide may be disclosed to government bureaux, departments and other organisations for the purposes mentioned above.
持有可用以返回台灣的旅行證件
Travel document held for returning to Taiwan
類別 號碼 簽發地點
Type Number Place of issue

簽發日期 屆滿日期 照 片 Photograph

查 閱 個 人 資 料 Access to Personal Data
Date of issue Date of expiry
日 dd 月 mm 年 yyyy 日 dd 月 mm 年 yyyy
請在此處貼上近照一張
根 據 《 個 人 資 料 (私 隱 ) 條 例 》（ 第 486 章 ） 第 18 及 22 條 以 及 附 表 1 第 6 原 則 ， 你 有 權 查 閱 及 改 正 其 個 人 資 料 。 你 的 查 閱 權 利 包 括
在繳交有關費用後，索取你在申請表內所提供的個人資料的副本。 回境證或簽證的屆滿日期（如持有這類證件）
Affix one recent photograph here
You have a right to request access to and correction of your personal data as provided for in sections 18 and 22 and Principle 6 of Schedule 1 of the Personal Data Date of expiry of re-entry permit or visa (if applicable)
日 dd 月 mm 年 yyyy
(Privacy) Ordinance (Chapter 486). Your right of access includes the right to obtain a copy of your personal data provided in the application form subject to
現時住址
payment of a fee. (照片大小為不超過 55 乘 45 毫米
Present address
有關查詢申請表內的個人資料，包括查閱或改正，可向下列人員提出﹕ 及不小於 50 乘 40 毫米)
(請 於 邊 界 內 填 寫 )
Enquiries concerning the personal data collected by means of the application form, including making of access and corrections, should be addressed to: (please fill in within border)
(Photograph should not be

香港灣仔 Chief Immigration Officer (Other Visas and Permits) larger than 55mm x 45mm
告士打道七號 Immigration Tower
入境事務大樓 7 Gloucester Road, Wan Chai, Hong Kong and not smaller than 50mm x 40mm)
總 入 境 事 務 主 任 (其 他 簽 證 及 入 境 許 可 ) Tel.: (852) 2829 3223 原居地住址（如與上述不同）
電 話 ﹕ (852) 2829 3223 Address at place of domicile (if different from above)

職 業 (請 填 寫 現 時 的 職 位 。 如 擔 任 任 何 官 職 或 政 府 職 位 ， 亦 須 列 明 ) 僱主姓名及地址
Occupation (Please specify current post. Please also state any official or government position currently holding) Name and address of employer

婚姻狀況 未婚 已婚 分居 離婚 喪偶
Marital status Single Married Separated Divorced Widowed
一 般 查 詢 General Enquiries 配偶的中文及英文姓名（如適用） 配偶職業（如適用）
Name of spouse in Chinese and English (if applicable) Occupation of spouse (if applicable)
有關申請的一般查詢，可用以下方式與本處聯絡﹕
For general enquiries, please contact us at:
訪港目的 擬逗留的時間
電話 Tel.: (852) 2824 6111 Reason for visit Proposed duration of stay
傳真 Fax: (852) 2877 7711 如本表格為影印本或從互聯網下載，請填寫此 在本頁內所填報的資料均屬正確、完備和真實。
電郵 E-mail: enquiry@immd.gov.hk The information given on this page is correct, complete and true.
欄。
網址 Website: www.immd.gov.hk
Please complete this column if this form is a photocopy *申 請 人 ／ 父 ／ 母 ／ 合 法 監 護 人 簽 署
日期
or downloaded copy. *Signature of applicant/parent/legal guardian
Date

ID 78D (04/2014) 4 ID 78D (04/2014) 1

 說 明 事 項 Guidance Notes
2 . 諮詢 人資料 Particulars of Referee（ 請 參 閱 「 說 明 事 項 」 第 5 段） (Please see paragraph 5 of ‘Guidance Notes’)
申 請 資 格 Eligibility Criteria
姓 名 （ 中 文 ）（ 如 適 用 ）
Name in Chinese (if applicable) (i) 現 居 於 台 灣 的 華 籍 居 民 ， 如 符 合 下 列 條 件 ， 即 可 申 請 入 境 許 可 證 來 港 旅 遊 ：
Chinese residents living in Taiwan may apply for an entry permit to visit the Hong Kong Special Administrative Region (HKSAR) if:
姓（英文） (1) 持 有 可 用 以 返 回 台 灣 的 旅 行 證 件 ， 該 證 件 必 須 在 其 擬 留 港 期 限 屆 滿 後 仍 有 最 少 兩 個 月 的 有 效 期 ； 及
Surname in English they hold a travel document valid for re-entry to Taiwan for at least two months after the expiry of their proposed stay in the HKSAR; and
(2) 並 無 持 有 由 台 灣 當 局 以 外 機 關 簽 發 的 任 何 旅 行 證 件 ［《 台 灣 居 民 來 往 大 陸 通 行 證 》（ 俗 稱 「 台 胞 證 」） 除 外 ］。
名（英文） they are not in possession of any travel document issued by other authorities outside Taiwan (except “Mainland Travel Permit for Taiwan
Given names in English Residents” (commonly known as “Tai Bao Zheng”)).

性別 男 女 出生日期 (ii) 此 許 可 證 的 持 有 人 不 得 在 港 接 受 僱 傭 工 作 （ 不 論 有 薪 或 無 薪 ）； 開 辦 或 參 與 任 何 業 務 ； 或 就 讀 於 學 校 、 大 學 及 其 他 教 育 機 構 。
Sex Male Female Date of birth Holders of this entry permit are not allowed to take any employment, whether paid or unpaid; establish or join in any business; or become a student at a
日 dd 月 mm 年 yyyy school, university or other educational institution in the HKSAR.
香 港 身 份 證 號 碼 (如 有 )
Hong Kong identity card no. (if any) ( ) 聯絡電話號碼
Contact telephone no.

電郵地址（如有） 收 費 Fee
E-mail address (if any)
簽 發 此 入 境 許 可 證 的 費 用 ， 請 參 閱 收 費 表 ID 912。
住址（請於邊界內填寫） 辦事處地址（如適用）（請於邊界內填寫） The fee for the issue of this Entry Permit is shown in fee leaflet ID 912.
Residential address (please fill in within border) Business address (if applicable) (please fill in within border)

(請沿此線撕下 Please tear off along this line)

航 空 公 司 檔 案 號 碼 Airline Reference Number

為方便辦理申請工作，航空公司辦事處會在申請表上寫上檔案號碼。如有遺漏，請向航空公司辦事處查詢。
To ensure smooth processing of the application, the application form should bear the reference number allotted by the airline office. You should clarify with
the airline office in case the reference number is missing.

職業 辦公室電話號碼 內線
Ext. 填 寫 表 格 及 遞 交 申 請 Form completion and submission
Occupation Office telephone no.
(i) 申 請 表 須 用 黑 色 或 藍 色 筆 ， 並 以 中 文 或 英 文 填 寫 。 表 格 填 妥 後 ， 應 連 同 下 列 證 件 一 併 遞 交 航 空 公 司 辦 事 處 ：
3 . 聲明 Declaration (請 參 閱 「 說 明 事 項 」 第 6 段 ) (Please see paragraph 6 of ‘Guidance Notes’) The application form may be completed in Chinese or English but must be in black or blue pen. It should be returned to the airline office together with
the following:
本人，即下開簽署人，聲明： (1) 台 灣 身 份 證 或 顯 示 身 份 證 號 碼 的 台 灣 旅 行 證 件 副 本 。 如 未 能 遞 交 該 等 證 件 ， 則 須 用 書 面 解 釋 未 能 遞 交 的 原 因 ； 及
I, the undersigned, declare that: copy of Taiwan identity card or travel document indicating applicant’s Taiwan identity card number or a covering note explaining why these
documents are not submitted; and
(i) 據 本 人 所 知 及 確 信 ， 本 申 請 表 的 第 1 至 2 頁 內 所 填 報 的 資 料 均 屬 正 確 、 完 備 和 真 實 。 此 外 ， 本 人 已 閱 讀 過 「 說 明 事 項 」， 並 (2) 一 張 護 照 規 定 尺 寸 的 近 照 ， 並 須 貼 在 申 請 表 上 。
清楚明白其內容。 one passport size photograph affixed on the application form.
The information given in this application form, namely pages l to 2, is correct, complete and true to the best of my knowledge and belief and that I (ii) 在 海 外 居 住 的 台 灣 華 籍 居 民 如 欲 來 港 旅 遊，須 向 就 近 的 中 國 駐 外 國 使 領 館 申 請 有 關 的 進 入 許 可（ 簽 注 ）。申 請 人 亦 可 把 填 妥 的 申
have read and understood the ‘Guidance Notes’. 請 表 (ID 1003A 及 ID 1003B) 直 接 郵 寄 予 香 港 入 境 事 務 處 或 通 過 在 香 港 的 保 證 人 ／ 諮 詢 人 遞 交 本 處 。
Chinese residents of Taiwan living overseas who wish to enter the HKSAR for visit purpose should apply for an appropriate entry permit (in the form of
† (ii) * 本人／該兒童以往從未在任何時間申請、持有或被拒發香港入境許可證。 an endorsement) at the Chinese diplomatic and consular mission nearest to their place of residence. They may also submit their applications by sending
* I have/The child has not previously applied for, held or been refused a Hong Kong entry permit at any time. the completed application forms (ID 1003A and ID 1003B) by post directly to the Immigration Department or through their sponsors/referees in the
HKSAR.
† (iii) * 本人／該兒童以往曾獲簽發的香港入境許可證號碼 ，*現 連 同 本 申 請 表 一 併 遞
(iii) 在 申 請 表 內 填 報 虛 假 資 料 ， 乃 屬 違 法 。
交 ／ 現 已 報 失 ／ 目 前 不 能 使 用 。 而 *本 人 ／ 該 兒 童 自 獲 發 給 上 述 入 境 許 可 證 後 ， 從 未 申 領 其 他 香 港 入 境 許 可 證 。
It is an offence in law to furnish any false statement or information on the application form.
Hong Kong entry permit number previously granted to * me/the child * is now attached/has been reported lost/is not
available and that *I have/the child has made no other application for a Hong Kong entry permit since the aforesaid permit was issued to *me/the
child.
諮 詢 人 Referee
(iv) * 本 人 ／ 該 兒 童 並 無 持 有 由 台 灣 當 局 以 外 機 關 簽 發 的 任 何 旅 行 證 件 ［《 台 灣 居 民 來 往 大 陸 通 行 證 》 (俗 稱 「 台 胞 證 」 )除 外 ］。
* I am/The child is not in possession of any travel document issued by other authorities outside Taiwan (except “Mainland Travel Permit for Taiwan 如向本處提供諮詢人，可有助答覆本處的查詢，並可避免申請受到延誤。
The nomination of a referee may assist the Immigration Department in conducting enquiries and may avoid delay.
Residents” (commonly known as “Tai Bao Zheng”)).
(v) 本人同意貴處為辦理此項申請而需進行的有關查詢。
I consent to the making of any enquiries necessary for the processing of my application.
申 請 人 ／ 父 ／ 母 ／ 合 法 監 護 人 簽 署 Signature of applicant/parent/legal guardian

請 注 意 ， 此 申 請 表 第 3 部 分 的 聲 明 必 須 由 申 請 人 簽 署 ； 如 申 請 人 為 16 歲 以 下 的 兒 童 ， 則 由 該 兒 童 的 父 親 或 母 親 或 合 法 監 護 人 簽 署 ，
若 由 父 ／ 母 或 合 法 監 護 人 簽 署 ， 請 填 寫 此 欄 To be completed if signed by parent/legal guardian 否則可能引致所簽發的入境許可證無效及被撤銷。
Please note that the Declaration in Part 3 of this application form must be signed by the applicant. If the application is for a child under 16 years of age, it
should be signed by either parent or the legal guardian. Failure to do so may result in invalidation and withdrawal of the entry permit.
父／母／合法監護人全名 與該兒童的關係
Full name of parent/legal guardian Relationship to the child

本人聲明就本人所知所信，在本申請表內所塡報的各項資料，均屬正確、完備和真實。
I declare that all information given in this application form is correct, complete and true to the best of my knowledge and belief.
日期 *申 請 人 ／ 父 ／ 母 ／ 合 法 監 護 人 簽 署
Date * Signature of applicant/parent/legal guardian
( 請保留此頁以供參考 )
(Please retain this sheet for your reference)

ID 78D (04/2014) 2 ID 78D (04/2014) 3

 說 明 事 項 Guidance Notes
2 . 諮詢 人資料 Particulars of Referee（ 請 參 閱 「 說 明 事 項 」 第 5 段） (Please see paragraph 5 of ‘Guidance Notes’)
申 請 資 格 Eligibility Criteria
姓 名 （ 中 文 ）（ 如 適 用 ）
Name in Chinese (if applicable) (i) 現 居 於 台 灣 的 華 籍 居 民 ， 如 符 合 下 列 條 件 ， 即 可 申 請 入 境 許 可 證 來 港 旅 遊 ：
Chinese residents living in Taiwan may apply for an entry permit to visit the Hong Kong Special Administrative Region (HKSAR) if:
姓（英文） (1) 持 有 可 用 以 返 回 台 灣 的 旅 行 證 件 ， 該 證 件 必 須 在 其 擬 留 港 期 限 屆 滿 後 仍 有 最 少 兩 個 月 的 有 效 期 ； 及
Surname in English they hold a travel document valid for re-entry to Taiwan for at least two months after the expiry of their proposed stay in the HKSAR; and
(2) 並 無 持 有 由 台 灣 當 局 以 外 機 關 簽 發 的 任 何 旅 行 證 件 ［《 台 灣 居 民 來 往 大 陸 通 行 證 》（ 俗 稱 「 台 胞 證 」） 除 外 ］。
名（英文） they are not in possession of any travel document issued by other authorities outside Taiwan (except “Mainland Travel Permit for Taiwan
Given names in English Residents” (commonly known as “Tai Bao Zheng”)).

性別 男 女 出生日期 (ii) 此 許 可 證 的 持 有 人 不 得 在 港 接 受 僱 傭 工 作 （ 不 論 有 薪 或 無 薪 ）； 開 辦 或 參 與 任 何 業 務 ； 或 就 讀 於 學 校 、 大 學 及 其 他 教 育 機 構 。
Sex Male Female Date of birth Holders of this entry permit are not allowed to take any employment, whether paid or unpaid; establish or join in any business; or become a student at a
日 dd 月 mm 年 yyyy school, university or other educational institution in the HKSAR.
香 港 身 份 證 號 碼 (如 有 )
Hong Kong identity card no. (if any) ( ) 聯絡電話號碼
Contact telephone no.

電郵地址（如有） 收 費 Fee
E-mail address (if any)
簽 發 此 入 境 許 可 證 的 費 用 ， 請 參 閱 收 費 表 ID 912。
住址（請於邊界內填寫） 辦事處地址（如適用）（請於邊界內填寫） The fee for the issue of this Entry Permit is shown in fee leaflet ID 912.
Residential address (please fill in within border) Business address (if applicable) (please fill in within border)

(請沿此線撕下 Please tear off along this line)

航 空 公 司 檔 案 號 碼 Airline Reference Number

為方便辦理申請工作，航空公司辦事處會在申請表上寫上檔案號碼。如有遺漏，請向航空公司辦事處查詢。
To ensure smooth processing of the application, the application form should bear the reference number allotted by the airline office. You should clarify with
the airline office in case the reference number is missing.

職業 辦公室電話號碼 內線
Ext. 填 寫 表 格 及 遞 交 申 請 Form completion and submission
Occupation Office telephone no.
(i) 申 請 表 須 用 黑 色 或 藍 色 筆 ， 並 以 中 文 或 英 文 填 寫 。 表 格 填 妥 後 ， 應 連 同 下 列 證 件 一 併 遞 交 航 空 公 司 辦 事 處 ：
3 . 聲明 Declaration (請 參 閱 「 說 明 事 項 」 第 6 段 ) (Please see paragraph 6 of ‘Guidance Notes’) The application form may be completed in Chinese or English but must be in black or blue pen. It should be returned to the airline office together with
the following:
本人，即下開簽署人，聲明： (1) 台 灣 身 份 證 或 顯 示 身 份 證 號 碼 的 台 灣 旅 行 證 件 副 本 。 如 未 能 遞 交 該 等 證 件 ， 則 須 用 書 面 解 釋 未 能 遞 交 的 原 因 ； 及
I, the undersigned, declare that: copy of Taiwan identity card or travel document indicating applicant’s Taiwan identity card number or a covering note explaining why these
documents are not submitted; and
(i) 據 本 人 所 知 及 確 信 ， 本 申 請 表 的 第 1 至 2 頁 內 所 填 報 的 資 料 均 屬 正 確 、 完 備 和 真 實 。 此 外 ， 本 人 已 閱 讀 過 「 說 明 事 項 」， 並 (2) 一 張 護 照 規 定 尺 寸 的 近 照 ， 並 須 貼 在 申 請 表 上 。
清楚明白其內容。 one passport size photograph affixed on the application form.
The information given in this application form, namely pages l to 2, is correct, complete and true to the best of my knowledge and belief and that I (ii) 在 海 外 居 住 的 台 灣 華 籍 居 民 如 欲 來 港 旅 遊，須 向 就 近 的 中 國 駐 外 國 使 領 館 申 請 有 關 的 進 入 許 可（ 簽 注 ）。申 請 人 亦 可 把 填 妥 的 申
have read and understood the ‘Guidance Notes’. 請 表 (ID 1003A 及 ID 1003B) 直 接 郵 寄 予 香 港 入 境 事 務 處 或 通 過 在 香 港 的 保 證 人 ／ 諮 詢 人 遞 交 本 處 。
Chinese residents of Taiwan living overseas who wish to enter the HKSAR for visit purpose should apply for an appropriate entry permit (in the form of
† (ii) * 本人／該兒童以往從未在任何時間申請、持有或被拒發香港入境許可證。 an endorsement) at the Chinese diplomatic and consular mission nearest to their place of residence. They may also submit their applications by sending
* I have/The child has not previously applied for, held or been refused a Hong Kong entry permit at any time. the completed application forms (ID 1003A and ID 1003B) by post directly to the Immigration Department or through their sponsors/referees in the
HKSAR.
† (iii) * 本人／該兒童以往曾獲簽發的香港入境許可證號碼 ，*現 連 同 本 申 請 表 一 併 遞
(iii) 在 申 請 表 內 填 報 虛 假 資 料 ， 乃 屬 違 法 。
交 ／ 現 已 報 失 ／ 目 前 不 能 使 用 。 而 *本 人 ／ 該 兒 童 自 獲 發 給 上 述 入 境 許 可 證 後 ， 從 未 申 領 其 他 香 港 入 境 許 可 證 。
It is an offence in law to furnish any false statement or information on the application form.
Hong Kong entry permit number previously granted to * me/the child * is now attached/has been reported lost/is not
available and that *I have/the child has made no other application for a Hong Kong entry permit since the aforesaid permit was issued to *me/the
child.
諮 詢 人 Referee
(iv) * 本 人 ／ 該 兒 童 並 無 持 有 由 台 灣 當 局 以 外 機 關 簽 發 的 任 何 旅 行 證 件 ［《 台 灣 居 民 來 往 大 陸 通 行 證 》 (俗 稱 「 台 胞 證 」 )除 外 ］。
* I am/The child is not in possession of any travel document issued by other authorities outside Taiwan (except “Mainland Travel Permit for Taiwan 如向本處提供諮詢人，可有助答覆本處的查詢，並可避免申請受到延誤。
The nomination of a referee may assist the Immigration Department in conducting enquiries and may avoid delay.
Residents” (commonly known as “Tai Bao Zheng”)).
(v) 本人同意貴處為辦理此項申請而需進行的有關查詢。
I consent to the making of any enquiries necessary for the processing of my application.
申 請 人 ／ 父 ／ 母 ／ 合 法 監 護 人 簽 署 Signature of applicant/parent/legal guardian

請 注 意 ， 此 申 請 表 第 3 部 分 的 聲 明 必 須 由 申 請 人 簽 署 ； 如 申 請 人 為 16 歲 以 下 的 兒 童 ， 則 由 該 兒 童 的 父 親 或 母 親 或 合 法 監 護 人 簽 署 ，
若 由 父 ／ 母 或 合 法 監 護 人 簽 署 ， 請 填 寫 此 欄 To be completed if signed by parent/legal guardian 否則可能引致所簽發的入境許可證無效及被撤銷。
Please note that the Declaration in Part 3 of this application form must be signed by the applicant. If the application is for a child under 16 years of age, it
should be signed by either parent or the legal guardian. Failure to do so may result in invalidation and withdrawal of the entry permit.
父／母／合法監護人全名 與該兒童的關係
Full name of parent/legal guardian Relationship to the child

本人聲明就本人所知所信，在本申請表內所塡報的各項資料，均屬正確、完備和真實。
I declare that all information given in this application form is correct, complete and true to the best of my knowledge and belief.
日期 *申 請 人 ／ 父 ／ 母 ／ 合 法 監 護 人 簽 署
Date * Signature of applicant/parent/legal guardian
( 請保留此頁以供參考 )
(Please retain this sheet for your reference)

ID 78D (04/2014) 2 ID 78D (04/2014) 3

 香港特別行政區政府入境事務處 此欄由辦理機關處理
收集個人資料的目的 Statement of Purpose Immigration Department, the Government of FOR OFFICIAL USE ONLY
the Hong Kong Special Administrative Region 檔 案 條 碼 Reference barcode

申請由台灣來港旅遊入境許可證—
收 集 資 料 的 目 的 Purpose of Collection 一次入境
Application for an Entry Permit to Visit
對於申請表內所提供的個人資料，入境事務處會用作下列一項或多項的用途﹕ the Hong Kong Special Administrative Region
The personal data provided in the application form will be used by the Immigration Department for one or more of the following purposes: from Taiwan — One Entry
1. 辦 理 你 的 申 請 ； (i)
注意: 在 填 寫 本 表 格 前 ， 請 參 閱 「 說 明 事 項 」。 Please read ‘Guidance Notes’ before completing this form.
to process your application; Note : (ii) 領 取 本 表 格 無 須 繳 費 。This form is issued free of charge.
2. 實 施 ／ 執 行 《 入 境 條 例 》（ 第 115 章 ） 及 《 入 境 事 務 隊 條 例 》（ 第 331 章 ） 的 有 關 條 文 規 定 ， 以 及 履 行 入 境 管 制 職 務 ， 藉 此 協 助 其 (iii) 請 用 黑 色 或 藍 色 筆 以 正 楷 填 寫 本 表 格 。 Please complete this form in BLOCK letters using black or blue pen.
他政府決策局和部門執行其他法例和規例； (iv) 請 在 適 當 方 格 內 填 上 「 」 號 。 Please tick as appropriate.
to administer/enforce relevant provisions of the Immigration Ordinance (Chapter 115) and Immigration Service Ordinance (Chapter 331), and to assist in the (v) * 請 將 不 適 用 者 刪 去 。 Please delete where inappropriate.
enforcement of any other Ordinances and Regulations by other government bureaux and departments through carrying out immigration control duties; (vi) † 將不適用者刪去及簽名。 航空公司檔案號碼
3. 在 有 關 人 士 向 入 境 事 務 處 提 出 申 請 並 提 名 你 為 保 證 人 或 諮 詢 人 時 ， 把 你 的 資 料 供 作 核 對 用 途 ； Cross out whichever does not apply and sign. Airline reference no.
to process other person’s application for immigration facilities in which you are named as a sponsor or referee;
4. 供 作 統 計 及 硏 究 用 途 ， 但 所 得 的 統 計 數 字 或 研 究 成 果 不 會 以 識 辨 各 有 關 的 資 料 當 事 人 或 其 中 任 何 人 的 身 份 的 形 式 提 供 ； 以 及 1 . 個人 資料 Personal Particulars
for statistics and research purposes on the condition that the resulting statistics or results of the research will not be made available in a form which will
identify the data subjects or any of them; and 姓 名 （ 中 文 ）（ 如 有 ） 婚前姓氏（如適用）
5. 供 作 法 例 規 定 、 授 權 或 准 許 的 其 他 合 法 用 途 。 Name in Chinese (if any) Maiden surname (if applicable)
any other legitimate purposes as may be required, authorised or permitted by law. 姓（英文）
Surname in English
在 申 請 表 內 的 個 人 資 料 是 自 願 提 供 的。如 果 你 未 能 提 供 充 分 的 資 料，本 處 或 許 不 能 辦 理 你 的 申 請，或 無 從 翻 查 或 不 能 正 確 地 辨 別 有 關 名（英文）

(請沿此線撕下 Please tear off along this line)

紀錄。 Given names in English
The provision of personal data by means of this application form is voluntary. If you do not provide sufficient information, we may not be able to process your
別 名 （ 如 有 ） （中文） 姓（英文）
application or to conduct the record search or positively identify the record. Surname in English
Alias (if any) in Chinese
名（英文）
Given names in English

性別 男 女 出生日期 出生地點
Sex Male Female Date of birth Place of birth
資 料 轉 交 的 類 別 Classes of Transferees 日 dd 月 mm 年 yyyy

台灣身份證號碼 在台灣的居留時間共 年
為了執行上述的目的，你在申請表內所提供的個人資料或許會轉交其他政府決策局和部門及其他機構。 Taiwan identity card no. Duration of residence in Taiwan years
The personal data you provide may be disclosed to government bureaux, departments and other organisations for the purposes mentioned above.
持有可用以返回台灣的旅行證件
Travel document held for returning to Taiwan
類別 號碼 簽發地點
Type Number Place of issue

簽發日期 屆滿日期 照 片 Photograph

查 閱 個 人 資 料 Access to Personal Data
Date of issue Date of expiry
日 dd 月 mm 年 yyyy 日 dd 月 mm 年 yyyy
請在此處貼上近照一張
根 據 《 個 人 資 料 (私 隱 ) 條 例 》（ 第 486 章 ） 第 18 及 22 條 以 及 附 表 1 第 6 原 則 ， 你 有 權 查 閱 及 改 正 其 個 人 資 料 。 你 的 查 閱 權 利 包 括
在繳交有關費用後，索取你在申請表內所提供的個人資料的副本。 回境證或簽證的屆滿日期（如持有這類證件）
Affix one recent photograph here
You have a right to request access to and correction of your personal data as provided for in sections 18 and 22 and Principle 6 of Schedule 1 of the Personal Data Date of expiry of re-entry permit or visa (if applicable)
日 dd 月 mm 年 yyyy
(Privacy) Ordinance (Chapter 486). Your right of access includes the right to obtain a copy of your personal data provided in the application form subject to
現時住址
payment of a fee. (照片大小為不超過 55 乘 45 毫米
Present address
有關查詢申請表內的個人資料，包括查閱或改正，可向下列人員提出﹕ 及不小於 50 乘 40 毫米)
(請 於 邊 界 內 填 寫 )
Enquiries concerning the personal data collected by means of the application form, including making of access and corrections, should be addressed to: (please fill in within border)
(Photograph should not be

香港灣仔 Chief Immigration Officer (Other Visas and Permits) larger than 55mm x 45mm
告士打道七號 Immigration Tower
入境事務大樓 7 Gloucester Road, Wan Chai, Hong Kong and not smaller than 50mm x 40mm)
總 入 境 事 務 主 任 (其 他 簽 證 及 入 境 許 可 ) Tel.: (852) 2829 3223 原居地住址（如與上述不同）
電 話 ﹕ (852) 2829 3223 Address at place of domicile (if different from above)

職 業 (請 填 寫 現 時 的 職 位 。 如 擔 任 任 何 官 職 或 政 府 職 位 ， 亦 須 列 明 ) 僱主姓名及地址
Occupation (Please specify current post. Please also state any official or government position currently holding) Name and address of employer

婚姻狀況 未婚 已婚 分居 離婚 喪偶
Marital status Single Married Separated Divorced Widowed
一 般 查 詢 General Enquiries 配偶的中文及英文姓名（如適用） 配偶職業（如適用）
Name of spouse in Chinese and English (if applicable) Occupation of spouse (if applicable)
有關申請的一般查詢，可用以下方式與本處聯絡﹕
For general enquiries, please contact us at:
訪港目的 擬逗留的時間
電話 Tel.: (852) 2824 6111 Reason for visit Proposed duration of stay
傳真 Fax: (852) 2877 7711 如本表格為影印本或從互聯網下載，請填寫此 在本頁內所填報的資料均屬正確、完備和真實。
電郵 E-mail: enquiry@immd.gov.hk The information given on this page is correct, complete and true.
欄。
網址 Website: www.immd.gov.hk
Please complete this column if this form is a photocopy *申 請 人 ／ 父 ／ 母 ／ 合 法 監 護 人 簽 署
日期
or downloaded copy. *Signature of applicant/parent/legal guardian
Date

ID 78D (04/2014) 4 ID 78D (04/2014) 1