अनुसूची –४

(ननमभ ५ सॉग सम्वन्धधत)

वववाहको सूचना पायाभ

स्थानीम ऩन्जजकानधकायीरे बने

अजचर स्थानीम ऩन्जजकानधकायीको नाभ

न्जल्रा स्थानीम ऩन्जजकानधकायीको नाभ (In English)

गा.वव.स./न.ऩा. कभाचायी सॊकेत नॊ.
वडा नॊ. दताा नॊ.
पायाभ दताा नभनत (सार-भदहना-गते) वव.सॊ. ई.सॊ.
(सूचकरे बने )
ऩरयवायको रगत पायाभ नॊ.
श्री स्थानीम ऩन्जजकानधकायीज्मू ,
.................................गा.वव.स / न.ऩा.
..................................न्जल्रा
भहोदम,
ननम्न नरन्ित वववयण िुराई वववाहको सूचना ददन आएको छु । कानून अनुसाय वववाह दताा गयी ऩाऊॉ ।
१. वववाहको वववयण
वववाहको दकनसभः साभान्जक ऩयम्ऩया अनुसाय  वववाह दताा ऐन, २०२८ अनुसाय 

वववाह बएको नभनतः (सार-भदहना-गते) वव.सॊ. भा ई.सॊ. भा

वववाह सम्ऩधन बएको स्थान

न्जल्रा गा.वव.स./न.ऩा.
वडा नॊ. सडक / भागा गाउॉ / टोर
घय नॊ.
ववदे िभा वववाह बएभा ठे गाना
ववदे िभा वववाह बएभा ठे गाना (In English)
२. दर
ु हादर
ु हीको वववयण

दर
ु हाको वववयण दर
ु हीको वववयण
नाभ
थय
ऩूया नाभ (In English)
जधभ नभनत (सार-भदहना-गते)
जात/जानत
ऩूवा वैवादहक न्स्थनत
निऺाको स्तय (उत्तीणा तह)
ऩेिा
धभा
भातृबाषा
स्थामी ठे गाना नेऩारीभा In English नेऩारीभा In English
न्जल्रा
गा.वव.स./न.ऩा.
वडा नॊ.
 दर
ु हाको वववयण दर
ु हीको वववयण
सडक / भागा
गाउॉ / टोर
घय नॊ.
जधभ बएको दे ि
नागरयकता नरएको दे ि
नागरयकता प्रभाणऩत्र नॊ.
प्रभाणऩत्र जायी नभनत (सार-भदहना-गते)
नागरयकता प्रभाणऩत्र जायी न्जल्रा
ववदे िी बएभा ऩासऩोटा नॊ. य दे िको नाभ

ठे गाना )ववदे िी बएभा(

ववदे िी बएभा ठे गाना (In English)
फाजेको नाभ थय )नेऩारीभा(
फाजेको ऩूया नाभ थय (In English)
फाफुको नाभ थय )नेऩारीभा(
फाफुको ऩूया नाभ थय (In English)
आभाको नाभ थय )नेऩारीभा(
आभाको ऩूया नाभ थय (In English)
३. सूचकको वववयण
मसभा रेन्िएको वववयण साॉचो हो। झुट्ठा ठहये कानून फभोन्जभ सहुॉरा फुझाउॉ रा बनी सदहछाऩ गने सूचकको वववयण

दर
ु हाको सदहछाऩ दर
ु हीको सदहछाऩ

.................. ..................

दामाॉ फामाॉ दामाॉ फामाॉ

दम्ऩत्ती फाहे क अरु सूचक बएभा (अनधकृ तनाभा ददएको अवस्थाभा)

नाभ थय
ऩूया नाभ थय (In English)
ठे गाना
न्जल्रा गा.वव.स./न.ऩा.
वडा नॊ. सडक / भागा गाउॉ / टोर
घय नॊ.
नागरयकता (स्वदे िी बएभा)
नागरयकता प्रभाणऩत्र नॊ.
नागरयकता प्रभाणऩत्र जायी नभनत (सार-भदहना-गते)
नागरयकता प्रभाणऩत्र जायी न्जल्रा
ववदे िी बएभा ऩासऩोटा नॊ. य दे िको नाभ दामाॉ फामाॉ
ववदे िी बएभा ऩासऩोटा नॊ. य दे िको नाभ(E
In n g lis j
English) सूचकको सदहछाऩ

पायाभ बये को नभनत (सार-भदहना-गते) ..................................