@ RUMAH SAKIT ISLAM AISYIYAH MALANG ‘Nama Pasien : Tanggal Lahir : Ruang Form A —Evaluasi awal Manajemen Pelayanan Pasian Tanggal, Waktu Catatan 1) 2 3) 4) 3) ‘Skrining (beri tanda checklist V) Usia lanjut Kasus penyakit kronis /terminal/katastropik Riwayat penggunaan alat bantu (kursiroda, walker, tongkat, dll) Perkiraan biaya tinggi Kemungkinan system pembiayaan yang komplek (2 asuransi) Pasien dengan fungsi kognitif rendah Potensial complain tinggi Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat Kasus yang diidentifasi rencana pemulangannya Beresiio/membutuhkan kontinuitas pelayanan Berpotensi masalah hukum Naik kelas pelayanan “bila hasil skrining > 2 checklist dipertimbangkan untuk dilakukan assessment MPP Assesment Pasien Fisik fungsional : Partial/Total Care Kognitif :KooperatifTidakKooperatif| Pemahaman tentang kesehatan : kurang / cukup / baik ‘Kemampuan dalam menerima perubahan: mamputidak mampu Dukungan keluarga ada / tidak Perencanaan lanjutan —:_dirujuk ke komunitas Kepatuhan pasien ya/ tidak Identifikasi masala a, b. ©, 4. Perencanaan MPP Pendekatan kepada pasien dan keluarga Jelaskan kepada pasien tentang kondisi dan kemungkinan rencana pelayanan yang akan dilakukan Lakukan koordinasi dengan PPA untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan segala permasalahannya termasuk rencana pemulangan pasien Lakukan komunikasi dan koordinasi dengan BPJS untuk menyelesaikan masalah biaya perawatan pasien Edukasi kepada keluarga pasien terkait permasalahan pasienC een Nana Pasion ‘angalahie orm B —Evaluas wal MPP No ‘CATATAN t ‘Roordinas Talia Moatoring Hoi Pelayann Teominasi@ RUMAH SAKIT ISLAM AISYIYAH MALANG PETUNJUK TEKNIK (JUKNIS) PENGISIAN FORMAT MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN Kolom Cara Mengisi Form A Tanggal/jam {si tanggal dan jam pelaksanaan MPP Identitas Pasien {si nama pasien, tanggal lahir, ruang. Skrining Beri tanda checklist sesuai kondisi pasien Asesmeat Lingkari dan isi sesuai Kondisi pasien Identifikasi masalah Tsi sesuai dengan maselah yang dihadapi pasien Lingkari sesuai kondisi pasien Perencanaan Form B Dist: Koordinasi dengan siapa saja KoordinasiFasilitasi Contoh : Koordinasi dengan Tim BPIS Tim BPJS accuntuk Diisi Monitoring MPP terhadap masala Monitoring pasien Diisi_ : Pembelaan MPP terhadap masalah_ asien Advocasi Contoh ; Pasien sudab terminal tidak peru di rujuke Diisi _: Kebechasilankendala MPP dalam rail pelayanon memfasilitasi permasalahan pasien Contol : Tidak: jadi dirajuk ditungeu perkembangan pasion Dist Kontinvitas pelayanaa bila ada Terminasi Contol : Pasien dimotivas irut club jantung sehat