¥coisanitas lad y fecha: Sefiores ‘ COLSANITAS S.A.- MEDISANITAS SAL. Ciudad» Asunto: Tramité Solicitud No. ‘Apreciados sefiores: Medisanitas De manera atenfa solicito ttamitar mi afiiacién al servicio de COLSANITAS. »ODONTOLOGICO__- DOMICILIARIO__ mediante la solicitud.en asunto. MEDISANITAS Direccion: Teléfono Fijo: q Correo Electrénico: PLAN Ciudad Celular: PLAN .MEDICO Para tal efecto, suministro mis datos y los de Mi grupo familiar, asi: ‘fenga en cuenta dligenciaros siguientes detos on ol micmo orden en ef gue diigenar el Cunstionaro dp salu) oe NOMBRE pocuménto| * FECHA. parentesco | eps actuat | — = $ e 13. Ee - ~ : a 5 7 . E . Conozco y autorizo cambio de tarifa a 1° de enero de cada aio, Cordial saludo, Firma del ftular Anexo: Fotocopia documentos de identidad Adjunto: Cuestionario médico (No aplica para Plan Médico Domicillario Plus y Colsanitas Dental).%@.colsanitas Medisanitas ma pte iu iis pd CUEsTiONA'DE SALUD ‘eegn wsean ns epee maa Sone seieacarespenseneaaedewnsae Taso ounanea cave | leg een ror serene fren ert Z scons Sa TAS afr. uae ema onsen seer rea era ae [some ‘ipleesteuardeuiew arts ic? cmon fate = [owen peigeiecataream freer dene pre tchorpa een si [rae ponent apie [rs Ieergnta oni ssc mc> ‘Autorizacién de tratamiento de datos personales Teniendo. en ‘cuenta lo establecido en ta normatividad de proteccién de datos vigente. autorizg de manera expresa y. voluntaria co Colsanitas $.4: 6-Medisanitos S.A. para para tratar mi informacion personal y la de los beneficicrios afiados en mi contrato (seguin lo establécido en los articulos 7 y 20 del Decreto 1377.de 2013 en lo rélacionado.con Ia.estipulacién a favor de otro o para otro) de ‘atuerdo con Io politica dé tratamiento ‘de datos personales 'y aviso de privacidad disponible ‘en: www. colsonitas.com., con los siguientes fines: () Afiliacién, evaluacién de mi estado de salud previo 'y posterior, en las etapas pre contractual, Contractual y pos! caniractual con Colsanitas S.A. 0 Medisanitas $.A.: (il) Realizar el tratamiento de mis datos:personales incluyendo datos sensibles, relacioniados con mi estado de sailud y biométricos, para las actividades propias del Sistema de Seguridad Social en Salud, del cumplimiento de las normas que lo reguian, asi como -para realizar actividades administrativos, verificacién. de identidad, autenticacién de informacién, ‘comercialzacién, peticién, recaudo, cobranza entre otros: (ii) Gestionar lramites, realizar andiiss de riesgo, efectuar encuestas de satistaccién respecto de los bieries y servicios de Colsanitas S.A, 6 Medisanitas $.A.: (Iv) Dar a conocer, mis datos personoles dentro y fuera del pais, a cuciquier. empresa o miembro de fa Organizacién Sanitas, grupo del cual forma parle Colsonitas S.A, 6 Medisanitas 5.A., asi como a terceros a consecuencia de un contrato, ley © vinculo licito que aii lo requiera para actividades propias de la prestacién del servicio de salud, 0 para implementar servicios de computacién en Ic nube; (v) Solicitor o cualquier médico © persona juridica, pora que en'el momento en que Colsanitds S.A. 6 Medisonitas S.A. lo requiera, pueda accede c la informacién sobte mi estado de salud u otros datos personales: (vi) Contactar y enviar informacién sobre la prestacién del servicio y mi estado de salud, asi como cambios o mejoras en el ‘esqueme de prestacién de, los servicios, fidelizacién 0 publicidad sobre sus productos o servicios de ‘acuerdo con la legislacién aplicable, a través de medios teleténicoi. electrénicos, (SMS, chat, correo electronica y demas medios considerados electrénicos). fsicos y/o personales. (vil) Suminisirar informacién de contacto. y: documentos pertinentes 0 la fuerza comercial y/o red de distribucion, telemercadeo, ¥ cualquier tercero con el cu} Colsanitas 6 Medisanitas pose un vinculo:contractudl , propio de su objeto social. Mis derechos como titular del dato son los previstos en la Conistituciény la ley. por lo tanto mis datos serdn trataidos por Cokanitas $.A 6 Medisanitas S.A actuando como el Responsable del Tratamiento de mis datos personales, Unicamente para las finalidades sehialadas, durante el periodo que subsista Ia telacién con Coksanitas $.A. 6 Medisanitas S.A. y dos afos mds,.a menos que exista alain deber legal o contractual de-permanecer en la base de dates por un petiodo adicional y ha puesto a mi disposicién [a linea de atencién en Bogotd en el numero de teléfono 4871920 o fuera de Bogots. D.C en el 018000979020, Defensoria del Usuario, pora cualquier requerimiento relacionado con este tema. Firma ee Nombre Identificacién a Fecha zDECLARACION DE AFILIACION A UNA EPS CIUDAD Y FECHA Sefiores 2 » COLSANITAS S.A. 6 MEDISANITAS S.A. Ciudad. REF: REQUERIMIENTO DEL DECRETO 806 DE. 1998 identificado(a) comio aparece al_pic de mi firma, id de Contratacién 0 Contrato de Medicina Prepagada* en Salud a través certifico’ que-las personas relacionadas en ‘la Soli No, , nos encontramos afiliados al Sistema Genéral de Seguridad So de una E-PS., 0 nos encontramos afiliados a una entidad que pertenece al Régimen de Exeepcién al SGSSS, asi: Document identidad EPS_actual Tipe]. Nimero ‘Nombre Nombres Apellidos Asi mismo, deélaro que conozco 1a obligacién- legal de permanecer afiliadgs a una E.P.S. para efectos’ de la renovacién del contrato de Medicina Prepagada y me comprometo a elloANEXO AL CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA PLAN INTEGRAL N° - Mediante el presente anexo, se modifica el numeral noveno (8) de la clausula segunda del contrato, con el siguiente texto: “CLAUSULA SEGUNDA. DISPOSICIONES COMUNES (..) 9. Clasificacién de Usuarios: Para efectos de determinar el valot de la cuota de afiliacién por cada usuario, se establece la siguiente clasificacion: 9.1. Usuarios del grupo basico familiar: 9.4.4 Titular menor de sesenta y cuatro (64) afios 9.1.2 Cényuge o compaiiera (0) permanente del titular, menor de sesenta y cuatro (64) aos 9.13 ios solteros del tinlar yo de su cényigeo compar (a) permanente, menores de veinticineo (25) aos en la fecha de afiliacién. 9.1.4 Padres del Titular, menores de sesenta y cuatro (64) alos, siempre y cuando en el respectivo grupo familiar no estén inscritos en- calidad de usuarios del grupo’ basico familiar cualesquiera de las personas descritas en los numerales 9.1.2 y 9.1.3 anteriores; porque estando asi inscritas tales personas, los padres del tinlar se! clasificaran en el grupo “Otros Usuarios Si el presehte contrato se_celebra sustituyendo a un contrato anterior, en'el cual la.composicién del Grupo Biisico Familia fuere diferente, COLSANITAS'S.A, mantendré las condiciones de conformacién del Grupo Basico familiar anterior 9.2 - Otros usuarios. Personas no comprehdidas en el grupo anterior, menores de sesenta y cuatro (64) alias, que tengan con el Titular algin parentesco por consanguinidad o por afinidad, o sean dependientes econdmicas de él 9.3.’ Personas mayores de sesenla y cuatro (64) afios en la fecha de afilcion a COLSANITAS S.A. 0 personas que cumplan'sesenta y'cuatro (64) afios durante la ejecucién del contrato: Estos usuarios continuaran con las mismas condiciones del presente contrato, pero con una tarifa superior”. Se deja expresa constancia que la'modificacién contenida en el presente anexo: aplicara Gnicamente para usuarios que se vinculen con posterioridad al treinta y uno (31) de diciembre de 2002. dias dei mes de ____del aho Para constancia se firma en dos ejemplares, a los. EL CONTRATANTE / TITULAR COLSANITAS S.A. uriginal ITULAR Copia ARCHIVO CONTRATO