FORMULARIO UNICO DE CONOCIMIENTO DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BASICA JURIDICA DE LA SUPERINTENDENCIA FINANCIERA AXA COLPATRIA DE COLOMBIAY CIRCULAR EXTERNA DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD gc ean [pasate 1L INFORMACION BASICA Primerapetido [SUAREZ —*d| Se - tom OF Ou] esas Oe Ont Oct Opaesone O coscmies O ove = [Fechodeewedcion [ve] i [ww |] Wuerdeewescin [so007R [ugeceraements gore | [vaceraiat [| navnaiac | Teoma [Samir ‘wkote [a | [es cet —_so8oTR J [peorsanano [econanarce noe coceinons [SATamS eae = Oreccenetena [EALE DN 2210 |_| iorootens [915 “| cetitdeizenors 0coTe Celdaroiina [serene Re ee ee ———— Perce sash rae ne 05 Om [euiieemeniaiscnessingueapeimpincd Ow _Porsnncoaindvotce pun steddereonacmeropiblogeneat ©) @ Wo hime | Eeaevidernve? _O 8 ‘Tanevstedlacondicn de persone epuesapalbicanenterOis%ns QS wo héign | aseiginseleonnaprert ansonsnnilomenneutd O 8 @ ne nee [Oe “Esse presentre legal eunacginclninenaonat O8 Oro noae | — | st weds sobtnnines ours nota piso pales? OS Ono suse) 7 ‘ACTIVIDAD ECONOMICA T © seco © rndenenstenie © towsr © inversion to _O seins | Sr — te a Eee — eel — eee ee T iad Ltooseennes Orie Onan _O una © om ar Seer sama Sects (Aur un aoe [eeonostens [Dreciinsucusa | "3. INFORMACION FINANCIERA Persons natural yo persona jurdica - Valores en Pesos y en 5 momnne Os Oveiss Quan Quus Ousn Ou Cmeinontssimom Ot Oelat Oban Odense Oot Ov | racrmenanieispacs Qa Oder Oo Ooms Ones Ow Coneepindcrs apres | Tages ‘enfcacin de losacconsts asociados que tengan daca oindiecomente rsd 10% dol capital oda, port o par ucpadén enna de requel més eapace cebe | [oc | sivenaes [YANNETHPACHECO SUAREZ/ 50 [Os Ow) Os Ow [ec | 1032378468 | own vanneTH Pea PAGHECO 50. Owl Ox Ow | ee 0 Ox Os Ow | (CT Os Ow 4, DECLARACION DE ORIGEN DE LOS BIENES V/O FONDOS 1 Raeageaneiene . . ~ 2 Gimlamacin surinatognesasohetay anes coment deveasyveicabley te us pena ato 4 Sogteunos uesegervendesearologe ete 4 oe fection Me ose sents erage ca stebeeant sissec ta eenplseserdchti tens Contra fe comgrriysaetanzara nahn otto aches Je ron care ORKGENI pis nt ‘orevenendtsipuere pi [COLOMEA 5 INFORMACION TRIBUTARIA aieseriowosor ces] [ci O Autpreteneder ©) Gran contrbuyente _Wa.deresoluciin | Oiteus’ O fiom FO Neate © teercinaenn [Netataaeec fae | Actas economia [VENTA Twtorca [Ro | [naresG-ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES Eetpooescnme O8 © impenaciones © fponcones —O)ivesones © peatanar © PausdeSovicar [Rewaietinest” no © ov cues? - Ainmeennenarenawiot Oat Seer a a [inode prucie — Martian onimere aepreducts nae Mente | Gad TLINFORMACION SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS ‘isoreeinda reclamation, Ghareinancennodnesensequroseniosdesatimaratos! ©) Si @ No theaoponivceicitabssconinonon -AUTORIZACION DE ABONO ACUENTA | eeeieabe ieesee taatarseesn weer cuisines econ Tet secs wa aA a ina Brponads Squat bs ages cavespraiersra pe toureGeuetbdbecas BREST ie OSE 9. DOCUMENTOS REQUERIDOS mowor | nine decent ea ea en 10, ADMINISTRACION DE DATOS pte ett et elce ela ene iii ancobtimn ays tgeeasteen etctta See me ioe aceasta ne EE Stars gle al cag | Seeman omen eerie tial emaennie Seog st ceca ue cae ree ces cece eageciie asta tac eee is eer anumtoe ses amie eran aerate eye omen ne meee eee ates e ets poe ESO eee epee eg eager age ga pee eno a Shea eee gle aaa emia at teeters net int abies p pc ihian Rete teae he a ats ci enna Leu en enone eneL Cee ar aries Gn Uae mmr aie eae one rer emer Auvoraoemoceinomacénporcareociecsnce Si Qa Autonceniaeintomsciénpormerssiedetents Qi Oe Deca quan ye cme repent legs unertias ue nee cpacone gra ANACOAPATRA epic Vie AACOLPATA Sgugn A YAKACOLPATRAMEG | Pengadsaa Sonor nngln cad Ostargaintadw aeneSs asta er gladocan shunt natu eccatbaricas es honasout ees foel untedos oon quem pratt dential npeucinl catoson AXACOLDATR Sep rcs, Sagrs A. edcinaPepnt iad is esses Rtg sr Venton psec COUMTRAS ee “ fi LLFIRMAYHUELLA i ‘om corstarca deere, tends yaeestad loaner ecru anlomn Gee sinus nova oer ad spi inolprsone dime L RE saanodod 32, INFORMACION ENTREVISTA 433, CONFIRMAGION DE LAINFORMACION 1 - her deleomene [ Fecha delaentevista [| Horsdelscntrevta | Tl eanatonena | ac = — [hone secretes | a [Rs sponse Er a1 - Fin