> CAPITULO 26 ABORDAGEM FAMILIAR Léda Chaves Dias Aspectos-chave > Nunca é exagerado exaltar a importancia da fami, compreen- dendowa como abase, a part da qualse aprende a senti-se pare de ago, a vrcuarse emaconalmente, a desempenhar papdis © a ter fungoes, Esse “laboratorio” de afetos, que marce a todos 20 longo da vide, tem caracersticas pecuares quea abordage sistémea analsou > Acptica do Médico de Fama © Comunidade (MFC), matifar ‘etade, exe ferramentas que faite suas intervencdes. Saber A experincia de semtir-se vulnerive, frgil, ameagado € com- pavtilhada per quate todas as pessoas que eatio doestes ou ue enfrentam adversidades. A superagéo € uma tarefa com- lesa que pode exgice hebilidade de produric aualanas pa ‘minimizar ou eliminar danos. Nao existo uma recvita Gnica para aleangar o bem-estar, a fllidade, sms fala pole ser lum antidoto contra ameagas. A familia representa a protecio, ‘© apoio ¢ também a fonte de modelos que direciona a forma como cada um aprende a ser ¢ a enfrentar as dificuldades. [Nessa perspectiva, os médicos de familia ¢ comenidade preci- sam conhecer todos os ingredientes que possam compar af6r- ‘mula desse antidoto ¢ aproximarem-se, ainda mais, daqueles ue eafrentam as situagdes mais criticas. ‘Atualmente, « unidade familiar mudou, diversas altera- «es podem ser notadas, tanto no tamanho como na estratur ‘Algumas mudangas surgiram em razdo das transformagSes relativas ao trabalho ~ como a participagdo das mulheres no mercado de trabalho e o nimero de horas que os responsaveis pelo custeio familiar permanecem fora de asa; outras muda {8 surgiram por questies sociais como a diminu samentoslegnis e anatalidade, o aumento dos divircios.e das Separagies © a accitacio da uniao homoafetiva. ‘Alda das smdangaa ceciai, com a. evalugée tecnolégion, ‘o modo de comunicagio também mudou. As facilidades dos {quando e como se aproximar das femflas passa 2 ser essencial ara esa pratica > Desenvolverhabildades em anal as deias emacionas eenten- eras herancasepadrdes de funcionarento familar orienta a i> ‘ice das intervengoes. > A compreensio da abordagem familar sistémica contibuirs no plano da prevensao,dainvestigao dic edo tratamento de c= 50s simples €complexos. velocidade como tudo ocorre fragilizam as relagdes. Com isso, todas as pessoas tém de aprender, fala, caminhar, namorare casar muito mais répido. Sendo assim, o conceito sobre 0 que 6 familia tausbéus solve alleregies de aconlo-com as Wada sagées que acorreram na sociedade. A definigdo de familia, cemibora nao exciusiva, ¢ a de ser um grupo de pessoas que con- -vivem, tém lagos intensos de proximidade e compartitham 0 sentimento de identidade e pertencimento, que influenciarao, de alguma forma, suas vidas." Esse grupo, em geral, tem ob- {etivos relacionados com a preservacdo, a nutrigao ¢ a prote- ‘Gio daquoles que vive em conjunto e tem seu préprio modo de perceber o mundo, Existem diversas formas de apresentagio da familia. A familia “nuclear” é © modelo padrio formada por pai, mie © filhos. A fami ‘compreendida pelas relacdes de consanguinidade, e a familia “abrangento” inclui os nio pa- rentes que coabitam a casa." A tipolopa €diversa e ser4 consi- dderada conforme for necessirio expressa. Entretanto, todas as transformagies ocorridas ttm adicio- nado tensbes is familias, a pessoas estio mais estressades, 0 que torna dificil a canvivéncia entre elas. Ainda assim, cada ‘hd mais evidEncias epidemiol6gicas ¢ clinica sobre a influéneia (que a fans tom na cemetevegio da atide, no deneavolictecto as doengas ¢ na recuperacio.' Logo, apesar das mudangas, a {familia continua influencinada permancee sendo a *unidei B 8 g é Fi Fs z i Fs de base” para 0 treinamento social. Entender como a familia influencia u sadue dé wo MFC a oportunidade Ue untecipar © reduzir 0s efeitos adversos do estresse familiar e usar a familia ‘como recurso para culdar das pessoas. A pratica do MFC envol- ‘ve uma parceria entre o médico, pessoa ea familia. ‘OS problemas clinicos ¢ emacionais podem ser tratados ‘com uma abordagem individual, centrada na pessoa, mas al- {guns vao alcangar maior beneficio com a abordagem familiar, presente ou no na consulta."* ut o seu mario dase esvesse aqui presente? ‘Dona Neusa: Se meu mart estwesse presente. dia que isin & osa da minha cabere, que eu exageroe que eu n3o deveria me: [Nem sempre a familia pode estar presente na consulta. Isto:nio impede que os recurtos da abordagem familiar sejam utilizados. Nesse caso, faz-se presente dda pessoa ou. [pessoas ausentes, por meio da cxist#ncia imaginéria, uma alu- ‘io a exsaa pessoas. Pode-se uilizar as pestoss susentes para {que a pessoa fale sobre si O estencial desse recurso €refletir sobreo problem ou sintowa oo contento Taner, Dr. Carlos: tao... dona Neusa, me cont... 2lguem promo 3 11 data farila de osgem, também sofreu com ese problema? Dona Newsa: Sin, douter! Minha mae. Acho que & por isa que {quando aiguém tem ess tipo de dor eu fico to desesperada. Mi ‘ha mse morre de cncer na cabera, doutor Eu sou muito pare cia com ea A presenga da familia possiblita que uma mesma situ co seja deserita @ compreendida de cntea forma. A leitura sistémica e relacional, por parte do médico, vai favorecer 0 centendimento cizcular de causalidade do problema. Segando ‘Minuchin e colaboradores,* a “perspectiva sistémica tem a ver com conexSes, mas de ums mancira especial. Ela chama ‘ atengéo para as manciras especificas em que as partes esto ‘elasdonaded?. Ter usta vino aitdenio implica faner eanentos, bbuscar as relagdes dentro do contexto e saber que todo. siste- ‘ma 0 caractorian por um doterminado padrio do orgenieag’o ce repetigao. 1. Carlos: Que bom, Neuse, que voc convidoue trou seu mar> doa consuta,e obrgado, Jo30, por terwndo! Dona Neusa: sorrsos.) Sr. Jo80: Nao de qué douto,o problema & 560 hordrio de rs bah... mas hoje deupra wr. Maso que aconteceu? 1. aloe: Nara die gown Fem hem pedo anand mathe ‘como as familias que @ gente atende funcionam. Tenho tio alge ‘mas difculdades em judar a dona Neusa, com as dors de cabera, €taher vock possa me ajutar...O que vot area estar aconte condo? Sr Joo: A € iso, doutor? Eu ise pra ele dear de “beste ‘a. Eu js not. Toda vez que eu tenho que viajar a trabalho @ epi eemeistiied ‘morer, que est sozirha em casa ringuém al acud}al Vai mo ‘a fore, douter! ‘Uma dvida frequents € saber 0 momento exato ¢ como éhamar a femitia pare participar da consults, Em uma eon sala, ¢ideal que o MFC entre em contato com a familia toda ‘8 Yez que um problema passe a fazer parte ov a Influence ‘© contexto familiar. Para algumassituagies agudas ou auto- limitadas, a intervengao objetiva pode Ser suriciente para © ‘ratamento dos sintomas. Para doencas erénicas, situagdes e nao aderencia ao tatamento, puericulturase pré-natls © situagées que envolvam problemas mentais ¢ interpessoais, ‘-eavoivimento de outros membros da familia facilita acom- preensio do sistema familiar ea adesto por parte das pessoas 0 tratamento. A resisténcia ao convite de trazer a familia ocorre com certa trequéncia, pois ainda parece inustada essa forma de abordagem e, em um primeiro momento, as pessoas esto pou- 0 convencidas de que isso trard bons resultados. Entretanto, € importante envolver a familia nos cuidados com a sade 0 ‘mais cedo possivel. A abordagem deve ser feita da seguinte forma: perguntando se algum membro da familia viia & con- sulta¢ convidando-o em algum momento; enfatizando a im- portincia da familia como um recurso no tratamento;dizendo 2 familia a necessidade da sua ajuda ou opinido; e expressan- «do os beneficios da presenca da familia, tanto para o paciente ‘como para prépria familia Para vencer a resisténcia€ importante nfo aveitar a pri- 1meira negativa para o encontro,esclarecer sobre os beneficios em trazer a familia, desmistficar 0 medo de como a familia vai responder ao convite,afirmar que esté convencido de que «ssa € amelhor forma de ajudar, sendo postivo edireto acerca danecessidade de vera familia, e explicando a rotna de aten- dimento. O paciente ¢ 0 médico devem decir juntos quem deve comparecer a entrevista, formato do convite varia conforme a caracteristica da {familie a critividade do MEC. Pode ser combinando verbal- ‘mente com o paciente na primeira entrevista, e/ou com uma pequena carta direcionada a familia, entregue pelo familiar {que trouxe & queixa ou 0 problema; por meio de visita domici- liar, ou seja, qualquer tipo de combinacio estabelecida entre rmédicoe paciente- ‘0 fnico caso em que hé contraindicagio em convidar a {familie realizar a conenita em eanjantn & quanda exietir 0 risco de violéncia direta a alguém: ao paciente, x algum dos ‘membene da famflin, equine de ene om na Adi ‘Maitos MFCs confundem a abordagem familiar com a te rapin de familia. A confusio pode ser dissipada entendendo ‘os nveis de envolvimento emocional com as familias, criados ‘Doherty ¢ Baird, em 1983. A divisio por niveis de envol- vimento do médico com a familia estabelece a distingéo entre ‘OMEC€ o terapeuta de familia, representando gravs diferen- tes de treinamentoe de habilidades. A condigio de saide do pacionte va orientar a atividade do médico com a familia” AE intervengées decorrentes que 0 nivelamento esclareeeinten- liar 1 recursos intornos de fart, diminuir 0 estresse ¢ajudar a solucionar os problemas bioméidicos, psico- igi csociais cavolridos. 'No Quadro 26.1, constam os nveis de envolvimento médi- co eas atvidades expliativas ‘Além do nivelamento,existem algumas diferengas impor- tantes entre terapeuta c'0 médico de familia e comunidad, ‘que orientam a lgica © 0 formato das intervengoes. Em geral, ‘uma consulta com o terapeuta de famfia tem origem na pro- ‘cura pela prépria familia, que busca ajuda para um problema inv mci fenitias, Qua a fauia busca ju, io siguiton estar autorizando a introdugdo e a intervencao do terapeuta ‘mo enconly ania e, em yeral, v grau de Usfungao que eauSituagao de Nivels_Objetivos snide intervenes 1 Mewar coma feta oe ata recess porques- tee mkdcosegne 2 Trace de informa Teropiade apie en- beso colaboracber ‘revta metnaconal, ‘om fama sobre gas de preven © pacete © acor- romeo sale sehamento. Ouvie prevpetes 2 Cantengia emacio- Alco! « digas, 1" abordagem com nal, apoio. suporte depresso,anse- stuacbes de droga. resclucio de con- dace, comport sta dmc, au itor mented so posdeauioajuda 4 Aconselnamentes, tamiias con va- rerapia familar, mango st@mica de ios problemas, intervencio psicos- Fenty e eeyoes, owns iin, sil yup! wu fo ‘com avalagbes con dlcoole rogas ilar 5 Terapladefamila Froblemas rla- Terapia familar Foe Adapase de NeDanee calabro" sou a necessidade de mudanga 6 grande, o que exige mais ha- bilidude wenica para lidar eum a iuagao, ‘A abordagem familiar e a utilizagio do método orienta- do na familia pelo MEC ¢ diferente da situagéo anterior. Em ‘geral, € 0 MFC quem detecta o problema, ou os problemas, {ue podem ser o motivo da disfungao ou da dificuldade para a recuperacio. Dessa forma, é 0 médico quem, ao detectar ‘um problema, deve oferecer ajuda e dar inicio a0 tratamento, pois a familia nem sempre o percebe. Este fato, por um lado, pode faclitar a ado do MFC, é que a familia est sem tantos mente inexistente. ‘Um exemplo comum é a situagio de coleito, que ocorre quando a crianca permanece dormindo na cama dos pais, diariamente, por desejo proprio ou trazide por um dos pais. Nessa situacdo, cabe a0 médico questionar-se sobre o signi- ficado dessa ocorréncia; entender que fungéo tem a erianga em dormir no leito dos pais e quais serio as consequéncias disso; como é possivel o casal ter vida intima com a presenca do filho no quarto, na mesma cama: quem do casa et evitan- ddo quem; e se 0 casamento esté desvitalizado. A goragio de hipSteses vai orientar a necessidade de realizar intervengies Para realizar as intervengSes o médica necesita de come cimento sobre o desenvolvimento das familia, saber utilizar flgumas ferramentas de abordagem sistmicac ter autoconhe- cimento ¢ controle sobre seus afetos. Algumas téenieas e fer- ramentas da terapia familia sistémica podem auxiliar no trato das dificuldades de comenieago entre as pessoes, diminui as resistéacas efeclitar o trabalho do médico e da equipe de sade. Entrotanto, nenhuma técnica conseguiré sozinba resol- ver todas as situagdes cxistentes, & necessirio experienciar a realidad c ajustar as téenieas aos princfpios da medicina de zira consulta, tendo em vista que no primeiro momento todos esto avaliando um ao outro: = Criar logos harmoniozos que pozoam dar continuidads 20 ‘+ Manter um relacionamento empético © nfo erftico com cada pessoa. Buscatinlevesses comans ¢ miethor entiosanento, Evitar tomar partidos. ‘Organtzar a entrevista. -Encorajar, uma pessoa por vez, a falar. “Encorajar cada pessoa a fazer declaragoes na primeira pessoa Afirmar a importdncia da contribuigio de cada membro daiamilia, ‘Reconhecer e agradecer qualquer emogio expressada. Enfatizar os prOprios recursos da fami Solictar aos membros da familia que sejam espectficas. ‘Aiudar os membros da familia a organizar seus pensamen- tos. Bloquear as interrupedes. se persistentes. ‘Nao oferecer conselhos ou interpretagdes precoces. ‘+ Nao fomecer brechas a revelagSes de confidencialidade da pessoa. + Como facilitador da entrevista, o médico dé o tom para a dliscussio.a medida que realiza asua fala. Esse modelo fornece orientagGes simples ¢ essonciais 20 encontro relacional. Delinear passos para o encontro ndo sig- nifica engessé-o, massim aprofundar a discusio,esclarecer 08 problemas, descobrir novos argumentos e aleancar conclusOes diversas das anteriores, > ENTREVISTA COM A FAMILIA © encontro com a famflia, seja para abordar problemas bio- l6gicos ou psicossociais, estabelece uma interagio entre in- terlocutores desconhecidos. que tratam situacdes em comam. de Ambito privado, entre pessoas com motivacées diferentes. “Assim, a encontra terapéaticn movimenta-se sabe dais ea- 1inhos paralelos: 0 das realidades individuais e o dos aspec- tos de rlagdo”’ Para suavizar possveisdificuldades, além de utilizar as orientagées referidas anteriormente, sugere-se que consulta seja composts das sequintes etapas: 1? Apresentagéo social ‘br. carlos: bom cia news! & bom da Senhor.7 Dona Neusa: Bom dia dour! Este Joo, omeu made Cada fase da entrevista cumpre una determinada fungio; durante a fase inicial, a de apresentacdo, cumprimente cada pessoa individualmente, 2" Aproximagéo Dr. Carles: Que bor, Neuse, que voc comiou e trou seu mari- do commute ecbrigda, 80, or ter vindo! g 3 if cf fl 5 “|g i 2 z A Fy 2 A 3 Dona Neusa: sorsos.) Sr. Jofio: Noh de que douto,o problema & 36 o hordro de trax Daina... mas nojedeupra wr... as 0 que aconteceu Dr. Carl am que mesmo voce trabalha, 0807 Sr. Jofio: Sou representante comercial importante buscar poatos de aprarimagéa, conbecer ae poston independenteriate dos problemas, ear ate 4 todo o process de comunicacio— verbal enioverbal esaber Soiesiex cules painters eerie aetaieds ome ode hipoteses sobre asituagéo, 3* Entendimento da situagéo ‘Dr. Carlos: Nao acorteceu nada de rave. € sempre bom poder entender minor como a amas que a gente atendefunconam. “Teno tid alguras cfcudades em audara dona Neuse com a5 lores de caegaetavez voc pes me judr..O que oct acre dita estar acortecendo? Solicite que cada pessoa mosire seu ponta de vista. O im- portante é ouvir a explicagéo sobre o problema a partir da per- ccepetio de cada participante da consulta. 4 Discussdo Encoraje a familia a conversar. Questions como jé lidaram ‘com os problemas em outrassituagées. Sr. Jado: Ah Eso, doto? Eu se pra ea debar de "bestia ujerwte. Tale rcqueeuteio yuri tebe et 2 ager ea passa mall Al vem com uma Nstora que val roe rey, que esta scanha em cas eringuém val acl Val oer nada. fore, cout! Dr. Carl que voc acha Neusa? Tem se sentido sozinha? Dona Neusa: Teno sim... tno ficado muito temo sozinha e como Ihe fale artes, doutor...A acho que sobram as lembeancas, ca minha mae que morreu de cncer na cabeca 1. Carlos: Como voctsacrestam que poderiam mehorar essa s+ tuacio? Conversem agora sobre iso. Sir, Joo: Mas Neusa, quanta vees eu 6 fle que tu precisa atarjar agua cos pra fazer fora de casa? ‘Dona neusa: tu pensas que. tal” eeu twese Segundo sau St, Jo: E por que tu no faz? Vola a etude. Dona Neus une tinha eto so antes, 5" Estabelecimento de um plano terapéutico Solicte um plano da familia, contribua quando necessério com informagéee médious, aconcelhe,enfatice as quostoes om comum, realize combinagées, lembrando os objetivos, ques- tone sch divides c romarque novo encontro, se necossbrio Dr. Carlos: Estou vendo que voctsconseguram achar una exce- lente soso. Independentemente de tue, yok @estudesem= pre bor. Neusa, voc tem uma trea: ato pxéximo encortro va ter yur Luster to 2 infmegbe sure urea a elu, pode ser? Dona Neuse: yn certeza, doutor! Dr. Carlos: At! Etenhary uma boa semana! ‘A ealzagdo de uma consulta exige sesibildade emocio- nal conhecimento ténicoe artculagé dos sentidos, que de- vem estar euidadosamentedirsidos para eentevista. Todas as pessoas devem se seni confortvels, é fundamental dzigi- “se indvidualmente a eada uma delaseinieiar uma conversa informal, diferente do problema que os trazem. E interessante ser capuz de identficaraspestos em comum entre sie as pes- sas que est atendendo, para ajudara desenvolser o senso de conexbes “Algumas questées bsicas,inerentes a uma boa comic ‘Ho, extdo sempre implicitas, como a manutengio do contato ‘sual com quem ees falando ca posture atva de compreen- tio sobre o ue estéconversando o interagindo. © eeforgo sin ‘ero em estabelecer uma conexio tem de estar a dsposigdo das ‘eins expres, Embors a parsontldade do midis poass serum facltador da comunicagdo, aguas habiidades ton cas devem sor buscadas para desemolvera consulta. ‘Um momento de destaque 60 de questionars opinito i dividual de todas a pesos prosentonE possve, onto, abrir tum leque de hipéteses, por meio das diversas visbes expres sas, ¢ oportunizar uma discusséo sobre o problema. Fazer com que a pessoas discutam o problema, em vez deo relata- ‘ou propos uanaabucdages atin gustan essay é pose sivelcaptar qual € exatamente a questo e como € a interagdo fie ab pessuns. Agus mci, que freuen inane ‘6es, aprovetam o momento da enirevsta para desenbar o ge- rogram da familia x sua rede de apoio, outtos profssonais {niciam a entrevista com a realizagio do genograrn ‘Se para resolver a situagio for necessario manter um acompanhamento, surgird a realizagio de um plano para bus- ca de solugoes. Atxle-os a organizar as estrategias de aga0e estruture uma proposta de atendimento, » CICLO DE VIDA FAMILIAR COMO FERRAMENTA PARA O MFC [Nichols e Schwartafimaram que “uma supose comum & que 2 vida familar normal ¢felz @ harmoriosa, mas que ete € Um ‘mito idealzado, As famias normals estaocorstaternente ltendo ‘comes problemas da ida. O que dstingue uma ama normal nto a auséncia de problemas, mas uma estrutua familiar funcional (05 marids e as mulheres normais devern aprender a se adapta um 20 outro. car seus hos. dar com seus nas. enfretar seus cempregose se adaptar&s suas comunidades. A natureza dessus lutas muda segundo os estgios de desenvovimento da vida @ as, crises stuaconas. A vida familar normal nao esttica nem santa de problemas" (O ciclo de vida familiar 6 uma sequéncia de transformagiee na histéria do desenvolvimento da familia. Cada famtlia atv ‘vossa diferentes fasca om suas vidas, © cada nova ctapa $ um desafio para que a familia se organize e obtenha novamente 0 ‘equilforo. Cada nove fate exige mudangea emocionals © reé-lizagio de tarefes priticas para ovorrer o equilforio dentro do sistema familiar ¢wssim prosseguie pars proxi fase docclo, (simples fato de localiza a fase do ciclo das familias © suas erises, uramte os arendimentos, permite a0 MFC gerar hipéteses. Logo, utilizar as fases do cielo de vida famili ‘como unna ferramenta de trabalho pata o MEU significa deti- nirem qual fase do ciclo aquele individuo ou familia se encon- tra, prever as possveissituagdes que seréo enfrentadas pelo individuo ou pela familia, analisar se 0 processo emocional esperado para a fase est de acordo com o que & solicitado pelos membros da propria familia ou com ocontexto sociocul- {ural no qual esto inseridos, orienta, soja deforma preven- tiva ou curativa, em busca de (te)estabclecer a funcionalidade familiar/individual. A prevengio ou 0 processo curativo pode ‘correr pelo simples fato de mostrar 4 familia, ou & pessoa {ue consulta, o momento do ciclo em que esta c, também, de preparar para as mudancas prevstas, relembrando as expecta- tivas, as modificagdes de papéise ungdes, as noves modalida- des de relagdes. 08 vinculos de unio e lealdade e a8 negoci ‘bes para a conquista das préximas etapas. ‘O momento de maior vulnerabilidade para o aparecimen- to de sintomas, em geral, coincide com os periodos de tran- tigin de nma fate s entra do ela de vide’ O sintnena pide sinalizar que a familia se imobilizou ¢ esté com dificuldades de punsr pura fase seguinte, “Nao existe certo ou errado na maneira de como atra- ‘vessar 0 ciclo, pols diferentes culturas rem diferentes ros de passagem”.* Até dentro da mesma cultura vio ocorrer varia- ‘oes, com base na composicao familiar, nas diferentes classes sociais, nas suposigbes de género, nas mudancas sociais, nas realidades econOmicas ¢ outros ftores; ou Se, 0 modelo de ciclo de vida da familia pode fornecer orientagées clinicas ‘teis, mas somente se for analisado criticamente e modificado 4c acordo com 0 contexto em que é aplicado. O sucesso ou 0 fracasso de um momento de transigfo so regidos pela forma como tém sido geridas as fases anteriores. ‘As crises do ciclo de vida familiar podem ser previsiveis, crises esperadas, ou acidentas, crises inesperadas, que ocor- rem por adoccimento,acidentes, separacio oa div6reio, perda de emprego, perda de um membro da fama, e que exigem ccuidados especificos. O importante € percebé-las conforme a cexigéncia de mudanga que a situagio necessit. (© Quadro 26.2 descreve a sequéncia do cico de vida fami- liar em populagio de classe média americana. ‘Uma diferenca crucial entre os seres humanos e outros animais, cegnnda Tie fqpe pa toca vida a indie 3 3 Fs cf fl 5 Es mudangas necessrias Dieertona ds ont moe iinet —Desenaiverreaconamentsinimas com agusiguas ~ssaboecerse ancelramente 2, Orovweass Comprometimento cam © neve — Fermar tema martal sem einer elo compe _Astar a tama eign paar espe pan hc Unis nas tarts deetucacio des fos francis domésicas Incl paps de pais a |, Famlascomadolescentes Aurentar a fleubildade das — ‘ronteas familar para inc 3 Independenca dos fos rai Madar elaconanento com os has Procia nave foco nie queises conjugate profeonai, —— omega mudanga no sent de cuir agra mais vlna ‘5, Lanvando os fihos © e- Acelarvassadaseentadssno — Renegoca osttema conjugal como dade sido em frente siterafrfiar Desenvlverelaionarento dos adultos destes com oe kos Lidar com incapaciae @ morte dos ais vs) 6, Familias no esagio tao caved ‘Acar a muda 6s pptisem — = aia geraca0 ‘Manteo funconament interests propre eu do case face do decino ioieai ‘Aoi um ape mas central da oeacso do me Abr espao pare sabecor os oss, pola sem supetunconr por a dr com as perdas Fonte Moaicato de Canara McGurk”A : 8 5 r 4 A i i ¢ viduo vai sofrer influéncia pela famfia de origem, Em cada Tage ca vida dt Gunflia humana esté envolvide una fa ampliada, ao passo que, em outras espécies, hé descontinui- ‘Gade entre as goragoes. A inrluencia val desde supervisionar 0 crescimento dos filhos té sugerir os potenciais parceiros para (0s Scus flhos ¢ ajudar @cuidar dos netos. For is80, 0 casamen- tonio éapenas a uniio do duas pessoas, mas uma combinagéo de duas familias que exercem a sua intiuencia e erlam uma ccomplexa rede de subsistomas.” Adiante, seguem alguns exemplos clinicos com 0 uso da forrameata, Caso clinico 1 Dina, 24 anos, vem & consulta por apresentar © quarto enisé- dl de dor de narganta em seis meses. Refere que conseguit ‘eu primeiro emprego com carers assinaa e deci sar ce ‘casa para morarsoznha. Coincidentererte, tr tide dores ce ‘gargania desde entao, que fazer buscar ocuidaco mateo, Tem cra mtinanenvalimenta Ilene com aia tha de trabao e, por ndo estar acostumada a realizar atiidades oméctice, ane fina din camara lua a roa sje nara car lavada por sua me. A mie, que € muito cuidadosa, vem 8 consita com aia para confirmar com min a impossibi- lida dea flha permanecer morando sozinha. Esse caso favorece @ uilizagio do ciclo de vida como fer- ramenta de trabalho. 'No primeiro momento, foi tratada a situagéo da queixa aguda, ineccioss ¢, na mesma consulta, fo faciitado o aces- s0 a um segundo encontro com Dina para que pudessem ser trabalhadas as questoes de individuagdo e responsabilizagao ~ por meio da confrontagao da comodidade em levar a roupa sujapara mie lavar, que fornece amie o dreito de persuadi-a a ndo obter autonomia. A mie foi convidada a partcipar em ‘um outro momento, quando Dina se encontrava apta para fe- lar sobre o quanto estava grata pelo cuidado materno, mas a0 ‘mesmo tempo confiante para gerir suas propriasdificuldades de adaptagio ao novo momento de vida. ‘Ao atender um adulto jovem é necessério detectar situa «Ges que possam estar intensificando as emogdes,caractrist cs do momento, ue estjam reforcando as dficuldades dessa fase. O jovem entende que deve responder a duas demandas, as solicitadas pela sua familia de origem e, simultaneamente, por seus novos pares. Associados a essas demandas existem dois processos: 0 de enfrentare assumir as responsebilidades pelo “eu” e0 de destrutar a liberdade. O desafio é identificar 6s constrangimentos que impedem o jovem de seguir uma vida mais equilbrada e interessante, « super, se necesrio, uma ‘multplicidade de acordos que ele deve realizar. Em uma critica ao ivr de Fishman," Salvador Minuchin Jemibra que “todo adolescente tem que enfrentar 0 problema do aumento da autonomia sem perder o suporte da familia — obter independéncia sem sucrificar o pertencer"* No periedo a adolescéncia, a grande tarefa €a de realizar a separagio a fami, diferenciar-se para obter autonomia. Esse periodo 4e transigo, om gorel, 6 acompenhado de grande sofrimonto, causado pelo estresse que a separacio exige. Cabe a0 MFC cncorsjer um desprendimento funcional do adolesconte © 20 ‘mesmo tempo apoiar equclas pessoas de quem o adolescente ‘esld se separando, Dessa muncira, ele eomsegue pasar part ‘etapa seguinte do ciclo de vida familias, a de adult jovem, de {orma funcional. Caso clinico 2 Helena, 28 aos, vem 8 conslts mostrar resultados de ex3- ‘mes soictados por outro colega més, porque hi ties meses presenta tonturas doves de cabeca e makesar Os resultados dos exams estaram norma, mas 2 sintomatologi pessta, ‘Sey médico de fame comunidade refe a histra, eaizou ‘ovo examefsco, mas, mesmo assim, no consequ elucidar ‘problema. Questonou sobre o qué de novo hava ocrrido ‘nos dtimastempasedescobsu que ela hava se casado ha qu- ‘ro meses, que estava prestes a mudar de estado e fear longe de sa fala ecomunidade de oige. Helena afrmava estar ‘muito fez como casaretoe, 30 mesmo tempo. cestevia un ‘urbhso de “inadsptagbes" que ocrram e apreocupavam. O ‘mélco de fafa e comunidad conersou sobre a previsl- dace do momento, econheceu seus fetes, suasambigudades super as poses negoriaces que coder realizar cer 0 ‘esposo, ofereceu ua consuta em conunto com 0 casa (que ‘no ocore), mas “surpreendentemente" a malestare aston- tras esapareceram. ‘aibora ato uinbéo do casament tea mm sg asec eeu sci Uacie ae caval eliza wo se comeoteter um Cou o otro para vida terpenjumn, uesiod eam eaurgcrinc uy deveee: Pago opener pene ae ae ‘soas que vivem em intima associacio." Devem acordar sobre ‘ued iaoctas de ar com sts flag de Clg, hee ispecies poy clin on comm wore ake fut proses cate ees como individos ott de resohet timgrande nme de qustey, gums ds gus so pos siveis de prever antes da uniao. Seja qual for a relagéo entre fut pesoas aaa So caucus booyhtO © tials ttagem mudangasimprevistes a sua natura, pape ee ecg seeing ae) teordose moat as combing, de fra que a indepen. Mele lecnel opdlcerahttomemreaes ustciana eee oe ee ‘Eimportante que 0 MFC tenha conhecimento sobre algu- amas qoesoes Ga dria de casa, Gottman eSverdaeo- Teun, cx sas peaquss coma casi quo cal" da veet aceents gescuana bora Gnasd coeur atime ‘sta tm probebiidades deer um futuro feliz Quando ax enrages fies io dsc, €xinal dquo esamento precisa de ajuda’." O casamento é o mais forte fator familiar The in neni tale cere iris exlcagtes pars eat Miessir pomp fonts learnt insperesclel qipcaolsie! Bone ania eaves a tesee sour pune online ote! Seals cane peruactatt Shea masts Fae social, o que parece ter um impacto benéfico na sua fisiologia;' es pocghs peomtines Lada prac eect aja dee” Aina guint Gina a alae ee ieee pats!_gevidade do casamento, Nesse sentido, tratar os problemas do CGasamento dove ser considerado como uta media prove de satde, assim como incluir o parceiro como parte de todos 0s regimes de tratamento, sempre que possivel, ¢ possbiitar ‘uma visio mais ampla integral da reaidace, ‘Sabe-se que ¢ alto o indice de instabiligade emocional ‘nos momentos de separacio ou divércio, e é essencial que 0 ‘MEC consiga auxiliar na crise orientando a funcionalidade ea reestruturagio para a elaboragio de sentimentos que irdo surgir, entre eles 0 medo da solidao e de dificuldades sobre a ceducagio dos filhos. ‘Outro periodo de instabilidade e mudanga ¢ quando os f- Thos stem de cass, Muitos cass se sentem perdidos, em fn- ‘glo © as consequences s80 varadas. As vezes, a turbuléneia ‘corre quando 0 primeitoflho sai de cass, a0 paso que em ‘atras familias a perturbagéo parece agravar-se progressiva- mente com a aproximidade da sida. E importante auxiiar os paisa retomarem a vide decasal ese prepararem para uma ova fungi, a de vrem a tornarse av ‘Nas familias no esti trdio da vide, que apresentam-se, ‘em geral, ampliadas por novos componentes e criancas, os pais dlever aprender ase bons avs, desenvolver repre de partic ‘pagio na vida de seus filhos e compreender seus limites, Mui- tasvezes, nese periodo, cles tm de enfrentaroatasperdss, 8 de seus pas ou de outros ents queridos, Os médis de famfia te comunidade nfo apenas presam estar aptos lidar com a8 ‘iri doeneas seas, mas também com as dficaldades emo- cionais das pessoas. E no estdgio tardio da vida que ocorrem st maioresmudangas do ciclo, por meio das perdas de pest ‘iimas, da chegada da aposentadoria, da perda do satus, da ‘era des fculdades ments enfim, todas ae perdasconscien- {er ou inconscientes que passa a fazer parte do cotidiano, Cabe xo médico ser mediadore fcitador destas emandas. Fala sobre perdas com pessoas que éadquiriram experitncias devide pode fretoaas tome faer protetar da reciial. “Apesar das questdes cultura exercerem forte influéncia scbeo cele do vida familar, shoo adveredadea socloccoa® micas como a miséra, 0 desemprego, a desnutrigio, 0 abuso Ai subsLGneisprojadicias, falta de condigbes basics para enfrentar as diversas crises da vida, que causam um empobre~ {mento emocional nas pessoas e transformam o perfil de fun cionamento do ciclo de vida familiar nas familias pobrese com ‘ulupls problemas. O ciclo de vida familiar de classe popular & caracterizado por ter um menor namero de etapas desenvolvimentais decor- rentes do provesso de adaptacio.'" Esse contexto exige que as pessoas exercam tarefas qe nio sio especficas para a fase da vida em que se encontram e sim exigides em uma determinada Situagio. Um exemploclssieo ocorre quando recebe-secrian- ¢as de oito a doze anos, sozinhas ou acompanhadas por seus {rmaos mais jovens ainda, na unidade de saude, para slictar um atendimento médico. 0 foco da intervencéo. pensando no ciclo de vida, € poder ajudar as familias a conquistarem um funcionamento sadio, com um menor sofrimento possivel den- familiar da populacdo ‘+ Estagio 1— Adolescencia/Adulto jovem solteiro. ‘As frontciras entre a adolescdnciae a idade adulta jo: vom so confusas. Os adolescentes slo responsive por si ‘mesmos e utilizados como fonte de renda a partir dos 10, ‘u Ll anos deidade. ‘+ Estégio 2A familia com filhos. ‘Comeca sem que ocorra necessariamente o casamen- to, mas com a geracdo de filhos e a busca por formar um sistema conjugal, assumir papéis paternos ¢ realinhamen- to dos relacionamentos com a familia." ‘+ Estégio 3A familia no estigio tardio da vide. ‘Ocorre com frequéncia uma composicdo familiar com tGs ou quatzo geragdes, Sendo assim, hd pouca probabi- lidade: de haver “ninho vazio", @ muitas vezes a hase de. sustentagio familiar depende da aposentadoria de um dos ‘avés, em geral s avd, que persste com responsahilidades sobre a sabrevivéncia de todos. © médico de familia ¢ comunidade so utilizar seu conhe- cimento a respeito das transigdes do ciclo de vida familiar pode ajudar as familias a prever a se preparar para possive ‘mudangas e, a0 mesmo tempo, situar-se no entendimento do contexto em que ocorrem as experiéncias com as docnges. En- {retanto, nem sempre a histéria das experiéncias com doencas std facilmente acessivl, e, muitas vezes, elas se confundem com a prépria hist6ria das pessoas, por isso outros instrumen- tos da terapia de familia so também muito Gteis. > GENOGRAMA Existem diferentes manciras de deserever a histria das pes- ‘02s ¢ suas familias, ¢, na pritice do MFC, o genograma fatra excelente ferramenta para explicitar essas histérias. O ‘genograma €reconhecido como um instrumento para mapear, ampliar 0 conbecimento sobre a familia e realizar interven- ‘es pelos profisionais nos cuidados de side. [Néo existe uma regrafixarelacionada 20 momento da en- ‘revista em que o genograma deva ser realizado, assim como no € obrigat6ria a presenga de todos os componentes da fa- snilia para que o genograma soja desenhado; 0 médico de fa- tilin¢ conmaidade deve oproveitr todas oa oporiunidadea de contribuir com as pessoas. Alguns MFCs preferem realizar no inicio da primeira conmlts, outros quando cbscrvama que eatio g A é i 3 2f EH 5 3 4 5 2 i Fs com dificuldades em organizarosfatos. Anda hi os que uili- ‘amv instrument em si para ajudar a realizar intervenes. ‘Como instrumento de informagio sobre « familia ca suadi- ‘namic de relacionamento, a construgao do genograma deve set ccomposta por no ménimo trés goragdes de componentes fami- liares. © deseno prove um resumo de uma grande quantidade de informagdes, que pode ser explorado na busca de conflitos © de recursos familiares. xiste uma representagao grafica para expressar a composigio estrutural, que representa aarquitetura © a anatomia familiar, seus membros, idades, enfermidades ou fatores de rsco,situagAo labora, os vivos ¢ os falecidos; , uma ‘utra representagdo gréfica para expressar 0 componente fun- cional, que completa a informagdo obtida e mostra uma visio Sind tod aliaeqeecneatseatescaitie ‘Embora cada servo possa propor diferentes simbolos,apadro, nizagéo grficateve origem em 1980 por Monica McGoldrick." Exe instrumento pode ser desenhado¢ atualizado em qualquer ‘momento da histria familiar, mostrando as idades e situagGes ‘ocorridas no momento em que esti sendo realizado o deseno, como uma fotografia que pode ser tirada em virias etapa ‘A Figura 26.1 mostra as figuras utilizadas para realizar 0 genograma. Para melhor compreensio, seré apresentada 0 caso clini co € as figuras do genograma da familia Torres, que embora ‘antenham informaghes.etranemitam com exatna cent do trabalho com a utilizagéo do instrumento, todos os nomes € algumas caracterfsticas identificadoras da histéria foram rmodificadas. (O desenho inicia a partir da geragéo da pessoa que é consi- derada como o “problema” da familia ~a pessna fice, que & arifada com dupla linha ao redor de sua representacio grifcs. ‘Os hamens sin representa por um quadradne dispose 468. ‘querda de quem estérgistrando, As mulheres sio reprosentadas por um circuloe colacadas ao ldo direto, no casa. Pxiste uma ‘imbologia prépria para expresear as dinfmices de funcionamen- to familar, at possiveisinfluéncias que as dinimicas do grupo podem estar exeroendo sobre o problema da pessoa. As pessoas {que moram na metms cass, si ciculadas por um traejado. ‘No Genograma 26.1a, observa-se um casal com um flho ‘om idado cocoa, no momento da consulta, 0 ontrovistador do verso reportar para o ciclo de vids familiar e tentar compreen- dee quas as tarefase 0 proceato emocional desta ctapa do cielo. DDiz-se que a leitura do genograma deve ser realizada por dois eisos.O eiav horizontal descreve a famflia como ela ‘move no tempo e como lida com as mudangas etransigbes do clo de vida familar. © elxo vertical sinalza as conexdes que € 0 individuo naguele momento, retratando ‘que 0 padao familiar das outras geragocs ceausou sobre as pessoas. ‘Oualquer familia pode experimentar uma distungo Se so fer sobrecerga de estresse." Sabe-se que as familias repetem-se asi mesmas, “A hipétese € que os padres de relacionamento «em geragies anteriores podem fornecer modelos implicitos de funcionamento familiar na prdxima geragio”" Neste ca80, por «xemplo, sso sjuderia scompreenderacrenca dopa sobre bater em José Luis para edueé-o, Seria leitura do eixo vertical do ge- ‘nograma. Esse cio inclu a histéria familiar eos pedrbes de re- lecionamento e fancionamento que séo transmitidos de geragdo ‘ara gerac. Inch todas as atitudes,tabus,expectativas eques- ‘es qu os membros da familia carregam ¢crescem com cles. ‘Dando continaidade & entrevista, o MFC detecta que a mde largou 0 emprego para cuidar do flho, mas passa quase tndo o dia na casa de sua me para ajudé-ls, pois ela é muito doente. Enquanto o filo esté na escola pela manhi, Jurema vai pars a caen da me soar nas tarefne doméstions, oi os irmios com esquizofrenia e do pai com doenga de Alzhei- sere leva amie ao médico quando preciea, Jurema fica até 0 meio da tarde ne casa de sua mie todosos dias ¢, desss forma, acredita que seu flho possa ter mais contato com sua famflia de origem. O pai trabalha como jardineiroe &responsivel por ‘um floricultura durante todo o dia ¢ refore gue considera #6 ‘bom educado pelo fato de ter apanhado bastante de sou pai e ‘asim repote a agéo com acu filho (Genograma 26.18). ‘© genograma, de preferéncia, deve mostrar, no minimo, Lugs gotayies acluna da pesson flv, wo caso deslaculievisayo “MFC solcitou aospais a comparecerem em maisum outro mo- ‘mento para dar continuidade & eorapreensao do caso. Na con sala seguinte, quem vai entrevista a ew paterna com oneto. Diz que menino € bem tranquilo quando fics com cla, que cle asist televisio bem quietinho ¢ come bolachas—quase nao se percebe uma crianca em casa, mas o problema é que 0s pais no sabe educar. Questiona se o menino tem algum problema ‘eurologico, pots na familia da mae os dots irmacs tem esquiz0- frenia,o av6 materno € acamado e a outraav6 é muito doente. ‘Ao completar 0 genograma ¢ as entrevistas 0 MFC obser- va que 0 menino esteve durante todo 0 tempo sentado, con- Centrado ¢ contribuindo com as informagées sobre os dados da familia, E cle quem faz o célculo das idades de todos os parentes ¢, com preciséo, angumenta sobre © funcionamento familiar (Genograma 26.10. ‘O médico observa no genograms que, coincidentemente, ‘abrincadeira predilete do menino acontece no jardim com as ferramentas do pai, que jardinero, assim como o avd pater- ‘no, € que énesse momento que mais recebe as punicoes doseu pai. Naentrevista,o MFC observa que 0 menino apresenta um defeito congénito na mo esquerda, com falta de todes os de- «os da mio. O médivo, nto, faz @associagéo desse fato com ‘uma compleridae de situagées implicits, que possam sjudar adesencaidear a disfungio, como a culpa pelo defeto congéni- to do filho, em contraponto is expectativas por sero primeiro filho; a necessidade do casal em unir-se para a edvcacio da crianga, em contrapartida A sobrecarga de trabalho extrado- riciliar que consome o tempo ea possibilidade de dedicagio ‘0 nicl familar. Assim, assoolado ao lovantamento da lista de problemas do caso, o MFC néo encontraindicios que sus- tentem a hipétese do transtorno de défict de atenglo.chipe-‘Simbolos do genograma Bh oven @ 0 BB wm BO teers init drt drei a nha de carament Unido separacto Linh de uri Divrcio ‘hoe aparece am orem conaéga de natcnento, doabuso de dic! fico ou mental, cu drogas ‘ou drogas ‘Abuse de seoolirogas problema fico ou mental vases Scio eat cas ay rerio Tie Ao amor ince cat waco si Sethe I ‘Shribules que denotart @ inlerayau entre @> pessuas, = a 8 on Ao de akool_Emrecupeaco skin robles SSmbolas que denctam a interag enteas pesious eB bio tora e conttss HE BB eco eaten nesta pessoa BH HE tue Simboos que denotam a interagBo enve as pessons: QW EE 0x B® vecotce 4 Figura 264 Fonte: adopada de MeGodickecolaboradores * g A i 3 H tyg i 2 z A Fy 2 A 3 ‘Questa ~ Dificuldades na escola P= \ ¢ ee [* \ I ! ee Desempesads- J I ot foro de tab Jordin - ‘cides | V acest ue feiter 4 \ sda pore apanhou 7 ‘rut at oe Dato congtnto ne mao esquerdo— se des, 7 a RE ire ‘A. Genogram 26. Genograma ds faa Torres. Questo -Dificuldades na escola ho ves 1 quietest DOnemortoide fai de bahar pas | 1 cettoeo= ode det ey cine tobe | sete pre aartew “ \ om Jose Lus s XN a Cle contro be eqn - sem ded See ee "Adora ica opr ee A Genograma 26.1b Genograma da familia Torres. ratividade, mas aproveita para apresentar a familia a leitura ddetalhada do que decifra com a histria familiar. Esta é uma das formas pelos quaiso genograma pode ser aproveitado. > ECOMAPA ‘Um ccomaps ¢ um outro instrumento de avaliagéo familiar, ‘uma representacio grfica, que identifica todos os sistemas en: volvidos ¢ relacionados com a pessoa, com a familia em ques- tio ¢ 0 meio onde vivem. Inicialment, foi desenvolvido como {ferramenta faciitadora do trabalho de assstentes sociais com {familias com problemas,” mas o ecomapa é um excelente ins- ‘rumento, que resume uma grande quantidade de informacdes ‘faclita a visualizagao de éreas que podem ser exploradas para ‘melhoraro sistem social de apoio por toda a equipe de sade. ‘O desenho ilustra as éreas que devem ser inciuidas no Eco- ‘mapa. ‘Esse mapa € uma forma de registro de rede socal, do mo- ‘mento a que se refereo informante na consulta. Ocontexto no qual se est imerso, que suportae estrutura o meio relacional do individuo ou da familia, servird para ilustra, compreender, ‘observar, tecer hipéteses, integrar c envolver os recursos dis- ‘poniveieHesea reece preset apni,‘A Ecomapa 26.1 ‘reas que dever ser incuidas no Ecomaps. ‘© mapailustra es diferentes dimens6es para cada igagzo, [No cato do ecomapa do menino José Luis, da familia Tor- 85,0 desenho seria 0 representado no Ecomapa 26.3. > RESSALVAS Existe uma variedade de métodos que podem ajudar os mé- cos a auxitlarem as pessoes a resolverem seus problemas, A abordagem utilizada pelo MFC estard adequada so conecta- {a aos prineiplos da especalidade e associadas a responsa- bilidade profissional. Neste capitulo foram sugeridos alguns {nstrumentos essencials para a pratica do MFC, entretanto, 0 comprometimento com as pessoas € a busca de respostas para as dividas que irdo aparecer que definirio o bom pro- fissional. ‘A abordagem sistemica nao ¢ exclusiva da especialidade, nem a tnica resposta possfvel para @ atuacéo, mas tem sido reconhecida como aqueta que mais facta a compreensi0 40 sofrimento humano na atengao priméria saad. (Os instrumentos aqui apresentados no so determinan- tes de fatos ou verdades absolutas e sfrem os limites de toda a ferramenta de trabalho, devendo ser utlizados como fonte inspiradora de hip6teses a serem desenvolvidas. REFERENCIAS 4. ean, Came 7 epwoe fate Dade Now Yor: Singer 508, 2 Awa B, Tou Dy Young Tason Tan inter the fa eae Interventions in rims care- New Yor Rote 2004 4. Osério LC. Cate familias ua Vso contemparnea Porto Aloe: Art ‘med 202. ‘Raia RE-Tenbook ffl medicine The, Padi Saunders; 2007, omen amy rene pramary ‘Questio ~ Dificuldades na escola serge, squats Esqaotena =i, e \ [ tes ! eee. il Vsecineo- nisl vane pas (tine me me AL. apanhou muito. wo s sa 2 Defeita cangénite na mao esquierda ~ seen decas. -_7 Adora bina aim, ae ‘A. Genograma 26.1¢ Fi 2 g i 3 2f EH 5 3 4 5 2 i Nio conpersadora io ettecante Aelacio tenvefincerta qulbrad (erte 900 @ exer) euro trac Sern ipocto na eeriaecusos Fone EMERIRE Satay Mons Tabu com etepobe Fo 6 MeDaniel st, Hepworth, Doers WA. Medial family bray blopnho- ‘cet appoacaio amie pean rotems. New Yor base Books B32 1. MeWhinney IA, Feeoun T. Msicin defi ecomunidade,3.e Porto ‘Ape: Armed: 30 {Nichols MP, SebeateRC Terapia alin concetos métodos. 3.04 Porto ‘Age Artes 18 5 Andel M.A inputpem doencontrterpéin Prt Alere: Artes 1996 10.Ciha Ltd ashanti ater Sa Mi {unde Saline: 2008 [Capturado em tan 20] Doponel enters. ‘tanadooe/ andre llspuat trp fem Sn, 4 Ecomape 26.2 “Tits elferentes dimersdes pore cada ligt. Fore: tendo em Agotinna™ Rela face, requereafrgtenerge: Rate fone Fomeceapototenernia Compersadora Nao estesiate ~ tcomapa 20.3 Ecomape de Joe Luis, da Familia Tor= Fonte: taberao pla autor 0 clo de vid 11, Caner B MeGolrck M,orsizadorc ms an “Alpes Armed Aso serum pra # rapa defor cd ios 12. isaman HC. rtango aglescentes com prema uma aborsagem a ‘planar. Porto Aloe: Arte 196 sg! Obj 198. Sede New Your Novo: 2007 1 Apntinn M. Esomape done ai. Rey at la Gel 20072882.