ASUHAN KEPERAWATAN PADA ... (INISIAL PASIEN) DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ... (KDM YANG TERGANGGU): .., (DIAGNOSIS MEDIS) DI RUANG ... RSU ... Pengkajian dilakukan pada ha 1 1c, di Ruang ... 2244 A. BIODATA Pasien Nama (inisial) Umur Jenis kelamin Tanggal lahir Status Pendidikan Agama Suku/Bangsa Alamat (asal kota) Alasan Pasien masuk RS Tanggal masuk Ruang Nomor Register Diagnosa medis Penanggung Jawab Nama (inisial) Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Hubungan dengan Pasien Alamat (asal kota) B. RIWAYAT KESEHATAN 1. ‘ae Utama 10 tanggal .!¢,.4 Wuavantaran temas, Aou leadlas PNY. Ser 1 2gth 1 preeangyau 2 Ae moret (Or + Manitou 102 + (mem 2 wiclaue | wndlonperc 2 Tanund Panelan 2 Paves twaai See Shear (alu. IS Atl aor 2 Algor & 1 Olay Bol 607740 2 Dauigw Orvgue rTH AA + Yotalon 1m : Dowan 2 [lau 2 Raut Tau, Fouckrawatan sekarang (srr mergutaran 2. Riwayat pel a ie Fa boc uth unmuer Ont Pacccmamar i tan dahulu faren lrngardtcan 3. Riwayat perawe in ul Pajeen on Raner wudgrOrOn ata Pare ace cas frunen OED, ev C, POLA FUNGSIONAL | . (dibuat dalam bentuk sebelum sakit dan saat sakit untuk poin No. 2-9) 1. Persepsi tentang kesehatan dan manajemen kesehatan a. Preventif kesehatan lingkungan (aman, mekanik, elektrik dil) b. Preventif kesehatan — gaya hidup: + Kebiasaan : merokok, alcohol Preventif kesehatan — pengetahuan Kesehatan bap fidoe 20 Og. kt Ritter Mtrggiaran 2. Nutrisi dan metabolisme a. Suhu tubuh: & Warna kulit dan temperatur & Diaphoresis & Faktor yang mempengaruhi suhu tubuhb. Nutrisi 4 Status nutrisi i, Karakteristik fisik ii, Penampilan umum iii. Berat badan dan tinggi badan iv. Otot-otot dan skeleton & Makanan v. Kebiasaan makan vi. Nafsu makan vil. Makanan kesukaan viii. Alergi makanan ix. Kemampuan : mengunyah, menelan dan nafsu makan (dapat ditambahkan ABCD: Antropometri (BB, TB, IMT), Biokimia (hasil lab terkait nutrisi), Clinical (karakteristik fisik dan klinis terkait nutrisi), Diet (jenis makanan dan porsi)) c. Cairan 4 Pemasukan (jenis dan jumlahnya) ‘ Minuman kesukaan Sebelum sakit: fi Wn (oiganya jeran 2-8 cabau! clin Pitney poner air Goce, cH Geb Ttuenay Aina Weicanan. GENO Te : Irs Setelah Sakit: aetuyo Yeuruva voru peta chin Abia 3. Eliminasi a. BAK - Continent/incontinent,,, = Frekuensi, Jumlah™Warna gma - faktor yang mempengaruhi BAK : diet, i mobilisasi dl pens ity obat,Undakeanyb, BAB & Pola normal & Konsistensi dan warna 4 Faktor yang mempengaruhi BAB c. Sumber lain keluarnya cairan : muntah, diare, diaphoresis, perdarahan, dll Kit: oe sal aot Gxcetoare Setelah Sakit: 4. Aktifitas dan latihan a. Mobilisasi - gerakan setiap skeletal . ada bantuan fisioterapi/perawat - faktor yang mempengaruhi mobilisasi dan latihan : sakit, pembatasan, tindakan, proses kesatuan, proses penyakit dill b. Posisi tubuh - Posisi duduk, berdiri, miring, berbaring - Kontraktor - Pertahanan yang digunakan pasien - Alat bantu - Faktor yang mempengaruhi posisi tubuh: kemampuan self care, proses penyakit, tindakan, dan pembatasan lingkungan dll c. Ambulasi - Normal dari biasa - Perubahan dari biasa - Faktor yang mempengaruhi ambulasi: proses penyakit, pembedahan, obat, pembatasan dari luar, tindakand. Kebersihan diri Kulit, mulut, rambut, kuku, telinga, mata, hidung dan gigi - Faktor yang mempengatuhi kebersihan: kumur, proses penyakit, mobilisasi, obat, tindakan, dan status mental e. Pernapasan dan sirkulasi i. Jalan napas a. Batuk b. Sputum, warna, konsistensi c. Posisi ii. Respon cerebral a. Tingkat kesadaran b. Orientasi c. Pening, sakit kepala, tremor, kejang dll ii, Status sirkulasi a. Tekanan darah, RR b. Warna kuku cc. Pertumbuhan rambut dan kuku d. Membran mukosa Clubbing Warna kulit Suhu kulit Tekstur kulit Mobilisasi dan lemah Keadaan perifer k. Sensasi iv. Faktor yang mempengaruhi pernafasan dan sirkulasi: lingkungan, aktifitas, sakit, obat, tindakan dil verse me Sebelum saki wos Vad 3. Setelah Saki Racer...5, Istirahat dan Tidur a. Pola tidur, berapa jam, sedatif b, Faktor yang mempengaruhi tidur dan istirahat: mobilisasi, status penyakit, ketidaknyamanan, jingkungan, status psikologi, status mental, obat, tindakan Sebelum sakit Ren, MNO. Setelah Sal Saag. YA 6. Persepsi Kognitif a. Nyaman i. Menyatakan nyaman ii, Non verbal nyaman iii, Menyatakan sakit/nyeri (P: pencetus/penyebab, Qa Kualitas, R: lokasi, S: Skala, T: Waktu/lama/frekuensi) iv. Non verbal sakit (muka menyeringal, gerakan tubuh) v. Faktor yang mempengaruhi rasa nyaman: tindakan, proses penyakit dil b. Stimulasi i. Fungsi dari proses sensori (penglihatan, pendengaran, rasa, bau, dan sentuhan) ji. Bantuan yang digunakan iii, Stimulasi lingkungan (aktifitas, perubahan, kesenangan baru) iv. Indikasi tingkah laku:a. Kehilangan sensori b. Sensori defisit cc. Sensori yang berlebihan cc. Fungsi kognitif - Kemampuan bahasa - Memory = Pemahaman tentang idea, belajar, dan berfikir Orientasi terhadap realita Cara pemecahan masalah Kemampuan memutuskan Sebelum sakit: gical. “oorewuon Setelah Sakit: Pacer, Wavgat™ . Persepsi diri dan konsep diri a. Body image i. Verbal dan non verbal ii. Memperlihatkan keinginan untuk berdandan, berpakaian, dll b, Identitas diri > karakter kepribadian (pendiam, pemarak, ramah tamah dil) c. Harga diri i. Mengemukakan secara verbal dan non verbal untung diri Kesediaan berhubungan dengan orang lain iii, Hobby iv. Pandangan tentang hidup d, Peran e, Ideal diriCe Sebelum sakit: » Pola hubungan dan peran Peran dan tanggung jawab dalam keluarga Pekerjaan dan kehidupan sosialnya Struktur keluarga Hubungan pasien dan keluarga Hubungan pasien dan tim kesehatan pangs Sebelum saki swnwpeyal Ragen. tue Pola seksual dan reproduksi 1) Riwayat haid 2) Riwayat perkawinan 3) Riwayat kehamilan 4) Riwayat persalinan 5) Tingkat perkembangan seksual pasien 6) Gangguan seksual 7) Aktifitas seksual10. Pola koping dan toleransi stress 1) Faktor yang menimbulkan stress 2) Cara menanggulangi stress 2 Akibat yang timbul sehubungan dengan doping Pane, nad Wotton Caw 11. Pola nilai dan kepercayaan 1) Nilai, spiritual, atau keyakinan yang dijadikan pedoman untuk mengambil keputusan 2) Cara menjalani ibadah Paoat vl . PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum {qual Kesadaran > cOMPOr Went Clendaran hora) bentuk, keluhan yang berhubunganRambut : bentuk, warna, kebersihan kuku, dil fret a lesu dan tee cxto. tecantte, Mata ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, akomodasi, bentuk, konjungtiva, fungsi — penglihatan, tanda radang, sklera, kaca mata, lensa kontak dil bentuk, ukuran, alat (adong,, entre daw : bentuk, an lemue Urduing noeual ng, perdarahan, polip Mulut dan tenggoro! i: Rongga mulut : Bau mulut, stomatitis Gigi : Karang gigi, caries, sisa akar, gigi tanggal, perdarahan, abses, gigi palsu, keadaan gusi, meradang idah kebersihan, Teer cca, my mu ow treat, ee Pana. evolu : bentuk, pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tyroid, peningkatan Pare yena jugularis dil ww bean fone entuk, kesimetrisan MaesParu-paru Y Inspeksi v_ Palpasi y_ Perkusi v Auskultasi Jantung v_ Inspeksi v_ Palpasi v_ Perkusi vy Auskultasi Abdomen v__ Inspeksi v Auskultasi v_ Perkusi v_ Palpasi ‘ Ekstremitas : Oedem, refleks dil Gerak (G) : + | + — Kekuatan Otot (K) : 4 4 Refleks (R) : t+ | t 4 |« Payudara v__ Inspeksi v Palpasi GenetaliaE DATA PENUNaaNG 1 Pemetiksaan Penunjang: Tanggal | Dit Laboratorium Foto | Lain-lain Bo reba [oe [trots UW Olde | theme (olen 2h Terapi Obat dan Infus: Jenis Obat/IV 5‘ Cara Indikasi & No | Tanggal Fluid Dosis | pemberian | Dx. Mere us vet | tngur ee fardweramo) Caraw Renu) Fourttgon Seat | (weraveua L F. DATA Fokus Data Subjektif Data Objektif