FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

9/9/2021

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Curahtulis

Kabupaten/Kota : Kabupaten Probolinggo
Provinsi : Jawa Timur

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai)
Umur Keterangan
Nama Penerima Jenis Kelompok Tanggal
No No. Registrasi NIK Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp Merek Vaksin*** (Ditunda/Tidak
Vaksin Kelamin Umur Screening
tahun) Tanggal Tanggal Diberikan/Lanjut)
BPJS BPJS Non Non
Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

GUNGGUNGAN 28/9 KLAMPOK

1 S-EDAFD646 3513232707590001 MISNAMAR L D 62 0 082333052418 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

KRAJAN 07/02 KAPASAN-NGULING

2 P-RNGHVNMW 3514215701770001 LUTFIYA P D 36 31-45 082335260083 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
PASURUAN

KRAJAN KIDUL 021/06 KLAMPOK

3 P-RCNKJNH 3513232110960002 ALI WAFA L D 26 18-30 085866377939 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

KRAWAN 02/04
4 P-ROIHFJF0 3525165302640121 SUPRAPTI P D 57 46-59 KEDAWUNGWETAN-GRATI 085866377939 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
-PASURUAN

GUNGGUNGAN 028/09 KLAMPOK

5 P-RP4LHHVR 3513237108970002 NASIDA P D 24 18-30 085233605313 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

KRAJAN OR 104/01 KLAMPOK

6 P--RO37IDVT 3513231701820002 ALI L D 39 31-45 085257314882 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

ERWIN YULI KRAJAN 04/02 CUKUR GONDANG-

7 P-RNRGALI3 3514200707750003 L D 46 46-59 082142387906 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
ISMANTO GRATI-PASURUAN

LAILATUL GUNGGUNGAN 29/09 KLAMPOK

8 P-RNOH3WJF 3513234704930001 P D 28 18-30 082143012528 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
MUNAWAROH TONGAS PROBOLINGGO

RANDUKISI 14/03 CUKUR

9 P-RNKPBLFO 3514201002920003 FEBI DWI A L D 29 18-30 083112183152 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
GONDANG-GRATI-PASURUAN
 KLAMPOK DAWUHAN TONGAS
10 P-RNFYTHGK 3508151012020004 DIMAS RENGGA S L D 19 18-30 081357295484 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
PROBOLINGGO

KRAJAN LOR 1 07/42KLAMPOK

11 P-RNCRPIY 3513231204950001 ABDUL JALAL L D 26 18-30 085312042230 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

KRAJAN KIDUL 21/06 KLAMPOK

12 P-RN99Q8E2 3513234107680382 SURIATI P D 53 46-59 085866377939 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

DAWUHAN 023/07 KLAMPOK

13 P--RN3ZJD9D 3513230607990001 M.MISBAHUL MUNIR L D 22 18-30 082320849218 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

KRAJANKIDUL 017/05 KLAMPOK

14 P-RMYQ9IU8 35132304007760002 SURYONO L D 45 31-45 085204565052 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

DAWUHAN 25/07 KLAMPOK

15 P-RMTUU9T 3513232811760001 SUGIANTO L D 45 31-45 085330727065 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

KRAJAN KIDUL 17/05 KLAMPOK

16 P-RSGBW2F 3513230107670203 MISELI L D 62 >60 085204933103 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

KRAJAN KIDUL 17/05 KLAMPOK

17 P-RNZJY9J5 3513230704930002 YUSUP L D 28 18-30 082188389416 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

KEDUNG BATANG 31/4 KLAMPOK

18 S-B523EC6G 3513230902450002 ABU HISAM L D 76 0 085259240799 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056 LANJUT
TONGAS PROBOLINGGO

DSN KRAWAN 02/07

19 P-RXXXXKLD 3514202308540001 ROJAN L D 67 0 KEDAWUNGWETAM-GRATI- 085866377939 ASTRA ZANECA 9/9/2021 9/9/2021 210056
PASURUAN

DSN KRAJAN LOR 1 02/01

20 351323304730002 MISPANDI L D 48 46-59 081327461517 TUNDA HIPERTENSI
KLAMPOK-TOGAS-PROBOLINGGO

DSN KRJAN 008/002 KAPASAN-

21 3514236106880003 ARPAIDA P D 32 31-45 085645943275 TUNDA HIPERTENSI
NGULING-PASURUAN