（顔写真）

顔写真をここに、ﾌ
ｧｲﾙ形式 JPEG で貼
り付けて下さい。
1. 上半身、正面
2. 無帽子
3. 背景無し
求　職　申　込　票

求職者記録 申込日　　　年　　月　　日

名　前
（なまえ）

生年月日 国籍
年　　　　　月　　　　　　日（生）
（せいねんがっぴ） （こくせき）

電話 E-mail
（でんわ）

現住所 （都・道・府・県）
（げんじゅうしょ）

会社名 会社住所
（かいしゃのなまえ） （かいしゃのじゅうしょ）

□技能実習２号、□技能実習３号、□特定活動（建設就労者）
在留資格 在留期限 　　　　　年　　　月　　　日まで
（ざいりゅうしかく） （ざいりゅうきげん）
□特定技能1号、□特定技能２号、その他（　　　　　　）

技能実習職種 作業名
　（ぎのうじっしゅうの 職種名
しょくしゅ） （しょくしゅめい） （さぎょうめい）

特定活動職種
特定技能 業務区分名
（とくていぎのう） （ぎょうむくぶんめい） （とくていかつどう
しょくしゅ）

資格、特別教育、技能講習、免許（しかく、とくべつきょういく、ぎのうこうしゅう、めんきょ）
保有する資格等
（ほゆうする
しかくなど）

期　　間（きかん） 学　校　名（がっこうめい）
最終学歴
（さいしゅう
がくれき） 年　　　月　　　～　　　　年　　　　月

期　　間（きかん） 仕事の内容（しごとのないよう）

年　　　月　　　～　　　　年　　　　月

職　歴
（しょくれき） 年　　　月　　　～　　　　年　　　　月

年　　　月　　　～　　　　年　　　　月

希望する雇用期間と賃金など
業務区分
(ぎょうむくぶん)

希望勤務地
（きぼうきんむち） （都・道・府・県）

雇用期間 年間　　　　 　　期　間（　　　　　年　　　月から　　　　年　　　月まで）

（こようきかん）

月額手取り賃金 年間手取り額
（てどりちんぎん） 円以上　　　 （ねんかんてどりがく） 円以上　　

その他希望すること
（そのた　きぼうする　
こと）
注）個人情報保護法の改正に伴い、個人情報の第三者提供は、建設企業において本人の同意が必要です
。

　求職者である私は、ＪＡＣが求職申込票の個人情報を職業安定法に基づき職業紹介をする
ために収集し、その目的のためにこれを保管し、これらの情報について求人を申し込んだ建
設企業の採用判断の情報として提供することに同意します。　　　　　　　
□同意します
 　　（顔写真）
顔写真をここに、ﾌ
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り付けて下さい。
1. 上半身、正面
2. 無帽子
3. 背景無し
求　職　申　込　票

求職者記録 申込日２０２０年　６月２０日

名　前 ＮＧＵＹＥＮ ＶＡＮ ＴＯＮＧ

（なまえ）

生年月日 国籍
１９８０年　　６月　　１０日（生） ベトナム
（せいねんがっぴ） （こくせき）

電話 ０９０－１２３４－５６７８ E-mail ming@icloud.com

（でんわ）

現住所 大阪（□都・□道・■府・□県）
（げんじゅうしょ）

会社名 会社住所
株式会社　大阪 大阪（□都・□道・■府・□県）
（かいしゃのなまえ） （かいしゃのじゅうしょ）

□技能実習２号、□技能実習３号、■特定活動（建設就労者）
在留資格 在留期限 　　　　　２０２０年１２月２０日まで
（ざいりゅうしかく） （ざいりゅうきげん）
□特定技能1号、□特定技能２号、その他（　　　　　　）

技能実習職種 作業名
　（ぎのうじっしゅうの 職種名
しょくしゅ） （しょくしゅめい） （さぎょうめい）

特定活動職種
特定技能 業務区分名
（とくていぎのう） （ぎょうむくぶんめい） （とくていかつどう 型枠施工
しょくしゅ）

資格、特別教育、技能講習、免許（しかく、とくべつきょういく、ぎのうこうしゅう、めんきょ）
保有する資格等
（ほゆうする
しかくなど） 日本語能力検定（Ｎ４）、玉掛け、ユニッククレーン

期　　間（きかん） 学　校　名（がっこうめい）
最終学歴
（さいしゅう
がくれき） １９９５年　　　９月　　　～　１９９７年　　　８月 ハノイ工業専門校

期　　間（きかん） 仕事の内容（しごとのないよう）

２０１６年　　　１月　　　～　２０１８年　１２月 型枠施工（技能実習）

職　歴
（しょくれき） ２０１８年　　１２月　　　～　２０２０年　１２月 型枠施工（特定活動）

年　　　月　　　～　　　　年　　　　月

希望する雇用期間と賃金など
業務区分 型枠施工
(ぎょうむくぶん)

希望勤務地
（きぼうきんむち） 大阪（□都・□道・■府・□県）

雇用期間 ５年間　　　　 　期　間（　２０２０年１２月から　２０２５年１２月まで）

（こようきかん）

月額手取り賃金 年間手取り額
（てどりちんぎん） ２００，０００円以上　　　 （ねんかんてどりがく） ２，５００，０００円以上　　

本人は、同じベトナム人がいる会社で、仕事はマンションの型枠工事で働く事を希望しております。
その他希望すること
（そのた　きぼうする　
こと）
注）個人情報保護法の改正に伴い、個人情報の第三者提供は、建設企業において本人の同意が必要です
。

　求職者である私は、ＪＡＣが求職申込票の個人情報を職業安定法に基づき職業紹介をする
ために収集し、その目的のためにこれを保管し、これらの情報について求人を申し込んだ建
設企業の採用判断の情報として提供することに同意します。　　　　　　　
■同意します　←　確認の上、□に記入をお願い致します。