Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Ghid de Gonioscopie-1

    Uploaded by

    Nicoleta Cârneciu
    5 views181 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    5 views181 pages

    Ghid de Gonioscopie-1

    Uploaded by

    Nicoleta Cârneciu

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 181
    SRG SOCIETATEA ROMANA DE GLAUCOM y NN Oy Cl Cad Cap? Cap Capa Capo Cap 6 Cap. 7 Cap.8 Capo Cap. 10 capa Cap ie Cap 13 Cap iy ) PRINS Cuvant inainte {storia gonioscopiei lini Pays Cherer besnis Principlile gonloscopiei. Gonioscopia directa si indirecta Carmen Macau, Mara Ionelee Tehnica gonioscopiei. Indicatiile si contraindicatiile gonloscopiol Huse fined Elemente normale gi patologice ale unghiului vizualizate gonloscopic Crlat ii Sua Sistome do clasificare gonioscopica Ane Pantalon Prozentul gi viitorul Jevpold Selmuetterer Aspecto gonloscopice in Viinlle Potop Aspecte gonioscopice in in (primar $l secundar) Cron foana Berar Aspecte gonioscopice in glaucomul pediatric Valeria Coviltir, Silvia Pavaloiu Medicamente ce actioneaza asupra trabeculului Cristina Niewke Tratamente laser aplicate trabeculului Horie? Stance Chirurgia trabeculului Dorin Chiselifa, Mina Cantemir, Teodor Stefanache, Filip Tareoveanu vizualizarii unghiului camerular glaucoamele cu unghi deschis chiderea unghiului camerular Gonioscopii dificile lina Corbu, Mihaela Constantin, Miruna Burcel, Dana Dascilescu, Lina lonescu Tipuri de lentile de gonioscopie. intretinerea lentilelor de gonioscopie Ruxandes Angela Pirvulescu w 19 29 47 53 75 gi 14a 123 137 173 181 CUVANT INAINTE Acest ghid s-a nascut in egala masura dintr-o dorinta si o necesitate Prima a fost aceea de a continua o traditie - traditia de a oferi tuturor participantilor lacongresul anual al Societatii Romane de Glaucom oO carte utila si practica cititorului interesat de gonioscopie. Nu in ultimul rand, a existat necesitatea acestui ghid care imbina echilibrat notiunile teoretice cu cele practice, nas- cute din activitatea profesionala zilnica a autorilor. Volumul este rezultatul efortului conjugat al mai multor colaboratori si, desi stilul si abordarea fiecarui capitol sunt particulare fiecarui autor, cartea are unitate si armonie, este usor de parcurs $i placuta privirii. Pentru ca viata se desfasoara intr-un ritm din ce in ce mai alert, iar timpul se comprima, tehnica ne ia prin surprindere tot mai des cu lansari spectacu- loase. In acest context, Societatea Romana de Glaucom lanseaza un ciclu nou de ghiduri, care sa ofere cunostinte clare si temeinice, teoretice si prac- tice, membrilor sai si tuturor oftalmologilor, nu doar celor cu preocupari in sfera glaucomului. in speranta ca si acest volum va fi primit cu interes si apreciere de catre dumneavoastra, cititorii, Societatea Romana de Glaucom va ofera cu bu- curie si gratitudine, cu ocazia celei de-a X-a editii a Congresului Societatii Romane de Glaucom, Ghidul de Gonioscopie. Conf. Dr. Alina Popa Cherecheanu A mn Bucuresti II <<") Martie, 2017 ISTORIA GONIOSCOPIEI Alina Popa Cherecheanu'* 1 Universitatea de Medicina si Farmacie carol Davila", Buct 2 Spitalul Universitar de Urgenta, Bucuresti, Romania uresti, Romania tiv 120 de ani si are doi parinti: And a fost descoperita si pana nti au imbunatatit-o ica este veche de aproximal i Maximilian Salzmann. De c ‘almologi persevere! Gonioscopia clin Alexios Trantas $I la momentul actual o serie de oft treptat de-a lungul anilor. Alexios Trantas (1867-1960) a fost un oftalmolog grec care si-a luat doc- toratul la Atena si mai apoi si-a desavarsit studiile la Paris. A practicat oftal- mologia la Constantinopol si Pireu. Datorita spiritului de observatie deose- bit, in anul 1898 a fost capabil sa vizualizeze unghiul camerular la un paci- ent folosind un oftalmoscop direct siindentatie sclerala directa cu degetul’ in realitate, Trantas era interesat de vizualizarea corpului ciliar, orei serrata si retinei anterioare, iar structurile unghiului camerular au putut fi vazute ca urmare a unui accident fericit, deoarece a tentat vizualizarea structurilor mentionate la un pacient cu iridodializa, irisul nemaistandu-i in cale*. Dese- nele realizate asupra structurilor unghiului sunt absolut remarcabile, mai ales avand in vedere tehnica rudimentara de vizualizare (Figura 1). De ase- menea, termenul de gonioscopie ii apartine. _ Cel de-al doilea parinte al gonioscopiei e oftalmologul austriac Maximi- lian Salzmann (1862-1954). A practicat oftalmologia la Graz $I este cel care a introdus lentila de gonioscopie (1914) pentru vizualizarea unghiului irido- ae aceasta lentila find conceputa si imbunatatita impreuna cu Zeiss. Gi nul 1915, a publicat primul articol cu desene ale unghiului camerular igura 2,3) si a fost primul care a sustinut necesitatea examinarii ochiului a ; ongener la pacientii care au suferit atac de glaucom® 3 Ghid de gonioscopie | Figura. inceputul secolului XX a deschis drumul pentru ca gonioscopia sa ca- pete cu adevarat relevanta clinica. A aparut in primul rand microscopul cu fanta (Zeiss), iar Leonhard Koeppe (1884-1969) a promovat activ utilitatea acestuia si a dezvoltat lentila Koeppe pentru gonioscopia directa, cu care. la acea vreme, puteau fi vizualizate doar portiunile nazala si temporala ale unghiului, De-a lungul timpului, aceasta lentila a suferit numeroase modifi- cari si imbunatatiri (Barkan, Swan-Jacobs, Manuel Uribe Troncoso etc). Go- nioscopia directa isi mai gaseste utilitatea mai ales in sala de operatie pen- tru a vizualiza unghiul camerular la copii, sub anestezie, si pentru anumite proceduri chirurgicale. Manuel Uribe Troncoso’ (1867-1959) a inventat un gonioscop stereosco- Pic portabil, cu care putea fi vizualizat unghiul pe toata circumferinta lui Parintele gonioscopiei indirecte, asa cum este cunoscuta si astazi, est Hans Goldmann® (1899-1991), care a inventat si apoi imbunatatit lentil@ Figura 2. Goldmann cu oglinzi impreuna cu Haag-Streit AG. Aceasta lentila a facut c gonioscopia sa fie facila si accesibila tuturor oftalmologilor Aceasta lentila a suferit modificari si imbunatatiri de-a lungul modificari de curbura, de raza, ale numarului de oglinzi, astfel incat lent’ sa devina mai stabila, mai usor de manuit si sa nu mai necesite sau substanta de cuplaj. Un pas important a fost introducerea lentilei de ir dentatie, ajungand la forma actuala in 1966 datorita lui Max Forbes?. Ace ta lentila are o arie de contact mai mica decat corneea (Zeiss, Posner. man, Volk G-4), permitand examinatorului sa 0 preseze pe suprafate neei si, astfel, sa impinga diafragmul irian posterior, putand sa diferenti daca inchiderea unghiului s-a produs prin apozitie sau prin sinechii ante rioare. Indentatia facuta cu lentila cu diametru mare (Goldmann) nu este chiar ideala Pentru a face o gonioscopie corecta e nevoie de rabdare, dar si de ma- terial didactic static sau video. Primul atlas de gonioscopie ilustrat manual a aparut in anul 1947 sii se datoraza lui Manuel Uribe Troncoso, sub denu- mirea de Gonioscopy. Cuprindea 306 pagini ilustrate magnific in marea lor majoritate de Emil Bethke*° (Figura 4), descriind structurile unghiului normal si patologic. | Fowa. Desi m : inlocur comment imagistice sunt in expansiune, se pare ca nu vor putea plet gonioscopia clasica, ci sunt doar complementare acesteia 5 — Ghid de gonioscopie Bibliografie Trantas A. Ophtalmoscopie de la region ciliaire et retrociliaire. Arch Ophtalmol (Paris) 1907.07. 58: Dellaporta A. Historical notes on gonioscopy. Surv Ophthalmol 1975;20:137-49, 8b Trantas A. L'ophtalmoscopie de I'angle irido-corneen. Arch Ophtalmol (Paris) 1918;36 257-76, Salzmann M. Die Ophthalmoskopie der Kammberbucht. Z Augenheilk 1914:31:1-19, Salzmann M. Nachtrag zu ophthalmoskopie der kammerbucht. Z Augenheilk 1915;34:160-2, Gorin G, Posner A. Slit Lamp Gonioscopy, 3rd ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1967, ‘Troncoso MU. Gonioscopy with the Electric Ophthalmoscope. New York, NY: New York Academy of Medicine; 1921. Goldmann H. Zur Technik der Spaltlampenmikroskopie. Ophthalmologica 1938;96:90-7, Forbes M. Gonioscopy with corneal indentation. A method for distinguishing between appositional clo ‘sure and synechial closure. Arch Ophthalmol 1966;76:488-92. 10. www.gonioscopy.org NOORENE o@ PRINCIPIILE GONIOSCOPIEL GONIOSCOPIA DIRECTA $I INDIRECTA Carmen Mocanu', Mara lonete? 1 Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova, Romania 2 Spitalul Clinic Judetean Craiova, Romania 1. INTRODUCERE Gonioscopia reprezinta examinarea unghiului camerei anterioare a ochiului, care se formeaza intre fata anterioara a periferiei irisului si fata posterioara acorneei. Unghiul camerular contine elementele care intervin in eliminarea umorii apoase, respectiv trabeculul uveal, trabeculul corneoscleral si trabe- culul cribriform, adiacent canalului Schlemm. Examinarea se realizeaza cu ajutorul unor lertile speciale numite lentile de gonioscopie. Vizualizarea unghiului camerular s-a incercat de la inceputul secolului al XIX-lea, initial prin oftalmoscopie: lucrarile de la acea data arata faptul ca prin oftalmoscopia indirecta se obtinea o mai buna vizualizare a unghiului comparativ cu cea directa. Koeppe' a fost primulcare a imaginat o lentila de contact pentru gonioscopie si a descris o metoda de examinare a unghiului camerular prin biomicroscopie. Gonioscopia este considerata astazi o examinare de rutina a ochiului, obligatorie pentru diagnosticul glaucomului. in procedura cea mai frecvent utilizata, examinarea se efectueaza de regula cu persoana sezand pe scaun la biomicroscop; in situatiile intraoperatorii (chirurgia glaucomului), pentru examinarea copiilor sedati sau sub anestezie generala, examinarea se va efectua cu pacientul in pozitie de decubit dorsal? | ——rr”T—«ssr— $s C8 Ghid de gonioscopie intrucat razele reflectate de la nivelul unghiul camerular sunt abs ort é in totalitate de zona de reflexie interna a corneei, pentru a putea fi vizu, iza te de examinator acestea trebuie deviate cu ajutorul unor lentile plasa’ suprafata ochiului, lentile ce au o putere refractiva superioara comp: cu cea a corneei si lacrimilor’. arati in functie de lentilele care se utilizeaza si principiul metodei de examina. re, gonioscopia se clasifica in gonioscopie directa si indirecta 2. GONIOSCOPIA DIRECTA Gonioscopia directa este efectuata cu lentile convexe, care modifica inter. fata lichid-aer si creeaza perspectiva vederii directe a unghiului camerular, in gonioscopia directa, lentilele utilizate sunt construite in aga fel incat marimea gradului de curbura al fetei anterioare va face sa nu se atinga un- ghiul critic, astfel ca raza de Lumina va fi refractata la interfata lentila de con- tact/aer (Figura 1). LENTILA DE CONTACT RAZA INCIOENTA RAZA REFRACTATA| CORNEE, CAMERAANTERIOARA _-UNGHIIRIDO-CORNEEAN CRISTALIN: | Figura 2. Gonioscopio directa ~ principiul metodei. Lentilele directe sunt utilizate mai ales pentru a vizualiza unghiul can” rular in timpul inter - f 7 re rventillor chirurgicale asupra unghiului camerulat. P' cum goniotomia. Cele tile mai cunoscute lentile sunt lentila Koeppe si le” Hoskins-Barkan o Principiile gonioscopiei, Gonioscopia directa si indirecta Necesitand utilizarea microscopului operator, aceasta tehnica devine din ce in ce mai rar utilizata in practica medicala curenta. Lentila Koeppe este o Lentila de 50 de dioptrii si este utilizata prin pla- sarea pe cornee, cu pacientul in pozitie supina; examinatorul poate vizua- liza unghiul, cu ajutorul unui microscop manual; lentila Koeppe determina 0 magnificare de 1,5 ori a unghiului, Poate fi achizitionata in cateva marimi diferite pentru adulti si copii: in acest moment este foarte putin utilizata, fi- ind inlocuita de alte lentile pentru gonioscopie directa, care confera o mai usoara manevrabilitate. Curbura suprafetei exterioare a lentilei elimina re- flectia interna totala, astfel permitand vizuali I2area unghiului camerular®, Lentilele Hoskins-Barkan sunt astazi mult mai frecvent folosite. Aceste lentile pot fi utilizate pentru a examina pacienti sedati sau anesteziati, fie la microscopul operator, fie cu ajutorul unui biomicroscop portabil, intlocuind astfel lentila Koeppe. Desi creata pentru operatia de goniotomie transver- sa (lentila chirurgicala prototip), lentila Hoskins-Barkan poate fi utilizata si in scop diagnostic. Lentila pentru copii are forma ovalara si conica, cu un di- ametru de 10 mm, cea pentru copii nascuti prematuri este identica, numai ca are un diametru mai mic cu 1 mm, iar pentru adulti exista varianta cu di- ametru de 11,5 mn’, O descriere mai detaliata a lentilelor se face intr-unul dintre urmatoarele capitole. 3. GONIOSCOPIA INDIRECTA Gonioscopia indirecta este o metoda de examinare de rutina si se efectuea- 2a cu lentile care au un numar variabil de oglinzi, localizate sub diferite un- ghiuri, Aceste lentile produc reflexie interna totala, oglinda avand apoi rolul de a redirectiona lumina din unghi, astfel ca plaseaza ochiul perpendicular pe interfata lentila-aer (Figura 2). Tehnica este denumita indirecta, deoarece imaginea obtinuta prin inter- Mediul oglinzilor apare examinatorului inversata si scurtata. Astfel, imagi- nea care apare in oglinda inferioara este, de fapt. aspectul unghiului superi- or, imaginea din oglinda laterala este cea a unghiului intern si invers. Lentilele pot avea un diametru mai mare decat corneea (15 mm la adullti), Curbura acestor lentile fiind diferita de cea a corneei, motiv pentru care un gel de contact (metilceluloza) este necesar intre lentila sicornee’, Lentilele pentru gonioscopie dinamica prin indentatie au diametrul mai mic decat corneea (g mm), curbura acestora este egala cu cea a corneei, astfel ca nu este necesar un gel de contact pentru examinare. Sunt indis- 9 Ghid de gonioscopie | Figura 2, Principiul gonioscopiei indirecte. pensabile pentru diagnosticului diferential in formele de glaucom cu ungt ‘inchis®. Lentila Goldmann cu trei oglinzi este cea mai cunoscuta si cea maiut- lizata. Acest model de lentila are forma unui trunchi de con si foloseste oglinzi pentru a reflecta lumina din unghiul irido-cornean in directia exam natorului, pe baza principiului prezentat mai sus. in practica, imaginea sein- toarce aproape sub unghi drept (ortogonal) catre suprafata posterioara (cee din partea examinatorului), astfel incat vizualizarea unghiului cu posibilita tea de marire a imaginii la microscop devine realizabila’. Lentila Zeiss foloseste aceeasi metoda ca si lentila Goldmann, diferente constand in faptul ca lentila Zeiss nu are in componenta sa oglinzi, ci pris me. Acestea sunt simetrice, orientate la 64’ si permit vizualizarea complet’ a unghiului irido-cornean in cele patru cadrane simultan, nemaifiind nevor de rotirea lentilei. in plus, dimensiunea mai mica si forma lentilei, cu 0 5“ anterioara care se plaseaza direct pe cornee, fara a finevoie de apt (6 une Substante vascoase de cuplare, ci folosind doar filmul lacti™ Din ps a aa eee unei gonioscopii indirecte prin indenta® de manevrat, nece itand muta expert ocular si este destu! a Principiile gonioscopiei, Gonioscopia directa 9i indirecta AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE GONIOSCOPIEI DIRECTE $I INDIRECTE 4.1 Gonioscopia directa Cu toate ca gonioscopia directa nu mai este practicata in afara salii de ope- ratie, are cateva avantaje fata de gonioscopia indirecta: imaginea este reala fata de imaginea reflectata data de cealalta forma de gonioscopie, astfel ca este mult mai usor de localizat o leziune. Gonioscopia directa permite vizualizarea mal usoara a multor tipuri de unghiuri: diferenta intre un unghi inchis gi unul deschis se poate face mai usor. Posibilitatea de reversibilitatea a unghiului se poate afla prin inden- datie®. Alte avantaje ale gonioscopiei directe sunt: * vederea panoramica a unghiului camerular; minima distorsionare a camerei anterioare in timpul examinarii; e inaltimea examinatorului poate fi modificata pentru a obtine o ima- gine mai buna. mai profunda asupra detaliilor din unghiul camerular; * examinarea ambilor ochi simultan. Dezavantaje ale gonioscop directe: e Solicita mult timp, * Necesita microscop operator. * Lumina care se reflecta de pe cornee incomodeaza examinatorul. Dezavantajul major este insa pozitia de examinare in decubit dorsal, ceea ce contravine cu dotarea si functionarea unui cabinet oftalmologic standard 4.2 Gonioscopia indirecta Gonioscopia indirecta are cateva avantaje care o face preferabila: « Se preteaza pentru examinarea in cabinet (necesita mai putina apa- ratura), . Lentila cu 4 oglinzi nu are nevoie de substanta vascoasa, astfel ca dupa tonometria prin aplanatie se poate trece direct la gonioscopie: biomicroscopia serveste ca sursa de lumina si magnificare diferita. * Gonioscopia de indentatie facuta cu lentilele Posner sau Sussman pentru a distinge inchiderea unghiului prin sinechii, confera o dina- mica a examinarii. 1 Ghid de gonioscopie Tehnica rapida si relativ usor de invatat. * Posibilitatea de a vedea, totodata, si aspectul stereoscopic al Papile nervului optic* - De asemenea, are anumite dezavantaje, dand o imagine prin reflexi poate pune probleme de localizare a unei mase in unghi, zone de sinech sau recesie a unghiului. Este usor de deschis gi inchis unghiul prin apasare asupra lentilei. De aceea, aceste lentile pot sa exagereze gradul de inctj. dere a unghiului si nu pot sa dea o imagine a varfului unghiului in adan. cime. Aceasta poate fi o problema pentru incepatori si se atenueaza cy experienta. In plus, nu se poate efectua o comparatie directa intre cei doi ochi, exe- minarea facandu-se alternativ. Bibliografie ‘i ex Palmberg P. Gonioscopy in the Glaucoma. In: Ritch R, Sheilds MB and Krupin T eds. The Giaucomas, |: Basic Sciences, Il edition. St. Louis: Mosby; 1996, Vol I, 455-469. Wallace LM Alward. Gonioscopy in Glaucom; Therequisite in Ophthalmology Mosby 2000, Ch. 4, 26-45 Wilensky JT, Campbell DG. Primary Angle Closure Glaucomas. In: Albert and Jakobiec Editors, Principles and Practice of Ophthalmology; Philadelphia, WB Saunders Company 2000, Vol VI, p. 423-27. European Glaucoma Society (2008). Terminology and guidelines for glaucoma, 3rd edn. Dogma, Savona Walland MJ, Ravi T (2010). So what's our angle on this? (editorial). Clin Exp Ophthalmol 38:743-744 Palmberg P (2007). Shedding light on gonioscopy (editorial). Arch Ophthalmol 125:1417-1418. Forbes M. Gonioscopy with Indentation: A Method for Distinguishing Between Appositional Closure and Synechial closure, Arch Ophthalomol 1966; 76: 488-492. Award WL, Longmuir RA (2008) Color atlas of gonioscopy, 2nd edn. American Academy of Ophthal logy, San Francisco. Gorin G. Gonioscopy. In: Cairns JE ed. Glaucoma; Grune and Stratton. 1986, vol |, ch 6, 101-49. TEHNICA GONIOSCOPIEL. CATIILE SI CONT RAINDICATIILE GONIOSCOPIEI Raluca lancu'? 4 Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila”, Bucuresti, Romania 2 Spitalul Universitar de Urgenta, Bucuresti, Romania 1. TEHNICA GONIOSCOPIEI Gonioscopia reprezinta un element important in diagnosticul pacientilor cu glaucom si este tehnica prin care examinam structurile unghiului cameru- lar. Examenul gonioscopic se realizeaza la biomicroscop, sau, in cazul copi- ilor cu glaucom congenital, sub microscopul operator. inaintea examenului gonioscopic, trebuie sa efectuam ¢ Examen clinic oftalmologic al polului anterior, pentru a evalua con- junctiva, corneea, camera anterioara si irisul si pentru a nota eventua- lele elemente patologice (neovascularizatie, inflamatie, interventii chirurgicale sau traumatisme in antecedente). * Masurarea tensiunii intraoculare trebuie sa preceada gonioscopia, deoarece presiunea exercitata pe globul ocular in timpul manevrelor de examinare, poate reduce in mod fals tensiunea intraoculara. Trei elemente trebuie urmarite si executate corect inainte de a derula manevrele gonioscopice: * pozitia corecta a pacientului; * pozitia corecté a examinatorului si alte elemente ce vin in ajutorul acestuia; executia corecté a manevrelor de examinare in concordanta cu me- toda aleasa 13 Ghiddegonioscopie _ 1.1 Pozitia corecta a pacientului Pozitia corecta a pacientului este foarte importanta, deoarece « POzitia recta inlatura miscarile excesive ale capului si corpului, facand ee cila si fiabila. Inaltimea mesei pe care este plasat biomicrosc L trety,. adaptata caracteristicilor fizice ale pacientului, barbia si fruntea pacienty, trebuie sa aiba un suport optimal. Pacientul trebuie instruit sa nu isi + : ga fruntea/barbia din suport inainte si in timpul manevrelor de exami Ochiul trebuie pozitionat in asa fel incat sa permita amploarea maxims: miscarilor sursei de lumina atat pe verticala cat si pe orizontala, fara a ajus ta pozitia mentonierei?. 1.2 Pozitia corecta a examinatorului si alte elemente ce vin in ajutorul acestuia Examinatorul trebuie sa aiba 0 pozitie confortabila si poate folosi coties pentru a evita tremorul sau oboseala mainii. Lumina in cabinetulin care are loc examinarea trebuie sa fie redusa (0 lu mina puternica poate determina mioza si poate deschide un unghi predis- pus la inchidere). Trebuie sa avem la indemana anestezic topic si substant: vascoelastica. De cele mai multe ori se foloseste metilceluloza, iar flacont trebuie pastrat cu capacul in jos pentru a evita plasarea de bule de aer p: lentila de gonioscopie. Lentila utilizata trebuie curatata si dezinfectata ins inte de fiecare examinare? 1.3 Executia corect4 a manevrelor de examinare in concordanta cu metoda aleasa 1.3.1 Gonioscopia cu lentila Goldmann (sclerala) Pregatirea, Pacientul este pozitionat corect la biomicroscop. Sursa de lun” na trebuie plasata coaxial, fanta utilizata cel mai frecvent este cea vertical? paralelipipedica cu o dimensiune de aproximativ 2-3 mm, iluminarea ———— nu fie maxima, iar marirea trebuie s fie mica (X10). Se ins! ae topic in ambii ochi, Suprafata concava a lentilei este ump“ a cu substanta de cuplaj (trebuie sa fim atenti sa nu avem bule de ae") Insertia lentilei, Pacientul este ru pacientului este tractionata infe nea inferioara a lentile’ ulterior indreptata si gat sa priveasca in sus, Pleoapa inferioal? ee EeTinn ajutorul unui betisor cu vata’. Marg” plasata pe tinita pe pleoapa inferioara a pacientulul> Pe cornee. Manevrarea lentilei se poate face! 140 _— Tehnica gonioscopiei. Indicatiile si contraindicatiile gonioscopiei doua feluri: tehnica cu trei degete (police, index, deget mijlociu) sau tehni- ca cu doua degete (police si index). Pacientul este rugat sa priveasca drept in fata. Intotdeauna cu lentila Goldmann vom examina segmentul de unghi diametral opus fata de oglinda. Lentila de gonioscopie este plasata initial la ora 12, permitand vizualizarea segmentului inferior al unghiului camerular. ‘Acest segment reprezinta portiunea cea mai larga si cea mai pigmentata a unghiului irido-cornean, si deci zona in care structurile sunt cel mai usor de recunoscut. Lentila trebuie rotita pentru a vizualiza toate segmentele un- ghiului, Sunt autori care recomanda examinarea segmentelor laterale cu fanta de lumina plasata orizontal’. Refluxul de sange in canalul Schlemm denota presiune excesiva pe ochi. indepartarea lentilei. Pacientul este rugat sa priveasca spre unghiul intern si sa clipeasca puternic. De multe ori, in special cand utilizam metilceluloza ca si substanta de cuplaj, lentila poate fi dificil de extras. Niciodata nu trebuie extrasa cu forta. Daca manevra descrisa mai sus nu reuseste, trebuie repe- tata, solicitand pacientului sa priveasca stanga-dreapta. Daca totusi lentila nu se desprinde de globul ocular, se poate exercita o usoara presiune la suprafata acestuia pentru a facilita patrunderea bulelor de aer sub lentila Dupa indepartarea lentilei, se practica lavajul suprafetei oculare cu ser fizi- ologic. Manevre speciale, posibile cu lentila Goldmann. In cazul unui unghi ingust, putem solicita pacientului sa priveasca in directia oglinzii de gonioscopie, examinatorul pastrand pozitia corecta, dreapta a lentilei. in acest fel, lumina biomicroscopului trece pe deasupra irisului ajungand la nivelul unghiului diametral opus si permite examinarea mai amanuntita a acestuia. Totoda- ta, presiunea exercitata de lentila la nivelul corneei si limbului, va impinge umoarea apoasa in sectorul diametral opus al camerei anterioare, largind usor unghiul camerular in acest sector®. 13.2 Gonioscopia cu lentila Zeiss/Sussman (corneand) Pregatirea Este similara cu examinarea cu lentila sclerala, cu exceptia ca lentilele corneene nu necesita substanta de cuplaj. Oglinzile de goniosco- pie se plaseaza la orele 3, 6, 9, 12. insertia lentilei, Pacientul este pus sa priveasca in pozitie primara. Lentila se Plaseaza pe filmul lacrimal. Manipularea lentilelor corneene este minima Ghid de gonioscopie sau nu este necesara deloc, deoarece vizualizarea unghiului este », toate cele 4 oglinzi laterale ale lentilei. Aparitia cutelor desceme tie i presiune excesiva pe glob. Manevre speciale posibile cu lentila Zeiss. Lentila Zeiss/Su: gonioscopia prin indentatie. in cazul pacientilor cu unghi gatoriu sa facem diferentierea intre apozitia irido-corneana * chiilor anterioare periferice. Acest lucru nu este posibil dec o lentila de gonioscopie cu un diametru mai mic decat cel a tila Zeiss are un diametru de g mm). Presiunea usoara exerc’ lentilei si implicit al corneei va remania compartimentul fluid anterioara si va deschide unghiul camerular doar in cazul apozitiei indo-c: neene® Pentru examinatorul fara experienta in gonioscopie, lentilele scles sunt de preferat initial, deoarece stabilizeaza ochiul si permit medicului. control mai bun, indiferent de miscarile fine ale ochiului pacientului 2. INDICATIILE SI CONTRAINDICATIILE GONIOSCOPIEI Chiar si in era investigatiilor structurale, gonioscopia ramane o mane\" obligatorie in diagnosticul si conduita terapeutica a pacientilor cu glaucor Indicatiile gonioscopiei sunt atat diagnostice cat si terapeutice. Una dintre cele mai importante indicatii diagnostice ale gone ei este reprezentata de diferentierea dintre glaucomul cu unghi deschis cel cu unghi inchis. Testul van Herické indruma examinatorul in eva initiala, iar gonioscopia este indicata daca in urma acestui test dimenslu camerei anterioare este mai mica decat 30% din grosimea corneei SCOr 2.1 Indicatiile diagnostice ale gonioscopiei: ¢ Toate cazurile suspecte de glaucom cu unghi inchis la testulvanr* rick. * Pentru a studia topografia unghiului camerular. * Pentru a grada unghiul camerular. e Pentrua depista pacientii cu risc de inchidere a unghiului inca: driazei medicamentoase. ° Proratts a clasifica glaucomul in primar/secundar. * Incazul pacientilor cu sindrom de dispersie pigmentara ul — - 16 . Tehnica gonioscopiei Indicatiile si contraindicatiile gonioscopiel in cazul pacientilor cu sindrom pseudoexfoliativ, Pentru a depista neovascularizatia la nivelul unghiului, Gonioscopia ar trebui efectuata in cazul tuturor pacientilor cu diabet sau afectiun: vasculare retiniene in antecedente. Pentru evaluarea leziunilor aparute in urma traumatismelor contuzive ciclodializa, dializa trabeculara, recesia unghiului. in cazul pacientilor cu istoric de traumatism perforant putem depista corpi straini la ni- velul unghiului. Putem evidentia anomaliile iriene (chisturi, nevi pigmentari), precum si invazia neoplazica a structurilor unghiului. in cazul pacientilor cu istoric de chirurgie intraoculara, evaluarea go- nioscopica poate aduce informatii legate de: evidentierea tramelor de vitros incarcerate la nivelul plagilor, evaluarea permeabilitatii fis- tulei de trabeculectomie, vizualizarea ostiumului intern al sistemelor artificiale de drenaj, orientarea hapticelor unui implant ocular de ca- mera anterioara’. Permite vizualizarea iridotomiilor periferice. Pentru a completa tabloul clinic al unor afectiuni non-oculare. Pre- zenta sangelui in canalul Schlemm poate indica fistula carotido-ca- vernoasa, sindrom Sturge-Weber sau obstructia venei cave superi- oare’. 2.2 Indicatii terapeutice ale gonioscopiei: trabeculoplastie laser; trabeculoplastie laser excimer, goniotomie, gonioplastie; goniofotocoagulare laser; repermeabilizarea unei trabeculectomii obstruate; laser ndyag dupa sclerotomie profunda; liza cu ajutorul laserului a unei suturi plasate in jurul unui sistem arti- ficial de drenaj; gonioscopie prin indentatie in atacul de glaucom 2.3 Contraindicatiile gonioscopiei: keratita/conjunctivita; keratopatie in banda; hifema; boli de colagen cu subtiere/ectazie corneana; — _ y7 ELEMENTE NORMALE $I PATOLOGE ALE UNGHIULUI VIZUALIZATE ~ GONIOSCOPIC Cristina Stan’? 4 Universitatea de Medicina si Farmacie ,luliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, Romania 2 Spitalul Clinic Judetean de Urgenté, Cluj-Napoca, Romania 4.1 ELEMENTELE NORMALE ALE UNGHIULUI, VIZUALIZATE GONIOSCOPIC Unghiul camerei anterioare este reprezentat de spatiul dintre periferia (ra- dacina irisului) si periferia corneei. Examinarea unghiului camerular trebuie efectuata intr-o maniera care sa devina rutina pentru medic, urmarind cele 5 elemente care se regasesc la un unghi deschis si normal. linia Schwalbe, trabeculul, pintenul scleral, banda ciliara, radacina irisului. Alte elemente normale care pot fiobservate lagonioscopie sunt: canalul lui Schlemm, procesele iriene, vasele de sange (Figura 1). * Linia Schwalbe: este situata gonioscopic in fata trabecu- lului si corespunde anatomic | marginii membranei Desce- | met, spre cornee. Apare ca 0 linie fina, de culoare alba. Este un reper foarte impor- tant la gonioscopie deoare- re la nivelul ei, cele doua linii eed Renee Figura. lomentoe nghiului normal la gonio- ; ple. — aaa Ghid de gonioscopie posterioara a corneei, se unesi Continua peste unghiul camer ¢ intr-o singura linie luminoasa ce se poate aprecia deschiderea ular. Practic, dupa acest Punct/te : unghiului: daca irisul o mentate - acestea corespund c; umoare apoasa este mai intens? * Canalul Schlemm: este rabeculul posterior (pig ghiurile nepigmentate, situat in fata Pintenului scleral, Profund sub mentat, functional) si se observa rar, in un- Ca 0 linie discret inchisa la culoare. Daca se apasa cu lentila de gonioscopie pe ochi, blocandu-se fluxul in vene- le episclerale, canalul Schlemm se umple cu sange si devine vizibi (Figura 3) * Pintenul scleral: este serandu-se fibrele lon apare ca o banda usoi Proiectia cea mai anterioara a sclerei, de el in igitudinale ale muschiului ciliar. La gonioscopie r stralucitoare, albicioasa, uneori greu de iden: albe ~ reper = unirea color © Care indica fata anterioa- ara a comeei, Figura 2, Linia Schw doua fante luminoase 4, respectiv posterio; Figura 3. Canal Schlemm plin cu sange Elemente normale si patologice ate unghiului viualizate gonioscopic tificat daca io abeculul din vecinatate este nepigmentat. Identificarea pintenului scleral poate fi favorizata de vecinatatea lui cu banda cilia- ra pigmentata. Banda pintenutui scleral poate fi ascunsa de proc ce! le iriene. inser tia inalta a irisului, bombarea periferiei iriene in ‘irisul tomata sinechii anterioare sau unghi hiperpigmentat. Banda ciliara: irisulse insera de obicei in fata corpului ciliar, de aceea banda ciliara apare usor anterior de iris. La gonioscopie, banda cilia- ra este situata ‘in fundul unghiului’, intre periferia irisului si pintenul scleral, are 0 culoare ce variaza de la gri-cenusiu la brun-inchis. Daca banda ciliara apare pe o portiune foarte lata, asimetrica intre diferite cadrane, sau intre cei doi ochi, se poate lua in discutie o recesie de unghi, ciclodializa sau o miopie forte la un ochi. Periferia (radacina irisului): * Conturul periferiei irisului este de obicei plat sau usor convex; ex- cesiv de bombat apare in blocul pupilar; concavitatea radacinii iri- sului orienteaza spre sindromul de dispersie pigmentara, sau sin- dromul de retractie iriana3. « faldurile iriene periferice, concentrice cu pupila, pot masca ban- da ciliara daca sunt proeminente; un fald irian periferic excesiv de proeminent poate fi cauza inchiderii unghiului in sindromul irisului in platou3, Procesele iriene: denumite si “ligamente pectineate’, sunt mici ex- crescente ce pornesc din iris, peste unghi, pana la pintenul scleral. Sunt mai frecvente la copil si la ochii pigmentati. Cu varsta, devin mai subtiri si se pot rupe. Preteaza la confuzie cu sinechiile iriene anteri- are, care insa trec peste elementele unghiului spre cornee (Figura 4). Vasele de sange: vasele de sange iriene se observa la gonioscopie la aproximativ doua treimi din ochii albastri si la 10% din ochil inchisi la culoare, mai frecvent in unghiurile largi decat in cele inguste (Figura 5). Vasele vizibile la gonioscopie se clasifica in 3 categorii: = Vase radiale ale corpului ciliar - sunt vizibile rar, situate in banda ciliara, au traiect perpendicular pe planul irisului, nu se stie exact din ce vase provin, dar nu par a avea rol patologic’. . i * Vase radiale iriene - apar ca bucle peste ultimul fald circular ian pot fi in numar de 1-10 la un ochi, provin din marele cere arterial irian® in Ghid de gonioscopie _ Figura 4. Procese iriene | Figura 5. vase normale in unghiul cameruiar * Vasele ciliare circulare - sunt cel mai frecvent tip intalnit. cea vase de calibru mare situate in banda ciliara sau pe ea, fac par din marele cerc arterial irian?. Ca regula: orice vas care trece de pintenul scleral gi merge spre tre becul este patologic‘. 4-2 ELEMENTELE PATOLOGICE ALE UNGHIULUI, VIZUALIZATE GONIOSCOPIC 4.2.1 Sinechii periferice anterioare Sinechia anterioara este aderenta intre iris si trabecul (Figura 6). Procese patologice care pot conduce la formarea sinechiilor anterioare sunt arn Zia irisului pe banda trabeculara in blocul pupilar, inflamatia. member. neovascular, migrarea celulelor endoteliale corneene in sindromul en telial irido-cornean. traume oculare ; Atacurile intermitente de Inchidere a unghiului lasa “amprente” de p9 ment irlan pe trabecul pe baza carora se pot diagnostica retroactiv. — — a Elemente normate si patoloai - | Figura 6. Sinchi anteroareextinse inflamatie intraoculara sunt extinse si se lo- Sinechiile anterioare post-i ferioara a unghiului camerular unde ‘stau’ si calizeaza de obicei in partea in celulele inflamatorii datorita gravitatiel* Sinechiile anterioare periferice din sindromul endotelial irido-cornean se extind pana la linia Schwalbe, aspect care nu se intalneste in alte cazuri* a intre procesele iriene si gonios' oil Ble te ee Fine Grosolane Extinse pana la pintenul scleral Depasesc pintenul scleral Se muleaza pe concavitatea unghiului Trec ca ,poduri” peste concavitatea unghiului impiedica vizualizarea structurilor subjacente Pe la indentatie Irisul ramane fixat la indentatie (unghiul (deschiderea/adancirea unghiului) ramane inchis) Se rup la recesia unghiului Raman nemodificate si dupa recesia unghiului Structurile subjacente sunt vizibile Ghid de gonioscopie 4.2.2 Pigmentare excesiva Pigmentarea excesiva a unghiului camerular se poate localiza la niye, J ei Schwalbe sau la nivelul benzii trabeculare Hiperpigmentarea liniei Schwalbe poate duce la conf. Andarea ej, trabeculul, de aceea folosirea reperului creat de unt fentelor [yy noase la nivelul liniei Schwalbe este foarte utila. Se intalneste jn on cu iris brun-inchis, la varstnici si mai ales in cadranul inferior. « In cazuri patologice pigmentul se poate aseza anterior de |, Schwalbe, sub forma unei linii neregulate, in glaucomul Pseudog, foliativ (Figura 7). ¢ Hiperpigmentarea trabeculului apare cu aspect relativ uniform in gle ucomul pigmentar, si cu aspect neregulat (pete pigmentate in

    You might also like