Aakessatud ] | soutcrrup be prestaciones ECONOMICAS | Ea (versién 01) {INFORMACION DEL ASEGURADO TULAR GATOS DELASEGURADO TTUUAR: Be] om_[]_GNaT OREN EJ REMOTE 33% caso HENBS 2A Re BRiaces Leceivo a RR =n OU UHONC._leomero 7764 hotmail.com TARMOCONDETE:_ AST 777 3 87 {t_INFORMAGON DEL BENEFIGARIO slo ctancla mace darachohabenteo sept eeliay decay DArosoeceewenciano: [J Ow _[] caver oe ermmnna ae Tomo ETN TEN NRT orenresco era drect CJ coeruse CT covavenon) C) venmwony Ol pons CT ono Tenino 501036 enero ee TREN |, SOUIITUD DE PRESTACIONES ECONOWICAS: CT] “racoomecto(] _netmeoiso meer: [J verwen [suo [] nemo rewrote] att ae -StcuMe0 TMA con vnev UsoRNLA ArESCCoMTMDGR TTS] nO | oa ORONO Touoecae PeNODOSveaAD, INGO FW Tons NOT, {LEXADO S01 PR TARAADOH DOSEN Secon Trane Trico |V. INFORMACION COMPLEMENTARIA 20 PRIMEROS DIAS (CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES ¥/0 CITT) SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL ERODO DE PERIODO DE PERIOD De meme | __DEScANSO wows |] wcmr | _oescanso mous || weme | Descanso weoiss oa [at ba [a Pas [EEAL 72977 |31/oyeal eyoyeal 30 SEPEUO A_teiéeosdelcompotereareenbosersen: FACTUAL [J SOLETRDE VENTA] ceo PoRHonoRaRGS TT Empresa esos Comprobante Pago We, arin Soca Se FEmison Tnpone 7 8. Enel Comprobante de Pago (sustent del gato) debe obrar el nombre del allecdo ‘G_Los gastos del asegurado tulr fled: + NOhan sido cubiertos por entdodes publics o privadss. Protesongh 72" #0 etude bl gatoro de Seguro Complementario de Taba de esgo(SCTR flecido por accident de abajo o enfermedad profesional . El asegurado titular alec por: Muerte Natural (' )_ Muerte por Accidente de Trabajo ofntrmedadProfesional —(_) "Muerte Sata yl Votentainluy Accdente de TrnstoyOafiocautado sr tercere)(") * Seldonden na cos na, de cmos dad na decracin nomacn Scumertactn pretends ecu chad) earn datos ‘esos al como asa responsabilidad penal aus hater hane = i. _ “~) como pago de prestaciones econémicas, or as cuales la Entdad Empieadora soca el reembolso. LESTAAFUADOALSETR? si EJ no EJ INEAPAOAD OFALEGMENTO CARDO FOR UNTERCERD. EJ no ET DIRECCION DEL TTULAR, BENERCIARIO O EMPLEADOR {USO DELASEGURADO O BENEFIGARIO USO DE ESSALUD dies ‘i lees °° So dessa eee: mn CE] ce CJoasavonre LJ seowe [333092 FO} "Mediate le presente se autorza la presentacion des sou y segumient trate mismo a so 00 NN SALUDvar2o21 EsSalud- Sistoma Intogrado de Gestion de Incapacidades Formulario 8003 - I USUARIO CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO EES, 4155 - H.1 HIGOS URCO CITT No. A-155-00011213-21 Acto Médico Servicio MED. CONTROL (MECO) Nombre Asegurado : MENDOZA RODRIGUEZ LEOPOLDO Doc. de Identidad DNI 33807280 ‘Autogenerado: 6411141MDRRLOOS Tipo de Atencién \VALIDACION Contingencia ENFERMEDAD COMUN Med. Control 72777 QUISPE ROSADIO TITO ARMANDO F. Prob. de Parto PERIODO INCAPACIDAD Fecha de Inicio 31/03/2021 Fecha de Fin 29/04/2021 Total de Dias 30 F. de Otorgamiento 01/04/2021 DIAS ACUMULADOS. Consecutivos : 60 No Consecutivos 0 PP.SS. Tratante MEDICO 58222 RUC: 20185603483 - DIREC.REGIONAL DE EDUCAC. AMAZONAS-CHACH (OBSERVACIONES Dias de Incepacidad Temporal Acumulado : 67 ‘er condiciones y/o restrcciones en wwnw.essalud.gob.pe Usuario: 47830091 Fecha: 01/04/2021 Hora: 09:51: ‘ig essalud 8080/ett2ontrolindex hm!iS cE Ss a eee Serenis aginst de Doevote soci! Sector a basnos hase DECLARACION JURADA PARA EL RECONOCIMIENTO DE SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO O MATERNIDAD Yo, RAMON TAUMA VALLE, Identificado con DNI N® 45449559, en mi condicién de Representante Legal © funcionario de la DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION, identificada con RUC N@ 20185603483 y el Sefior{A) MENDOZA RODRIGUEZ LEOPOLDO, identificado con DNI N2 33807280, en mi condicién de asegurado, declaramos bajo juramento que: 1 Elsefior(A) MENDOZA RODRIGUEZ LEOPOLDO, no realizé labor remunerada durante el periodo por el cual solicitamos el subsidio por incapacidad Temporal para el Trabajo ( X ) maternidad (_}, Por el periodo del 01/03/2021 al 29/04/2021 (periodo de subsidio declarado como dias loborados) por un total de CUERENTA (40) dias subsidiados, declarando haber cumplido las condiciones y los requisitos establecidos por la normatividad vigente. 2. La (entidad empleadora) DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION efectuara las declaraciones rectificatorias a que hubieren lugar sobre las declaraciones originales en la Planilla Electronica (PDT 601) que fueron materia de observacién por EsSalud, al registrar por error que el precitado trabajador ha laborado en el periodo subsidiado; asimismo, de corresponder realizara las acciones necesarias a fin de que durante el periodo de incapacidad temporal para el trabajo, descanso por enfermedad y/o maternidad, el trabajador no percibe remuneracién por esta entidad- Nos sometemos a las acciones de fiscalizacién posterior que disponga EsSalud para verificar veracidad del contenido de la presente Declaracién Jurada y de comprobarse su falsedad, nos sujetamos a las consecuencias administrativas y legales correspondientes. En sefial de conformidad suscribimos la presente Chachapoyas 3 KAYO 2021 Firma y sello del Representante Legal o Firma del Asegurado Funclonario autorizadotPessatua |ASEGURADO MENDOZA RODRIGUEZ LEOPOLDO ont: 33807280 PeRiop0 o«L: “01/03/2021 aL Sojaapao IN DIAS ASUBSIDIART TODAS mes inicio* MARZO tne | es/afio? CONCEPTOS REMUNERATIVOS PARA CALCULO DEL SUBSIDIO® TOTAL H.8asico | asic. FAM. REMUNERACIONES or reaneno won| ire. 17624 2 [eneno 20a | —irie.2t 76.21 ‘03 fociemnne | —2020—| 2.46828 768,29 ‘04 |Noviensxe | 2020 | 2.468 29 7468.24 05 Joctare —| —2azo [2.37229 3.95.49 ‘06 [segment —| 2020 | 2372.29 237223 ‘a7 [acosto za20 | 2372.29 2.37223] 08 [3010 a0 | 237229 23727 02 [www zaz0__| 2,372.29 2372.23 10 [mavo zez0 | 2,999 59 2,999.50 au [anu 2a20 | 2.59950 2.59950 12 marzo, zea0_| 2.99950 2,999.50 TOTALS 30.00.05 ‘ALCULO DEL Suasio.o soLIcITADO 7 eam ous SURTOO SOT TOTAL REMUNERACIONES: 29229 - DIARIO * | suasioiar ~ 5 REMUNERAGIONES _j_ 29228 | MiMERD DE Os a Ca] a OBSERVACIONES Consignar el mes en que se inica el descanso por enfermedad Registrar los 12 meses anterires al mes de inicio de la prestaclin ‘3 Detalle de las 12 Remuneraciones anteriores al mes de inicio dela prestacén, recanacidos por EsSealud para el pago del subsidio conforme ala disposiciones establecidas en los numerales 6.5, 6.6 y6.11 de la DIRECTIVA XXX GG-ESSALUD-16 (indique los importes delarados con S/. 0.00 4= NB de meses que la segurada por su EE. en el periodo de os 12 meses (ain sea cn importe S/.0 (ero) multiplicado por 30 da. ‘5 Es el monto que se obtiene de multplicar el subsdio diario por el nimero de dias a subsilar{No imeluye centimos)tPessatua ASEGURADO: _MENDOZA RODRIGUEZ LEOPOLDO NI: 33807280 PeRIODO DEL: _ 31/03/2021 AL 23/04/2021 Ne DIAS A SURSIDIAR: 30 DIAS Mes inicio? MARZO tue | MEs/afio” CONCEPTOS REMUNERATIVOS PARA CALCULO DEL SUBSIDIO® TorAL Basico | Asis. FAM. [REMUNERACIONES i [eaReRO wa | anis2i 171621 a2 [enero aoa | 1.716321 17062 03 forciensee | 2020 | 2.46829 2.6629 (4 [nowiemane—| 2020 —[ 2.46829 2.6.24 05 foctuse amo [237224 3.95249 05 [senemsne | 2020 | 2.97229 2372.24 07 [aGostO amo | 237229 2372.23 08 [110 za20 | 2372.29 2372.28 09 [wo zo | 227276 227276 10 [Maro zoz0 | 2,995.50 2399.50 a [ane 2020 | 2.999550 2,999.50 12 [marzo 200 | 2,599.50 2,999.50 3070837 ‘CALCULO DEL SuBSIOIO SOLICITADO THOSOUCTADO] sues |. [Neoasa bo TOTALREMUNERACIONES 20129 DIARIO SURSIDIAR Z NUMERO DE DIAS 30 aa OBSERVACIONES onsignar el mes en que se inicia el descanso por enfermedad 2 Registrar los 12 meses anteriores al mes de inicio dela prestaciin Detalle de las 12 Remuneraciones anteriores al mes de inicio dela prestacén, reconocidos por EsSsalud para el pago del subsidio conforme a las dsposicionesestablecidas en los numerales 6.5, 6.6 y 6.11 de la DIRECTIVA XXX GG-ESSALUD-16 (indiquelosimportes ‘delarados con S/. 0.00 de meses que la segurada por su EE. en el periodo de los 12 meses (ain sea cin importeS/-0 (cero) mutiplicado por 30dias, ‘5 Es el monto que se obtiene de multiplicar el subsidio dario por el nimero de dias a subsiiar(No imeluye centimos) ccraporasQ 3. MAYO