CONSTANCIA DE RESULTADOS DEL LABORATORIO Centro de Diagnostico' ireccién Sucursal Ica: Urb. San Joaquin II Btapa Carretera Panamerica Sur 1995 lnuc: 20600227482 [areuibos v womanes [Guan ESLETER SANUIREZ MIRANDA Jeon 7 AROS isa 777 ‘CORONAVIRUS SARS COV 2 RIERA RAPIDA Low NEGATIVO Imunagune ig ts SARS-COV-2 conocido como {COV} ‘CORONAVIRUS SARS COV.2 PRUEBA RAPIDA 13S ta puso cotatva cetctolo prsenciao usencie de erunoghtins NEGATIVO oG-detvinn $A85-C0V-2 conocido come (COMD-3] lun osteo negative no descaral feccién por COMI. Lainterretoctn delronitod debe hocera emi erpeciotta Jooraso ono cinice del pacont, JascomenDaciones Cnn JSe recomienda seguir medidas preventivas de autocuidado y de control impuestas por el MINSA. CCRITERIOS DE DIAGNOSTICO “SIGNIFIGADO CUNICO, IFcPACENTE REDE EAR BULA APA NAL OF CA RFECEN [cence csr oa ASEACIVAG OL REC FEUACENDELANICCON PACES PEGE GHAR ENA SAP TART © FRDE FER TOO UNAS TSCRONTAINODT TEThw a ONPE ONPE Tere orcas earemaer HOJA DE SALUD -ONPE eS SANINEZ MikOuDA few ESLEITER P99siesH| [A LA FECHA éPADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA? no (*) De ser si, indicar que enfermedad y si est controlada: [ETIENE ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO? NO’ (*) De ser si, indicar que medicamento: [CELULAR: [PARENTESCO: [CELULAR: isthe 5 PARENTESCO: [MAD KE [CELULAR: [PARENTESCO: [CELULAR: PARENTESCO: [CELULAR: [PARENTESCO: [CELULAR: IPARENTESCO: (CELULAR: PARENTESCO: [CELULAR: [PARENTESCO: FIRMA: hehe FECHA: (7 /os /2024‘ha de Sintomatologia COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresa 0 Entidad Publica: Oficina Nacional de Procesos Electorales RUC: 20291973851, ‘Area de Trabajo: Ope rea Apellidos y Nombres: SANT NED _MiRDNDS Jun ESLETER DNI: 2H Edad: 2t Direccién de su domicitio: Pease US Aviles 459 Distrito ca Correo electrénico personal: Test) 3 @_HoTAAIL Cow See Peso: 30 Kilogramos: Talla: 470 Metros ime: 24.7 1 Sensacion de alza térmi [2.Tos, estornudo o difcultad al respirar NO [3.éxpectoracién o flema amarilla 0 verdosa. No 4.Pérdida del gusto y/o olfato No [5.contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 NO [6.€std tomando alguna medicacién (detallar cudl o cuales) ‘NO ‘Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y a mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud piiblica, asumo sus consecuencias. FIRMA: alll recna: _/7 /05/2024DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL COVID- 19 Yo, _JUdw ESLEITER Saw JwE2 MIRBNDA identificado con NI ne_ four 77 97. con ntimero de celular 79/2573 adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de) GOECOR ocupando el cargo de: GoorDwAver De tom DE YoTACIs~ _ cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) ODM TCA bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con cardcter de confidencialidad, declaro lo siguiente: [Edad mayor a 65 afios Hipertensién arterial refractaria Enfermedades cardiovasculares [Céncer Wo Diabetes WO |Obesidad con IMC de 40 a mas NO [Enfermedad pulmonar crénica ne [Otros estados de inmunosupresion RD |Embarazo NO [Otros:, “Decreto Supremo N° 031-2020-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nacién a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y Resolucién Ministerial N° 972-2020-MINSA; Documento Técnico: “Lineamientos para la Vigilancia, Prevencién y Control de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposicién a SARS CoV2" Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: ites, EEstaria usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su salud? NO () si FIRMA: Bi FECHA: (HO/ 2024boa! “Deceno de ie uated de oprunisedes para mujoee y hantes* oO re ee a tee recta DECLARACION JURADA Yo, _Jutn Esvevree Sanrwez Hinanpa identificado (2) con DNI Nno_70231999 con domicllio en _Paseye 20S AwGeres _1s> Distrito _=C° Provincia _I.C* , Departamento. xrcA DECLARO BAJO JURAMENTO, que la PRUEBA COVID-19 de fecha (5 /O5 /2021 que he presentado a la ONPE, es auténtica y que los datos han sido consignados por la Entidad que me practicé la referida prueba. Asimismo, declaro conocer que de comprobarse fraude 0 falsedad en la declaracién, informacion 0 documentacién presentada, asumo la responsabilidad civil ylo penal que determinen las autoridades competentes, Teléfono: UAS12577 Correo Electronico:_JEsow "3 @ NoTA#BL com a. Firm: cues JP de_WAYo de 2021, ‘OFICINA NAGIONAL DE PROCESOS ELECTORALES: ‘www. onpe.gob.pe