MAPFRE | EPS aad LA DECLARACION DE SALUD DEBE NOICAR TODA DOLENCIA v/0 ENFERMEDAD QUE HAYA PADECIOO O PADECE CUALOLIERA DE LAS PERSONAS QUE SE INDICAN EN EL SEGURO, SIENDO DOCUMENTO VALIDO PARA LA APLICACION DE COBERTURAS, TODAS LAS PREGUNTAS DEEEN SER COMPLETADAS ¥ CONTESTADES. SI ALOUNA PREGUNTA NO ES CONTESTADA LA SOLICITUD NO PODRA SER PROCESADA Y SERA DEVUELTA COMO INCOMPLETA. Feowpe moresooe.reasanccn — 171 04) 2221 secxacemaneso —_f EN GENTDADEMPLEADORA Ames a AOMANOESALUS Dawes i680 pazusoca, TAPER! Gaur Taceaminin one ave L056 5878 577 APE..o0 Paterno _ 77470 5 APELUIDO MATERNO, 2 Oan FA CIO. Nomares CAe20S A/BERTO DN ici ycen: 75224743 recHavenacimento £9 / 0/1 86 MFO ESTADO DOM LIO- Use! [63 mogadlos 12_C.ITE pstRT0. Gan.juen de lovigorthorrovnca Lia ppm Una TELF Dowie. ema Cale. 88 @ outisok. com Gol7ERO cewuar 764124698 pRorEsiOn: Nacionauinaa, PARAS TITULAR, CONYUGUE E HOS HASTA 18AROS: PLANBASE © PLAN ADICIONAL 1 PLAN ADICIONAL 2 2 HIJOS ENTRE 1825 AROS: PLINBASE PLAN ADICIONAL 1 PLAN ADICIONAL2 PADRES PADRES ) PADRES? INSCRIPCION [INCLUSION] (MARQUE CONUNAXELMOTWO DEW NUEVO/NGRESD ALAEMPRESA Dee MOTWO DE LA EXCLUS ON, —— MATRON a excLus én NACIMIENTO DEBE DECIR oTRo EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIENE COMO 08 JETIV GUE TODOS LOS TRABAJADORES ¥ SUS DERECHOHAB ENTES TENGAN COBERTURA (OE SALUD, YASEAEN ESSALUO O ENUNA EPS. SI UN TRABAJADOR SE AFA A UNA EPS, TANTO EL COMO SUS DERECHOMABIENTES PIERDEN LA COBERTURA DE CAPA SIMPLE EN ESSALUO Y LA TRASLADAN A DICHA EPS, POR TAL MOTIVO, DE NO AFILIARLOS, QUEDARIAN DESPROTEGIDOS, NO OBSTANTE, SI DICHOS DERECHOMABIENTES GOZAN OE UNA COBERTURA DE SALUO A TRAVES DEL CONVUGE QUE LABORA EN OTRA ENTIOAD EMPLEADORA, YA NO RESULTA INDISPENSABLE QUE EL. TRABAIADOR LOS AFILIE A SU EPS [APELLIDO PATERNO: ‘APELL.DO MATERNO, NowaRes, ron NaciMMENTO: a. 0 oro canner SBO-MEFL ONI/CI/CEN® NACIONALIDAD, ‘ex FoNDO BLANCO estano cam, PARENTESCO: CONTUGUE HOLA]. CONVIVIENTE:. PADRE FL 072018 ‘cop, 4000855{APELLIOO PATERN APELLIDO MATERNO, NOMBRES FECHADENACIMENTO. /.../__ a o2 FOTO CARNET SHO. MFO DNI/CLICEN —_NACIONALIDAD: ENFONDO BLANCO estapocivi, PARENTESCO. CONMUGUE HUUOIA > CONVMIENTE |: PADRE ‘APELLIDO PATERNO, ‘APELLIOO MATERNO: NOMBRES: — — FECHA DE NACIMIENTO 1 3 FOTO CARNET SPO: MOFO DNI/CL/CE.NY —— NACIONALIDAD: ___ oem |ENFONDO BLANCO ESTADOCMIL: PARENTESCO: CONYUGUE HUGIAI CONVIVIENTE) PADRE “1 | ‘APELLIDO PATERNO. ‘APELLIDO MATERNO | NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO: —_ % FOTO CARNET SOO: MOF DNI/CL/CE.N' —— NACIONALIDAD: | E¥vonoo mca | ESTADO CML; ____PARENTESCO: CONYUGUE( ‘HUOIA) I) CONVIVIENTE() PADRE | | LU | APELLIOO PATERNO: — _______ APELLIDO MaTERNO: _ NOMBRES; —__ — FECHA DE NACIM/ENTO: —_ 6 05 FoTOCARNET SEXO. MOF ONI/CLICEN® ——— NACIONALIDAD. — a ‘EN FONDO BLANCO ESTADO CL: — PARENTESCO CONYUGUE HUOIAI) CONWWIENTE PADRE U [TIENEN 0 HAN TENIDO ALGUN OTRO SEGURO.DESALUD? Si< NOC COMPARIADESEGUROS > EPS) PEAS © INDIQUE EL. NOMBRE DE La COMPAL INDIQUE EL NOMBRE DEL PRODUCT, i INDIQUE EL PERODO DE WIGENCA: DESDE ara FECHA DE CESE DE ULTIMO VINCULO LABORAL: 7 oo cop. 4000855PS) ‘AL.GUNO GE 05 SOLICITANTES (TTULARES 0 DEPENDIENTES! Ha PADECID 0 Par POSIIVOS 0 HARECIBIDO TRATAMIENTO FOR ALGUNADE LAS ENFERMEDADES ODOLENCIA ‘AF IRNATIVA DEGE DETAL LARSE EN EL RECUADRO FINAL a 5100 D/ASNOSTICADS, WA,TENIOO RESULTADOS SACONPNUACION TODARESPUESTA, sseccows acento o ne sistEva nenvaso Ass cows ancumua, coueesa, | 1 PERALISS, oPLCyA Ma. FORWAGIONGS BATERI-YENODAS, DERReMECEREDEAL. Pah No LINEIER wigan B98 OF CABEZA REPENEION UGTRAS ENPENWECADES O05 “eivios0 GENEL CEREBRO? | : : aoe t+ ENFERMEDADES MENTALES PSIOUATRICAS © TRASTORNOS PSICOLAGICOS TALES COMO og. MUROSIS.DENENC A DE CUALOUIER TIPO. PSICOS'S, DEPRESICN, TRATAMIENTOS Fo REPOSO 0 DESINTOXICACION © PROLCE OE ALGUNA OTA ENFERMEDAO TRASTORNOS PSQUIA'RICG OPSICOLOSICO 0 ENFERMEDAD MENTAL? | EL APARATO Re FeRMEDADES {ATORIO, TALES COMO. ASMA, BRONQLITIS ch cq Soe eines Cutetnn vain Monbas oubica PaO Teer See Git cmacan tr nar On wo MEGATRON OE ENC Sureccsd sea eceaatonts ENFERMEDADES EN EL APARATO CARDIOVASCULAR TALES COMO INFARTO, ANGINA, ARFITWIA, -RMEDADES DE LA VALVULA CARDIACA PRESION ARTERIAL ELEVADA, DOLOR PRECGRDIAL O DE PECHO, FLEBITS, VARICES, TROMBOSIS U OTRA DOLENCIA CARDIOVASCULAR? ENFERMEDADES EN EL APARATO DIGESTIVO, TALES COMO: GASTRITIS [MAS DE 2 EPIS0ZI051 | 05 LcERA, ESOFAGITIS, HEMCARCIDES, DVERTICULOS, POLIPOS'S CO_ONICA ENFERMEDAOES EN | EL PANCREAS, HIGAOO 0 VESICULA, HERNIAS U OTRADOLENCiA DIGESTIVA? | | | JFERMEDADES ENDOCRINOLOGA, TALES COMO: WIPO E HIPERTIROIDISMO, DIABETES, } | 6 SnoRowe be Cust ADENOWA oe MFORSG' oTtn evFeRUEDAD EwDDRN. cos L | | | somnon | | LENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO DE 105 GRCANOS GENITALES TALES coMD } | | 107 NSUFICIENCIA RENAL. QUISTE, CALCULOS, TUMORES, INFECCIONES URINARIAS & REPETICION, GLOMERULONEFRITIS, AGENESIA RENAL, ENFERMEDADES EN LA URETRA, VEJ GA PROSTATA | OTRAS ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO? 08 5 LiPOwAS, ENDOMETRIOSS, INFERTILIDAD, ABCRTO A REPETICION, DISPLASIA CERVIC { | JENFERMEDADES AUTCINMUNES 0 DEL TEJIO0 CONECTIVO. TALES COMO. LUPUS, AATR TIS 09 RELMATOIDE, ESCLEROSIS MULTIPLE, ESPONDILITIS ANQUILOSANTE, ENFERMEDAO DE CROHN U (OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES O DEL TE,/00 CONECT v0 = = { fncthmita cENFERMEOADES © DOLENCIAS EN LOS HUESOS, ARTICULACICNES © COLUMNA VERTEBRAL, | | FACES COMO.ARTRITIS, ARTROSIS, FEUMATISMO. GOTA, LUMBAGO, HERNIAS, DISCOPATIAS | | 10 SCOLIOSIS, OSTEGPOROSIS U OSTEDPENA, AMPVTACIONES, ENFERMEDADES MUSCULARES DGLENCIRS EN RODILLAS, CODOS U CTRAS OOLENCIAS EN LOS HUESOS, ARTICULACIONES | CCOLUMNA VERTEBRAL? i PEEL, 11 eERFERMEDADES HEMATELOGEAS © DE LA SANORE, TALES COMO aNEWUS.LeUcEMIAS | {fsTome DE LA SOAGWLACIN U oA ENFEBWEDADES HEM. Bole ODE LA SgRE - | LENFERMEDADES, CRONICAS YO. SEVERAS EN LOS 0105, TALES COMO: CATARA | 12 PreRisiOn. GLAUCOMA, CEGUERA, ENFERMEDADES DE LA RETINA, ESTRABISMO, UVEIT|S OTRAS ENFERMEDADES DE LOS 0105? | 13. -EIVFERIVECADES DF LOS 01005, TALES COMO. SORDERA, ENFERMEDADES DEL TIMPAND U OTRAS: ENFERMEDADES DE LA PEL? | ENFERWEDADES OF LA PIEL TALES COMO PSORIASIS. VITILIGO. ACNE. MELASMA U OTRAS. | NFERMEDADES DF L& PIE? | u (600 4000855 FLon20sENFERMEDADES ONCOLOGICAS, CANCER O TUMOR BENIGNO © MALIGNO EN CUALQUIER OROANO | £100 DEL CUERPO? 15 16 TRANSPLANTEDE CUALQUIER ORGANO? 17 _.CRUGIAPLASTICAYio RECCNSTRUCTIVA, PRESENCIA DE PROTESIS DE CUALOUIER TIPO? UE HAN PRESCRTO MEDICAMENTOS PARA DOLENCIAS CAROIOLEGICAS, CIRCULATORS. | | ja FRESION ARTERIAL, ANT COAGULANTES. INSULINA. CORTICOIDES, HORMONAS,O RECIBES O HA | | LCIB!DO MED:CAMENTOS PERMANENTES POR ALGUNA OTRA AFECCION? | TALLAR: ere 20 ,ENFERMEOAD 0 DEFECTO DE OR GEN CONGENN Genero? ENFERMEDADES TALES COMO GRUCELOSIS, HEPATITIS B OC VIN/SIDA, MALARIA HTLV, 21 SSiceRCOSIS? | JONAL. QUE DECLARAR SOBRE EL ESTAD9 OE SALUD 0 EstADO F'SCO OE | j (TENE ALSO AD) 22 AISUNoS BE LoS SOLICITUD? ICITANTES, QUE NO ESTE INCLUIDO EN ALGUNA PREGUNTA OE ESTA 23, (STA EMBARAZADA ACTUALMENTE? TIEWPO DE GESTAG.ON 26 _PRACTICAALGLN OEPORTE PELIGROSO? OFTALLAR CUAL YLA PERIODICIOAD: —__ 25. TENE QUE SER HOSPITAL 2800 RECIBIR TRATAMIENTO MEDICO PROX MAMENTE? OFTALLAR | i hotive YDAGNOST'CO, | WAN RECOMENDADO O LE HAN REALIZADO ALGUNAS DE ESTAS PRUEBAS? [S| MARCASTE 26 \SRMATIVAMENTE, DETALLAR) 26.1 RESOWANCIA 0 TOMOGRAFIA |DETALLAR ORGANO} 126.2. PRUEBADE ESFUERZO, ELECTROCARDIOGRAMA, PERFUSION MOCARDICA | 26.3: FLECTROENCEFALGGRAMA | 26.4 PAPANICOLADU, MAMOGRAFIA, ECOGRAFIA PROSTATICA Y PSA 26,5 PRUEBADE COLESTEROL, TRIGL CERIOOS ¥/0 GLUCOSAEN LA SANGRE 26.6 PRUEBASDE SIDA | EXSTE EN LA FAMILIA DE ALGUNO DE LOS SOLICITANTES, ALGUNA PERSONA [HASTA 204 | SENERACION] GUE HAVA PADECIDO DE ALGUNA ENFERMEDAD CARGIOLGGICA, VASCULAR, | 27 CEREGRAL, DERRAME 0 INFARTO, ENFERMEOAD RENAL. DIABETES, CANCER 0 TUMOR MALIGNO | ENFERMEGAD PSIQUIATRICA, PARKINSON, ESCLEROS'S, UPUS, ALZHEMER CUALQUIER | ENFERMEDAD DE CARACTER HERED TARIO NO MENC CNAGA” DETALLAR DIAGNIST CO EINDICAR | PARENTESCO, I || a ft 29. CONSUME 0 HACONSUMI00 CIGARRILLCS? CONSUMO SEMANA, CoGARRELLOS | DESDE laNc] HASAN} | ‘co0, 1000885 |27 FeeMACODEPEND ENTE” DESDE IANO) AATIENDE USUALMENTE EN UNA CLINIC HOSPITAL 0 CENTRO MEDICO? NO INDICAR LUGAR SSI ALGJNA RESPUESTA FUE POSTVA,INDICAR PST CERTIICO QUE LAS RESPUESTAS ¥ DECLARACIONES CONTENIDAS EN ESTE DOCUMENTO SON VERIOICAS, COMPLETAS Y SE AJUSTAN A LA REAL DAD. YES DE M! CONOCIM ENTO QUE CUALQUIER FALSEDAO, SIMULAC:ON U OMISION VOLUNTAA A 0 INVOLUNTARIA, ANULA Y DEJA SIN EFECTO ALGUNO LA COBERTURA DEL PLAN DE SALUD, LIBERANDD OE TODA RESPONSABILIOAD V COMPROMISO A MAPFRE EPS ASIMSMO, DECLARO TENER CONOCIMIENTO GUE MAPFRE EPS SE RESERVA EL DERECHO DE CALIFICAR EL RESGO EN BASE A LAS RESPLESTAS Y DECLARACIONES CONTENIDAS EN ESTE OOCUMENTO, Yf0 TOMANDO EN CUENTA LOS ANTECEDENTES MEDICOS, DATOS DEL ARCHIVO MEDICO, EXAMENES DE LABORATORIO, COPIA DE HISTORIA CLINICA O CUALQUIER DCCUMENTO MEDICO, CON LA FINALIDAD DE DETERMINAR LAS CONDICIONES QUE CORRESPONDAN PARA EL OTORGAMIENTO DE COBERTURA DE CAPA COMPLEJA, ASI COMO LAIS] PREENISTENCIAS| OE CAPA COMPLEJA QUE SERAIN]EXCLUIDAIS| DE LA COBERTURA, EN CASO DE DECLARACION FALSA 0 INEXACTA, ACEPTO REINTEGRAR & MAPFRE EPS EL MONTO OE LOS GASTOS EN LOS QUE ESTA HUBIERA PODIOD INCURRIR POR LA ATENCION DE Mis) ENFERMEDADIES| PREEXISTENTEIS] NO DECLARADAIS) O POR LA ATENCON DE LA'S) ENFERMEDAOIES PREEXISTENTEIS| NO DECLARADAIS| OE CUALOUIERADE MIS DERECHOMABIENTES LEGALS ‘QUIEN SUSCRIBE EL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZA EXPRESAMENTE & MAPFRE EPS 0 ENTIOAD PRESTADORA DE SALUD A SOLICITAR ALAZDS INMED ATAMENTE ANTERIOR LAS CONDICIONES, LIMITACIONES ¥ EXCLUSIONES DE LA COBERTURA DEL PLAN DE SALUD QUE TENIA CONTRATADO CON ESTA ULTIMA, AS{ COMO EL REPORTE DE LAS PRESTACIONES DE SALUD RECIBIOSS POR wiSDERECHO HABIENTES ¥ POR Ml, CON LA FINALIDAD DE DAR CONTINUIDAD & LA COBERTURA DE PREEXISTENCIAS EN EL PLAN DE SALUD DE ACUERDO ‘A LO ESTABLEC DO EN LA LEY N° 27561 ¥/SU REGLAMENTO O'S, N® 008-2012- $A ASIMISMO, AUTORIZO EXPRESAMENTE A LAS CLINICAS, HOSP TALES CENTROS MEDICOS, LABORATORIOS Y MEDICOS TRATANTES. A FACILTAR EL ACCESO A LOS DOCUMENTOS MEO.COS RELACIONADOS ‘CON LAS PRESTACIONES DE SALUD REC BIDAS (OTORGO Mi CONSENTIMIENTO PARA QUE MAPFRE EPS PUEDA OFERTARME SERVIC.OS GUE PUDIERAN SER DE M INTERES (OTORGO MI CONSENTIMINTO PARA GUE MAPFRE EPS COMPARTA M INFORMAC ON DE CONTACTO ITELEFONO, CORREO ELECTRONICOI CON ‘SUS EMPRESAS VINCULADAS, GU ENES A SU VEZ PODRAN OFRECERME IGUAL MENTE PRODUCTOS ¥/0 SEAVICIOS. [NOTA: ES OBLIGACION DEL TITULAR Y DERECHOHABIENTE(S] LEGAL(ES) RESPONDER TODAS LAS PREGUNTAS DE LA PRESENTE SOLICITUD, ‘CASO CONTRARIO, ESTA NO PODRA SER PROCESADA Y SERA DEVUELTA COMO INCOMPLETA. REE ‘CON LA FINAL.DAD DE DAR CONT NUIDAD ALA COBERTURA OF PREEXISTENCIAS EN EL PLANDE SALUD, DF ACUERDO A LO ESTASLECIDO EN LA LEY N° 29561 YSU REGLAMENTO D'S. N: 008-2012. SA, TODO T TULAR DE UN PLAN DE SALUD EPS OEBERA DECLARAR 5AJ0 .URAMENTO. Si SE ENCUENTRAO HA ENCONTRADO BAJO LA COBERTURA DE UN PLAN DE SALUD ENEL SISTEMA DE EPS, DE ESTAR(O 0 HABERLO ESTADO, DEBERA INDICAR EL NOMBRE OE ESTA Y LA FECHA DE CESE DE SU ULTIMO VINCULO LABORAL LA CONTINUIDAD DE COBERTURA DE PREENISTENCIAS OPERA CON LA SOLA PRESENTACION DE LA DECLARACION JURADA, EL TITULAR DEBERA AUTORIZAR A MAPFRE EPS PARA QUE PUEDA SOLICITAR LA INFORMACION NECESARIA A SU ANTERIOR EPS, RESPECTO A LAS CONDICIONES, LiM/TACIONES ¥ EXCLUSIONES DE LA COBERTURA DEL PLAN DE SALUO GUE TENIA CONTRATADO, ASI COMO EL REPORTE DE LAS PRESTACIONES DE SALUD RECIB DAS POR EL TITULAR Y SUS DERECHOKABIENTES DURANTE SU VIGENCIA CON LA AUTORIZACION [BRINDADA, MAPFRE EPS SOLICITARA A LA ANTERIOR EPS, QUE EN UN PLAZO NO MAVOR AD DIAS CALENDARIOS, ESTA ULTMA LE BRINDE LA INFORMACION SERALADA. ASIM.SMO, LAS CLINICAS, HOSP.TALES, CENTROS MEDICOS, LABORATORIOS ¥ MED'COS TRATANTES, FACILITARAN EL ACCESO ALOS DOCUMENTOS MEDICOS RELAC ONADOS, 00, 4000855SIV ca ht Er ee aed POREL PRESENTE DOCUMENTO OTORGO Mi CONSENTIMIENTO LIBRE. PREVIOINFORMADO, EXPRESO E INEQUIVOCO PARA QUE MAPFRE EPS INCLLYA MIS OATOS PERSONALES SENSIBLES 0 NO, CONSIGNADOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO. EN SUS SISTEMAS Y BASE DE DATOS ¥ 'PUEDA DAR TRATAMIENTO AM INFORMACION. ASIMISMO, EN CASO MAPERE EPS ACEPTE LA PRESENTE SOL ICITUD DE AFILIACION Y SE EMITA |LACOBERTURADEL PLAN DE SA. UD CORRESPONDIENTE, CONSIENTO EXPRESAMENTE LA COMUNICACION DE MIS DATOS PERSONALES ALAS ENTDADES ¥/0 PERSONAS A LAS CUALES MAPFRE EPS LES ENCARGARA EL CUMPLINIENTO DE CIERTAS ACTIVIDADES PARA EL DESARROLLO DEL SERVCIO CONTRATADD Y EXCLUSNAMENTE PARA DICHO FIN, TENIENDO CONOCIMIENTO QUE MAPFRE EPS ASEGURA LA CCONFIDENCIALIOAD DE MIS DATOS ¥ GARANT.ZA QUE NO LOS COMPARTIRA CON PERSONAS AJENAS, SALVO LO INDICADO EN EL PRESENTE DOCUMENTO. /Y-09- 202 yuh FecHa FIRMA DE LA ENT DAD EMPLEADORA FiRWADEL TTULAR ‘coo, 0008s