STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………………..
TANGGAL : …………………………………………………………………..

1. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : …………………………………………… No. Reg :…………..
Nama Panggilan :
…………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………..
Tanggal MRS : …………………………………………………………………..
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………..
Golongan Darah :
…………………………………………………………………..

B. Identitas Orang Tua

NamaAyah : …………………………… NamaIbu : ……………………………
Umur : …………………………… Umur : ……………………………
Agama : …………………………… Agama : ……………………………
Pendidikan : …………………………… Pendidikan : ……………………………
Pekerjaan : …………………………… Pekerjaan : ……………………………
Penghasilan : …………………………… Penghasilan : ……………………………
Alamat : …………………………… Alamat : ……………………………

2. ALASAN KUNJUNGAN / KELUHAN UTAMA

Alasan Kunjungan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. Natal : …………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

C. Post Natal : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

A. Penyakit – Penyakit Waktu Kecil
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. Pernah di Rawat di rumah Sakit

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

C. Penggunaan Obat – Obatan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

D. Tindakan (misalnya operasi atau tidakan lainya) :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

E. Alergi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

F. Kecelakaan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

G. Imunisasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
 GENOGRAM

6. DATA PSIKOSOSIAL
A. Yang Mengasuh Anak :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

D. Pembawaan Secara Umum :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

7. KEBUTUHAN DASAR / POLA SEHARI – HARI

A. Makanan yang disukai / tidak disukai
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Selera makan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Alat makan yang digunakan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jam makan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 B. Pola tidur
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (Apakah perlu mainan, perlu dibacakan cerita
sebelum dibawakan tidur?)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Mandi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Aktifitas bermain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Eliminasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI / PENAMPILAN UMUM PASIEN

A. Diagnosa Medis
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
B. Tindakan Operasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
C. Status Nutrisi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
D. Status Hidrasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

E. Obat – obatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
F. Aktifitas
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
G. X – ray
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

9. TANDA – TANDA VITAL

Suhu tubuh : ……………………………………………………………………………….
Denyut nadi : …………… x/menit
Pernapasan : …………… x/menit
Tekanan darah : …………… mmHg
BB / TB : …………… Kg / ……….. cm

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. Pemeriksaan Kepala dan Leher

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

C. Pemeriksaan Dada / Thorak

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

D. Pemeriksaan Abdomen
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

E. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitarnya

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

F. Punggung (Skoliosis, Kiposis, Hiperlordose)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

G. Pemeriksaan Neurologi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 H. Pemeriksaan Integumen
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

I. Pemeriksaan Ekstremitas (Oedema, kelainan kongenital, reflek pattela)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

11. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi Sosial
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
B. Bahasa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
C. Motorik Halus
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

D. Motorik Kasar
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

E. Kesimpulan dari Pemeriksaan Tumbuh Kembang

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

12. INFORMASI LAIN

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Kediri, …………………………
Tanda Tangan Mahasiswa

( ________________________)
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : ..............................................................

UMUR : ..............................................................
NO. REGISTER : ...............................................................

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH KEPERAWATAN

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO (P)
(E)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ...............................................................

UMUR : ..............................................................
NO. REGISTER : ..............................................................

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO REGISTER :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ..............................................................

UMUR : ...............................................................
NO. REGISTER : ...............................................................

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN (SIKI)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ..............................................................

UMUR : ...............................................................
NO.REGISTER : .............................................................

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : ..............................................................

UMUR : ...............................................................
NO.REGISTER :

NO NO DX JAM EVALUASI TTD