PEMERINTAH KABUPATEN WAJO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Rusa Nomor 17, Telp. (0485) 21001 Fax. (0486}21008, upaten Wajo, Provinsi Sulawesi Selatan Nomor Sifat Lampiran: Hal Tem! Sengkang, 8 Juli 2021 800/430/itda Kepada Biasa Yth. Para Kepala Perangkat Daerah 4 (satu) Lembar Lingkup Pemerintah Kab. Wajo : Permintaan laporan gratifikasi Masing-masing di Tempat Dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan yang baik, bersih dan bebas korupsi, Kolusi dan nepotisme di lingkungan pemerintah kabupaten wajo, maka sesuai dengan ketentuan pasal 4 ayat (1) peraturan bupati wajo nomor 27 tahun 2020 bahwa pegawai negeri atau penyelenggara negara wajib melaporkan penerimaan dan atau penolakan gratifikasi atas pemberian yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya. Dalam pelaporan gratifikasi dilakukan dengan cara a. Disampaikan kepada KPK paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak gratifikasi diterima/ditolak melalui UPG (unit Pengendalian Gratifikasi) Kabupaten Wajo, sekreatatiatnya bertempat di Inspektorat Daerah Kab.Wajo dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak gratifikasi diterimalditolak b. Laporan gratifikasi dianggap lengkap apabila paling rendah memuat sebagai berikut: Identitas pelapor (NIK,alamat & nomor Hp) informasi pemberi gratifikasi Jabatan pelapor ‘Tempat dan waktu penerimaan gratifikasi Uraian jenis gratifikasi yang diterimal ditolak Nilai gratifikasi Kronologis peristiwa penerima/penolakan gratifikasi Bukti, dokuman atau data pendukung terkait Laporan Gratifikasi c. Laporan gratifikasi disampaikan dalam bentuk tertulis, surat elektornik, atau aplikasi whistleblowing system alamatnya, wbs.wajokab.go.id (format terlampir) d. Laporan discan dalam bentuk ‘pdf kemudian dikirim melalui email pencegahaninvestigasi@gmail.com, paling lambat 30 Juli 2021. Demikian disampaikan, atas perhatian dan pelaksanaanya diucapkan terima kasih eNOmawona 1989081001 mpaikan kepada Yth, 1. Bupati Wajo (sebagai laporan) di Sengkang 2. Ketua DPRD Kab.Wajo di SengkangLampiran Surat Sekretaris Daerah Nomor — :800/430/Itda Hal Permintaan Laporan Gratifikasi Nama Lengkap NIP. Pangkat Jabatan Unit Kerja SURAT PERNYATAAN GRATIFIKASI ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Menyatakan bahwa periode Saya © Tidak Menerima Gratifikasi © Menerima Gratifikasi sd (hanya dilsi apabila ada penerimaan Gratifikasi ) No | Jenis Beniuk Penerimaan | Penerimaan | Waktu Penerimaan Nama dan Alamat Pemberi Perkiraan | Hubungan Nisai dengan Penerimaan | Pemberi Alasan Penerimaan Keterang Pelapora Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ‘ada penerimaan gratifkasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Sengkang ... MATERAL Rp.10.000