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    istencia iajerax Para mayor informacion llamar al 206-4508 / 206-4516 (Mercadeo) ! 206-4000 (Central Telefénica) COTIZACION No. 57413, Nombre: NELSON GONZALEZ aida o8/ag9/2021 Tipode Plan: Vijes Contos Correo: angelcact@platina.com Regrese: ‘Hlagor2021 No. de Personas: 1 Edad: a Duracién: dias Destino: Munda COBERTURAS / SERVICIOS DE ASISTENCIA VIAJERO PREMIER (TERNACIO! 8125.87 13296 ‘arc ae Ya pO amo wma8 Broa ‘otra en or Ent SETS 7200000 0099 moe anes pr eon Pah mam 3775000 000 “aie Sige ye eres Sm ie Tw ics ana acn Te insu Tee ‘edness wma aio co ee waana8 08 000 "sony Ga ial ea Farr Fane ne Fane ao Pann ‘avon er pr macnn wom wmnos om ‘atari deVeer no wae ‘re ‘Rayo Reo poremeare apts Tu ino ini ‘aro fice po Snes orcas agra Tran ii ia eyes kpc er Felecia errch rn Friar rae ici ek “ates von Dera 20000 wos ‘0000 ‘ran aa aso000 wasn aisamo0 ‘Senimenote Vines Tie Trae Tras Epstein Esso ia rao rei ‘ae nn Eni de esas Pa oo Bo ro rr ie anaes Fs 6 ion Sucrose Rar wamaae Banoo Bano enon nia rps So aoa 50980 oo sr000 “anspor Fone ra Fa Po 5000 a is0m09 as00000 ‘esos a Adi ra ‘amo w20m00 200m eparacnAraen Ta vee rei Trt eres genes ree rr ts ‘Mure Azle cay Hons Cupewe) Size. isonon08 Bison insole Tt y Penance Osnewiranlrts 126000 s.soomo0 neaoe ‘Aan esos Ferrin is srs.00008 asm. Nota: Coberra Hasso 5 fon Redan de citurturas al 50% a pri delos 75 as: Plan Valero / lan Iternaconal, a Plan Prone mantano el 100% a ta cobra muna xcapa pra oa 7 Incluyo Asistencia Média por Cove-9 en el Pan VijoofPlan PremirPlanIternacionl de 0 ‘aos, Para Asegurados de 8 a70 aos de edad se incluye cata cobertura por cod Premiertan Internacional hasta el mont ela sua azegurads por USOIEUR 3000.0 3r4 mayor informacién favor contactarnos via correo electrGnico a mercadeo_ap@iseguros.com. [ESTA COTIZACION ES VALIOA POR UN PERIODO DE 20 DIAS ofa Cia. Internacional de Seguros, S.A. Solicitud Familiar de Asistencia Viajera DATOS GENERALES DEL PROPUESTO ASEGURADO: Gongalea Licun aq Nelson Z, S Primer Apelido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Cédula: Pasaporte: L9B DIGHYsex0:|/7/M [CF Zurdo? (SIN)_N_Nacimiento:1@ 98 93 — AR Conreo Electronico,_ ngon2sle2 Ocingtiagenerqy.com Teléfono: Celular, 6783-721 $ DIRECCION RESIDENCIAL: . pais; Kanan Provincia: nang vistte: Kanama’ —_ corregimiento. Potanien Urbanizacién: Cl dorado? cate, 68¢ Oeste xitcio Apto(casa, 2 1-7, En caso de emergencia contactar a: coma, AS Teléfono: Gee1- 482 cotter [Es Usted ura Persona Poicarente Exovesta? IT NOW” | Cargo aca anton Paes) dande Tribute por sus Ingresos: “qPaaneam es : DATOS DEL CONTRATANTE (En caso que sea diferente al Propuesto Asegurado) Nombre: Ring hing Eroiay Conprraicn Cédulao RUC; 1OA2Z-I-3b8GIA BV. Go Direecién: Uo Feanoabs, Ye Codicho, Bhieinio Yorn FyQ, Apdo xrarsuvdyone QM ciudad Panama Relacién con el asegurado: Pecos odgas Teléfono: QPA- ABO Celular: 090-150 £5 Usted una Persona Pollicamente Expuesta? SIT _NO_[_] Cargo actual o anteron son agalas que deseiptan han Gesemaana is Goacrdos on oh pas ea oo) su ODD pa, pur Gera, Tees de Estado ode un gubero, pics de aaa, faerie gubramerales, judas © miare cea emg, stor Secutes de enpeses esse, Kneionario romans de paris paces avanenios NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO CEDULA PARENTESCO [GPARTICIPACION DDINAWANA, Jocena dla wind Viuia E. | 26-05-56 [291610079 | tfacdee 1007. /ADMINISTRADOR DE LOS BENEFICIARIOS EN CASO DE QUE FUESEN MENORES DE EDAD: Nombre: _ __ Parentesco de los Beneticiarios: DATOS DEL VIAJE: FECHA DE SALIDA: & (aba. FECHA DE REGRESO: {4 /_ /802|. CANTIDAD DE DIAS: _Af MM AAA, 0D PAIS DE DESTINO. | 2. ole. MOTIVO DEL viase:__MegoouoS PLAN DE ASISTENCIA SOLICITADO: L_|PLAN VIAJERO. _| PLAN GOLD Prima By, = T”] PLAN INTERNACIONAL i Impuesto 5% BY. TT Prima Total = B/. | PLAN PREMIER CONDUCTO DE PAGO: | |Voluntario __|Efectivo | /(Tarjeta de Crédito SOLAMENTE COMPLETAR EN CASO DE QUE SE INCLUYAN AL CONYUGUE 0 HIJOS Pea aes Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Cédula: Pasaporte: Sexo: [~M [=] F Zurdo? (S/N) Nacimiento:__/__ _ OB / nie En caso de emergencia contactar a: Teléfono: Celular: BENEFICIARIOS NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO ‘CEDULA PARENTE DDIMMAAA ESCO RPARTICIPACION [ADMINISTRADOR DE LOS BENEFICIARIOS EN CASO DE QUE FUESEN MENORES DE EDAD: Nombre; Parentesco de los Beneficianos; Peeks can sees ‘FECHA DE NACIMIENTO ‘CEDULAO. RELACION CON EL NOMBRE COMPLETO DIMMIAAR, PASAPORTE SOLICITANTE PRINCIPAL Los beneficiarios de los dependientes arriba detalados en esta solicitud serdn los herederos legales, a menos que se indique lo contrario ‘mediante presentacién de designacion de beneficiarios AUTORIZACION DE DESCUENTO / TARJETAS DE CREDITO Por este medio autorizo al banco Genera de acreditarles a ustedes de la Tarjeta de Crédito: T Tarjeta habiente: Oona As pxodlion Tipo: (H-Visa | Master Card [~ American Express N° de Tarjeta de credito: 493i -2225 - 0280-247Vencimiento: Mes_Ol_ anczozd Un cargo de B/..@7+}2- para el pago de la presente Solicitud de Poliza Adjuntar: fotocopia de cédula y Tarjeta de Crédito legibles de ambos lados a Nebo - cuslapesmpone LECFLB EL _pacna, 0-30-21 FIRMA DEL ASEGURADO: FIRMA DEL CONTRATANTE: Cédula/Pasaporte: Fecha: FIRMA DEL CONYUGUE: Cédula/Pasaporte. Fecha: FIRMA DEL CORREDOR: Licencia: Fecha: NOTA: EN CASO DE QUE EL PAGADOR SEA DIFERENTE AL CONTRATANTE 0 ASEGURADO, FAVOR COMPLETAR EL FORMULARIO DE CONOCE ATU CLIENTE, fue, Nicanar'ce Obario (Cale 501 Maza Credicor -Toffone: 206-4000 Agartado 0833-0084 Plaza Creticora, Panama, R. de P \LEZ

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