Medicina comunitaria: nuevo enfoque de la medicina DR. CARLOS VIDAL! MEDICINA COMUNITARIA: MARCO CONCEPTUAL Se entiende por medicina comunitaria el conjunto de acciones intra y extrahospitalarias de medicina integrada que realiza un equipo de salud con la participacién activa de la comunidad. Indudablemente, esta sucinta definiciOn requiere de una explicacién, més ain porque la medicina comunitaria constituye un nuevo enfoque de la docencia para la formacin de profesionales de salud y esta indisolublemente unida a los sistemas de salud. No ampliaremos en este punto la definicién dada, sino que anatizaremos lo que entendemos como medicina comunitaria ala luz de la explicacién de sus componentes conceptuales. La definicién que hemos formulado podria aplicarse a muchos programas de salud, antiguos 0 modernos, pues para unos medicina comunitaria no es sino un nuevo nombre para la medicina social; para otros es una redefinicion de la salud piiblica; para nosotros constituye un nuevo enfoque de la medicina. Las diferencias y semejanzas entre unas y otras interpretaciones constituirén fundamentalmente el sustrato de estos parrafos, y de su cuestionamiento Hegaremos a la conclusién de si estamos 0 no ante tun nuevo concepto. F No todos los autores se atreven a definir lo que entienden por ‘medicina comunitaria. Segin Duncan Pedersen: “AL pretender establecer parémetros para una delimitaciOn conceptual de la rmedicina comunitaria, nos enfrentamos a un dea clusiva y ain indefinida, a pesar aque las referencias bibliogficas sobre el tema se vienen multiplicando progresiva mente durante este Gltimo decenio. La multiplicidad de eriterios frente al irea de ‘medicine comunitaria es un buen indicador de la falta de consenso y de la interpretaci6n arbitraria sobre el significado, contenido y conceptos involucrados en la medicina comunitaria” (J) ‘Funelonario del Departamento de Desarrollo de Recursos Huanos, OPS/OMS. n12 / Educacién médica y salud Otros autores creen que seria mas prudente hablar de “aproxima- ciones” antes que de definiciones. Consideran a la medicina comunitaria como un drea temitica que pretende arbitrar la zona gris del viejo dilema: medicina clinica y curativa versus salud piblica y medicina preventiva. Lo cierto es que medicina comunitaria no es un nuevo titulo para la salud publica ni para la medicina reparativa; comparte, no separa, ambas filosofias. Para otros autores (2-3), se podria afirmar que la medicina comunitaria implica un concepto evolutivo mas que innovador. Para nosotros si es innovador, pues transforma las estructuras chisicas sobre las que descansaba hasta ahora cualquier sistema de salud imperante. Es la estrategia de su aplicacion la que puede darle un aparente cambio evolutivo o reformista, como veremos posteriormente. Dentro de la linea de una aproximacién de la medicina como proceso innovador en su relacién con la sociedad, podriamos identificar por lo ‘menos cuatro etapas sucesivas: 1. Btapa tradicional (desde 1850 hasta principios del siglo). E1 nicleo tematico fundamental esti constituido especialmente por el saneamiento ambiental y la epidemiologia bacteriolégica. La mayorfa de los autores conviene en identificar 2 esta etapa como “higiene y salud pablica” 2. Etapa incorporativa (tea de la segunda guerra mundial). Bajo Ia denomi- nacién de medicina preventiva, se incorporan al nticleo tradicional los servicios de salud, los programas “verticales” contra la tuberculosis y las enfermedades venéreas, de educaci6n para la salud, de erradicacién, ete, 3. Etapa comprensiva. Hacia 1930 se aculié el nombre de medicina social, que se caracteriza por ls conceptvalizacion de la enfermedad como un “fenémeno de ‘masas” con antecedentes biosociales. La afirmacién de que “el hombre cenferma desde su soma, desde su psique y desde su sociedad” es una muestra fiel de esta toma de conciencia por parte de la profesin médica. 4. Etapa trascenderte participativa. En esta fase el hombre~y la comunidad en que vive-se transforma de objero de las acciones de salud en sujeto de las mismes, es decit participa en la biisqueda de soluciones de sus propios problenias de silud. Igualmente, el profesional de salud, desde su etapa formativa, como alumno, deja de “ver desde afuera” el problema de salud del hombre y'de la comunidad, y se sumerge en él y participa con la comunidad en las posibles soluciones. Por lo tanto, deja de “dirigit” y presenta opciones, lo que constituye: Is base y esencis de una verdadera participacion. Ademés, y como conseenencia légica de Jo anterior, no podré ver el fenémeno de ia enfermedad como fendmeno aislado y con soluciones aisladas, sino dentro de tun contexto més ampli, de interrelaciones con problemas estructurales fundamentales. $e inicia de este modo en una conceptualizacién estructu- ralista de la salud, apartdndose de la mera vision funcionalista (4-6).Nuevo enfogue de la medic Aun otros autores consideran que 1a medicina comunitaria es la resultante de las sucesivas etapas por las que ha pasado la docencia médica. En un principio, la docencia fue orientada exclusivamente hacia la medicina individual; posteriormente se incorporaron a ella los aspectos de medicina preventiva y de medicina integral, pero con un enfoque familiar, y por Giltimo, con la incorporacién de la comunidad como ambiente se ampli el enfoque familiar hacia un enfoque comunal, iniciéndose asi la medicina comunal o comunitaria, Vista asi la medicina comunitaria, resulta aceptable considerarla como una resultante de un proceso evolutivo, intrascendente. No estamos de acuerdo con esta forma de plantear el significado de la medicina comunitaria. A continuacién desglosaremos nuestra definicion en sus aspectos conceptuales mas importantes. MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA INTEGRADA La medicina integrada considera al hombre, sujeto de sus acciones, ° como un ser en su triple dimension fisica, psiquica y social, en su interaccién con su medio ambiente. En consecuencia, acta dentro del contexto global y ecoldgico del ser humano y del fendmeno salud-enfer- medad y se lleva a cabo mediante acciones integradas de salud. Son acciones integradas de salud las medidas de prevencién de enfermedades, fomento, recuperacién y rehabilitacion de Ja salud realizadas por un equipo de salud. Surge asi la concepcin que integra los aspectos curativos, preven- tivos, educativos y de rehabilitaci6n fisica y psiquica, en un equipo formado por profesionales, auxiliares y personal administrativo, en el que cada uno tiene una misin que cumplir en el proceso de prestacion de servicios de salud. No se trata de considerar un aspecto restrictivo meramente asistencia © negativo, sino el contexto total del significado de la salud, tal como lo postula la Constitucién de la OMS, esto es, como el estado de completo bienestar fisico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones 0 enfermedades. La medicina integral trata de que el quehacer permanente y continud de cualquier profesional de salud sea la prevencion, el fomento, la, curacién, la rehabilitaci6n de la salud. En la Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseftanza de la Medicina (1966), el Profesor V. Ramalingaswami, del Instituto Panindio de Ciencias Médicas de Nueva Delhi, propuso como objetivos apropiados14 / Educacion médica y salud de Ia ensefianza de la medicina en los pafses en desarrollo los siguientes (que concuerdan con la necesidad de una medicina integrada): 1) que todos los médicos estén familiarizados con los aspectos preventivos y ccurativos de los problemas sanitarios existentes en su pais; 2) que tengan competenc'a para contribuir eficazmente a la solucién de esos problemas, y 3) que en sus métodos de trabajo deben estar tan compenetrados con los principios del aprendiaaje y el adiestramiento que sean capaces de seguir estudiando la medicina durante toda su vida profesional. La ensefianza esté todavia demasiado orientada hacia el estudio de ta enfermedad dentro del hospital; en otras palabras, sigue posponiendo la preparacién del médico para la prictica de la medicina en la comunidad. La consecuencia es que esti mal preparado para hacer frente a: “... ta enmarafiada mezcla de afecciones banales y graves... urgencias y enfermedades erSnicas insidiosas de la medicina comunal. En un medio como este, el joven in:erno debe actuar. Debe tomar decisiones con datos inadecuados, con demasiadas variables. No puede enviar a todos o a la mayoria de los pacientes al hospital pues se quedarfan sin ninguno. Tendra que intentar el diagndstico clinico bbasado en conjeturas inteligentes. Los atributos que deben figurar predominante- ‘mente en el proceso docente deben ser la capacidad de resolver los problemas, de tomar decisiones y de juicio. Tendri que poseer la preparacién necesaria para hablar 4 los amigos y 10s par‘entes de los enfermos sobre la naturaleza de las afecciones de luna maner2 mucho ms asequible para el pueblo que lo que ha sido capaz hasta ahora la medicina moderna. Debe proseguir su trabajo de la clinica en las casas y, ‘con la ayuda del personal paramédico, dedicarse a los aspectos preventivos. Para ello, tiene que conocer Jos problemas y las cuestiones cruciales que afectan a la poblacién, y sus actitudes, su historia social, sus valores, anhelos, habitos, ideale, labiies y ‘objetos de fidelidad y devocién. La medicina que se practica en la comunidad debe ser no s6lo cientifica sino funcional, y constituir una parte integrante de la culturz del pueblo” (7). Se trata, pues, de no diferenciar profesionales que se ocupen de aspectos curativos y otros de los aspectos preventivos y de fomento. Igualmente, no se otorga mayor o menor importancia a una o a otra de las acciones de salud: todas son importantes, sobre todo si se ejecutan en conjunto y como un proceso continuo. La medicina comunitaria como medicina integral es la expresin mas clara del derecho a la salud. No se ha declarado el “derecho a enfermarse” o el “derecho a no enfermarse”, sino el derecho a la salud; evitar enfermar, pero si se enferma tener derecho a la recuperacién de la salud perdida. Pero no se trata solamente de cumplir un derecho social inalienable de la persona humana; se est cumpliendo también con mejorar uno de los elementos del nivel de vida de la poblacion. Es necesario destacar que este hecho significa ademas una inversion humana, que redundard en el desarrollo y bienestar humano. Si continuamos ocupandonos de la recuperacién de Ia salud, de laNuevo enfoque de ta medicina / 1S medicina curativa en forma aislada, seguiremos considerando a la enfermedad como una disfuncionalidad del sistema y, por lo tanto, s6lo existiré en Ia sociedad un interés funcional en su control. En otras palabras, para la sociedad la enfermedad s6lo interesa en cuanto y en tanto incapacite al sujeto para desempefiar su papel en esa sociedad. De alli que los programas de seguros sociales tinicamente se interesen en “aquellos que cumplan una funcién en la sociedad, las fuerzas productoras” Parsons sefiala al respecto: “En los términos mas generales se puede decir que la prctica médica se orienta a superar la alteraciones dela ‘salud’ del individuo, es decir, la enfermedad’. Se ha insstido tradicionalmente en el ‘tratamiento’ o le “terapia” 0, lo que es igual, en el tratamiento de casos que han alcanzado un estado patoligico, intentando restaurarios en la salud 0 normalidad. Recientemente se insiste cada vez. mis en la ‘medicina preventiva’, es decir la que controla las condiciones que producen la enfermedad” (8). Una breve meditacion nos hard ver inmediatamente que el problema de la salud esta intimamente implicado en los prerrequisitos funcionales del sistema social. La salud, casi por definicién, se encuentra dentro de las necesidades funcionales de cada miembro de la sociedad, hasta el extremo de que, desde el punto de vista del funcionamiento del sistema social, un nivel general demasiado bajo de salud (0 un nivel demasiado alto de enfermedad) es disfuncional Esto se debe a que, en primera instancia, la enfermedad incapacita para desempefiar efectivamente las funciones sociales. Pudiera ocurrir, desde luego, que esta presencia de la enfermedad fuera absolutamente incontrolable por la accién social, como una condicién dada indepen- dientemente de la vida social. Pero en la medida en que sea controlable, mediante una accién racional o de otra maneta, resulta obvio que hay interés funcional de la sociedad en su control: en general, en reducir la enfermedad al minimo Todo esto seria cierto si ta enfermedad fuera simplemente un ““fenémeno natural”, en el sentido en que, como los cambios de clima, no estuviera, para nuestro conocimiento, reciprocamente implicada en las interacciones motivadas de los seres humanos. En este caso, la enfermedad seria algo que simplemente “le pasa” a la gente, que tiene consecuencias que hay que afrontar y condiciones que pueden o no controlarse, pero que de ningan modo son la expresién de una conducta motivada De hecho no ocurre asi. La enfermedad s{ es expresion de una conducta motivada; es fruto de las interacciones de las estructuras16 / Educacion médica y salud imperantes en relacién con el hombre y con la comunidad. Estas interacciones no slo se manifiestan sobre las “fuerzas productoras” sino sobre toda Ia comunidad, y la enfermedad s6lo es una consecuencia indeseable. No es posible, pues, continuar con una medicina y unos profesionales de la salud que en su mayorfa estén orientados hacia la curacién de la enfermedad y, por lo tanto, queriéndolo o no, dentro de una concepcién alienante de la salud. Inclusive si se aislan las actividades de prevencién y de fomento de las, acciones curativas, se tiene una concepcién idealista, incompleta, que concibe las relaciones ambiente-hombre como elementos interactuantes fijos, predeterminados dentro de un sistema cerrado—el sistema de salud—y sobre estos elementos se ejecutan las acciones de prevencién y de fomento EL informe de la Reunién sobre Ensefianza de las Ciencias Sociales en las Facultades de Ciencias de la Salud (Cuenca, Ecuador, mayo de 1972), dice al respecto: “E| mundo circundante al sistema definido aparece como una constante, sin relaciones ni influencias sobre el sistema cerrado. Todo et proceso de andlisis se ircunscribe entonces x los elementos y actores que existen dentro del sistema 2 los cuales no Hlegan ls influencias externas. Esto consttuye, sin duda, ung abstraccién en Ia -medida en que Is funcion de dichos actores se limita a un plano Superestructuril, (inatituciones, normas, motivaciones, valores, actitudes, con: ductas, etc). El andlisis es entonces necesariamente formalista ¥ abstracto en un sentido erréneo, al set un modelo supuestamente cientifico que no clabora sus teorias a partir de la veaidad, sino, partir de un objeto de estudio previamente desprovisto de toda su base material” (9). Queremos hacer hincapié en que la medicina comunitaria como medicina integral no es medicina de bajo nivel. No porque se forme un médico integral (que pueda dedicarse a mas de una especialidad dentro de determinados objetivos y en determinados niveles de atencién) se puede pensar que va a ser un médico mediocre, un “generalista”. Pensar asi es no creer en la docencia continua y en que los programas de pregrado constituyen el final de la formacion de un médico. En algunos paises se considera a la medicina comunitaria como medicina de bajo nivel e inclusive como un retorno a la medicina medieval (J0). Este falso supuesto se presenta en cualquier escuela médica, tanto en las de paises subdesarrollados como en las de los, desarrollados. Dice un jefe de departamento de Tailandia Si la medicina comunitaria se leva a cabo en centros de salud enclavados en la comunidad, sin la ayuda tecnol6gica de nuestros hospitales ;edmo vamos a evar a nuestros residentes internos? ... todo lo que verin serén vacunaciones, agua potable y desagites, y otros problemas a ser resueltos” (11).Nuevo enfogue de la medicina / 17 En casi todo el mundo este prejuicio se basa en la necesidad de mantener cierto “status” profesional, y de discernir el “margen de incertidumbre” (8) que angustia al profesional médico cuando tiene que hacer un diagnéstico, olvidindose que este margen, por mis conoci- mientos y ayuda tecnol6gica que se tenga, no podri ser eliminado absolutamente, Esta necesidad de reducir al minimo el “margen de incertidumbre” esta en funcin misma de la responsabilidad del médico, que consiste en “hacer todo lo posible” para lograr la recuperacién total pronta y sin dolor de su paciente, y este “hacer todo lo posible” se encuentra institucionalizado como expectativa no solo del médico, sino espe mente de los grupos humanos a los que este sirve, Estos planteamientos resultan valederos si nos aferramos a una préctica médica individualista, pero dentro de un verdadero servicio de salud, cada elemento del servicio tiene un nivel que, podriamos decir, cubre cierto “margen de incertidumbre” y “hace todo lo posible”, pero que tiene niveles superiores que al interactuar van reduciendo estos mangenes y cada vez hace mas “todo lo posible”, sin que exista un nivel ‘que pueda eliminar toda “incertidumbre” y siempre quede en el futuro algo que hacer. Dentro de estos niveles de atencién se practica la medicina integrada y cada nivel requiere un grado y tipo de prepara- cidn, de tal suerte que en los niveles més directamente en contacto con la comunidad se requiere de médicos con una preparacién bisica tan buena que les permita enfrentar cientificamente los problemas, usar su raciocinio intensamente y continuar autoformandose para lograr niveles superiores. Trataremos de estos aspectos mas extensamente en el acdpite correspondiente a la formacién de profesionales de salud y los servicios de salud. MEDICINA COMUNITARIA: ACCIONES INTEGRADAS. DE SALUD INTRA Y EXTRAHOSPITALARIAS Durante muchos aftos-y aun hoy dia en algunos lugares~la medicina se ejercia directamente en las casas de los enfermos, y los médicos vivian en y para la comunidad, si bien dedicados a los aspectos curativos. Su ejemplo era el mejor método educativo para la preset vaci6n de la salud. El avance tecnolégico, la magnitud del problema y, por qué no decirlo, la comodidad del menor esfuerzo, determiné la necesidad de concentrar a los enfermos en ambien'es especiales en los cuales se les podria brindar mejor y continua asisten:ia. Surgieron asi18 / Educacién médica y salud los hospitales. Deseraciadamente, ese progreso indudable trajo apare- jado el olvido de la comunidad y del concepto de salud. Los pafses de las Américas se consideran subdesarrollados en salud porque no tienen hospitales semejantes a los que estén lenos de aparatos, computadoras, etc. William Foste, del Instituto de Estudios Peruanos, dice al respecto: “En el campo de Ja medicina peruana y de la salud pablica el modelo que mas influencia tiene es el de los grandes hospitales, con personal muy bien preparado y especializado, con ensefianza e investigacién moderna y con facilidades clinicas. Indudablerente esta imitacién contribuye al progeso, pero de una manera limitads en si misma” (12). En la citada Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseftanza de la Medicina (1966), cuyo tema fue “La ensefianza de la medicina como factor del desarrollo socioecondmico”, ya se decia “AL ritmo de Ia formacién del personal sanitario profesional, la mayoria ... de las gentes [en las zonss rurale y en Ie faja tropical] pasarian sus vidas acosadas por la miseria y la enfermedad sin que les viera nunca un médico, 0 incluso une enfermera y posiblemente, un técnico en saneamiento” (7) De esto se desprende la necesidad de que la medicina rompa los ‘marcos circundantes del centro médico y penetre en la comunidad urbana y rural, donde el pueblo vive, trabaja y tiene su ser. ‘Vemos, pues, que hace falta establecer un sistema de salud adecuado a la realidaé y en el cual las acciones de salud sean predominantemente extramurales, en la comunidad, pero donde exista la posibilidad de una respuesta adecuada y actual a los problemas de enfermedad que lo requieran. Es decir, no concebimos a la medicina comunitaria tinica- mente como acciones extramurales, sino también con hospitales, centros de salud, etc., de concepcién nueva y. variable, que den respuesta a la demanda creada. En otras palabras, el hospital no es el centro y a veces el Ginico elemento del sistema de salud, sino que es una respuesta de servicio, en su nivel correspondiente y como continuidad de la comunidad Este concepto resulta sumamente importante, tanto para la asistefcia como para la docencia y para la investigaci6n clinica. En el hospital, ademés de que en é1 s6lo se asiste la resultante final de Ja enfermedad, esta tiltima es poco o nada representativa de la patologia prevalente en la comunidad. Por ejemplo, segiin los datos obtenidos en una encuesta, en los Estados Unidos de América, dnicamente el 9% de la poblacisn es atendida en hospitales generales al mes y s6lo el 1% es referido a un hospital universitario. La misma encuesta determin6 que en Colombia, de 1,000 personas encuestadas en un mes, 750 presen-Nuevo enfoque de la medicina / 19 taban algiin sintoma de enfermedad, y de ellas, s6lo dos eran internadas en un hospital (13-14). Resulta evidente que no se proporciona atencién médica realmente itil con actividades intrahospitalarias puras, y que la exposicion del estudiante a la patologia intrahospitalaria es insuficiente y, lo que es peor atin, deformante, “La formacién intrahospitalaria aislada da como resultado, médicos desadaptados” (15). Si se entiende la medicina comunitaria como las acciones intra y extrahospitalarias 0 en la comunidad, se incorpora a ella el concepto epidemiolégico de enfermedad, identificando la enfermedad como un proceso amplio, continuo y dinémico del cual el hospital registra s6lo un segmento. La medicina comunitaria pretende identificar esta “historia natural de enfermedad” y exponer al estudiante al proceso y a Ja resultante. {Por qué no se utilizan adecuadamente tos hospitales lenos de recursos que se ponen a disposicion de los “pobres”? Se dice generalmente que esto sucede porque los “pobres” son apaticos y no cooperativos. Esta conveniente ficcién es llamada “a falacia del Monte Everest” y consiste en lo siguiente. Se han construido hospitales completos, equipados con lo mas moderno, con un personal debida- ‘mente capacitado, abierto para todos por igual y especialmente para los “pobres”, pero se ha puesto en la cumbre del Monte Everest. Si tan siquiera los “pacientes” regulares fuesen escaladores de montafia, obviamente el resto del mundo es apatico y no cooperativo. Lo que queremos decir es que estos hospitales para “pobres” se caracterizan Por una serie de barreras casi insuperables para la poblacion “pobre”; barreras de distancia, de tiempo, de dinero, horarios de atencién a las horas de trabajo del poblador que se pretende servir. Ademés, desgraciadamente el trabajo que ha logrado este poblador 0 es un subempleo no protegido por leyes sociales y por lo tanto dia que pierde por ir al hospital es dia que no gana, o las horas de consulta corresponden a las que las madres en las casas dedican a tareas tales ‘como cocinar, lavar, etc., que no se hacen si se acude al hospital. A esto se aftaden las barreras de costo y los requerimientos confusos, complejos, de elegibilidad contradictoria, y si se agregan las barreras de discontinuidad, irrelevancia € impersonalidad, concluimos que el pobre intercambia su dignidad por-su salud, 0 sea se hace presente el “permanente estigma de la caridad™. Ademés, en el hospital se presenta la fragmentaci6n de la atenci6n y, por lo tanto, del individuo. Por un lado 10s nifios, por otro los adultos, los especialistas y los superespecialistas. Se cuida al individuo enfermo,20 / Educacién médica y salud pero al hospital no le interesan o le interesan muy poco los problemas familiares y menos aiin los de la comunidad. En cualquier hospital veremos que las metas correspondientes a visitas domiciliarias son siempre las més bajas. Indudablemente todo Io anterior ha tenido un enorme e importante efecto en la calidad del cuidado médico, pero ha dejado atris a la comunidad, al hombre y a una serie de necesidades sociales. Sir Geoffrey Vickers (16) ha definido la historia de la salud publica como tuna serie de “redefiniciones de lo inaceptable”. Veamios cuinta razon tiene su afirmacién. Los organismos de salud, conscientes de muchos de los hechos sefialados anteriormente, crean una serie de programas de salud que tienden a lograr una medicina integrada directamente aplicada no s6l0 al hombre enferro, sino a desarrollar actividades en la comunidad. Para esto construye centros de salud, postas médicas, etc., y se instituyen los programas de salud maternoinfantil, del adulto, ete., pero, aislados del hospital, y si nacen del hospital, no son los “médicos asistenciales” del hospital los que desarrollan estos programas. Son otros, los administra- dores © especialistas en salud, los encargados de la planificacion, ejecucién, supervision y evaluacion de los programas, en los centros periféricos unos mis que otros, con recursos también para medicina curativa. O sea que se crea otro sistema cerrado: el centro periférico al hospital. Ultimamente se ha implantado ta unién de los dos sistemas cerrados, hospital y centro de la periferia, dentro de las denominadas {reas hospitalarias, pero esta unidn es s6lo administrativa; la imagen del hospital sigue siendo la misma, La medicina comunitaria que nace en el hospital continua en la periferia y termina en el hospital, teniendo como planteamiento insoslayable que los médicos del hospital, los denominacos anteriormente “médicos asistenciales”, planifiquen, dirijan, ejecuten, supervisen y evalien los programas de salud En consecuene-a, s6lo propiciando las acciones de medicina comuni- taria que son intra y extrahospitalarias realmente se provocaré un cambio de actitud en los médicos, en los alumnos y en la propia comunidad. Ese cambio de actitud constituye la meta principal del programa de medicina comunitaria, con el cual se lograri darle continuidad al proceso salud-enfermedad y relacionar al hombre, a la familia y a la comunidad. MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA DE EQUIPO DE SALUD Tomando en cuenta los enunciados anteriores, legaremos a laNuevo enfoque de la medicina / 21 conclusion de que el médico por sf solo no podré realizar las acciones integradas de salud. Es necesario un equipo de salud en el que cada cual dé su aporte al proceso de prestacién de servicios de salud (17-18). El equipo de salud variari segin los programas que se van a desarrollar de acuerdo con los niveles de atencién médica en que acta, pero tiene como principio general la distribucién de funciones. ;Por qué delegacion? {Quién delega? {EI médico? No cteemos que esto sea cierto. En un equipo de salud existen funciones diferentes de acuerdo con el aprendizaje o preparacién de cada uno de sus miembros y, por lo tanto, existe distribucién de funciones con responsabilidad Variable segiin el programa. En este equipo de salud habré que incorporar a miembros de la comunidad (19) a tos cuales se les da adiestramiento intensivo para que puedan desempeftar con eficacia y seguridad algunas funciones de salud John Ellis, Secretario Honorario de la Asociacion para el Estudio de Ja Enseflanza de la Medicina, decia: “Hay que ensefar al médico a trabajar con gusto en un equipo interdependiente y aceptar que la comunidad debe tener a veces prioridad sobre el individu” (7). Nosotros agregamos: debemos enseflar al médico a considerar a la comunidad como parte integrante y decisiva del equipo de salud. Roberto Beltran, odont6logo peruano, ha sefialado to siguiente: ‘En principio, todas las profesiones afectan de una u otra manera al campo de la salud; no nos vamos a ocupar de esta forma lata de relacién, sino que existen profesiones que tienen que ver directamente con la salud sin que sus miembros se pongan en contacto inmediato con el poblador como paciente actual o potencial Estas profesiones acttan sobre elementos que componen el ambiente biofisico y cultural de las relaciones humanas y los ambientes donde se ejecutan las acciones de salud; hablamos del ingeniero, del arquitecto, del economista, del sociélogo, etc., en cuanto actien como especialstas en el servicio de la salud, asi como del agrénomo, del veterinario, en tanto dirijan su actividad profesional a proveer elementos y condiciones para la promocién y el mantenimiento de la salud en la comunidad social” (20). Tenemos asf un concepto més amplio de equipo de salud, el que nosotros preferimos amar “equipo multidisciplinario”, que esta encaminado a mejorar el nivel de vida y, como consecuencia, el nivel de salud. Este es el disefio final del equipo que necesitan nuestros paises. MEDICINA COMUNITARIA: PARTICIPACION ACTIVA DE LA COMUNIDAD. Hasta el momento los conceptos analizados pueden ser semejantes a Jos que propugna la medicina social o la salud publica. Es la22 / Edueaciin médica y salud participacién activa de la comunidad la que le da el cambio estructural a este nuevo enfoque de la medicina. Entendemos como participacién activa de la comunidad en los programas de salud la participacién del hombre y de los grupos sociales de la comunidad tanto en los niveles de planificacién como en los de accion. Es una verdadera coparticipacion de responsabilidades, de técnicos y comunidad, en Ja btisqueda y solucién de sus propios problemas de salud. No se trata, pues, de pedir la colaboracién de la comunidad como hemos venido haciéndolo, porque asi continuariamos considerindola como un recurso y campo de intervencién esporadica. Es decir, con la colaboracién no se logra una verdadera toma de conciencia respecto al significado de la salud y de la problemética que genera el perderla. Se trata de romper con la idea de sentirnos los duefios de la salud de los demés y lograr, mediante esta participacién activa en los programas de salud, que la comunidad sea realmente sujeto activo de los mismos. Pero ;cémo lograr esta participacin? Indudablemente, a través de la comunidad organizada, formal o informalmente, a través de sus asociaciones existentes 0 mediante otras organizaciones a disefiarse de acuerdo con las caracteristicas de cada pais Es necesario que, mediante la accién de personal especializado, la comunidad se organice para lograr la integracién de pobladores y especialistas en salud en los diferentes niveles de decision, coordinacién y ejecucién que preconiza la planificacion por participacién. Consideramos de gran importancia para valorar las proyecciones futuras en términos de cambio social, que mediante la informacion, motivaci6n y participacién de dirigentes y grupos pueda contribuirse a crear conciencia de las relaciones de salud y desarrollo, y esclarecer ¥ visualizar los factores culturales, econémicos y sociales que limitan su progreso. Pero es necesario sefalar que la participacién activa de la comunidad no puede ni debe ser orientada desde afuera, pues pierde asi su esencia misma. Se presentarin opciones, Iineas generales de accién, y la comunidaé participard en la decision de escoger la mas adecuada. La onzanizaci6n de la comunidad no es susceptible de ser disefiada a través de patrones estandarizados o importados. Es necesario respetar la organizaci6n que ‘a comunidad escogié por voluntad propia 0 porque su ancestro cultural se lo sefial6. Es necesario aprender a trabajar con ella. No nos olvidemos, como dice el socislogo Julio Cotier, que “debido a las caracteristicas rurales de los paises andinos, esta situaci6n favorece la recreacién de instituciones y valores rurales en el émbito urbano que se combina con los recientemente adquiridos que facilitan la asimilacionNuevo enfoque de la medicina / 23 a la vida urbana sin que ella suponga un rompimiento con sus referencias originales” (27), Es decir que, por sus antecedentes de vida en comunidades, persiste un sentido corporativo que no se destruye con la migracién y que debe ser considerado como elemento valioso en la participacion en salud, evitando que se desarrolle el individualismo propio de los nuevos grupos medios urbanos, que a pesar de una mejor situacién socioeconémica por este individualismo caen en condiciones de dependencia que evitan su desenvolvimiento posterior, sobre todo en. salud. Podemos asi imaginar las posibilidades que de la integracién de los servicios de salud y la comunidad, de la capacitaciOn de los dirigentes, de la motivacién de los grupos organizados, se genere un dinamismo de colaboracién activa y conciente que dé origen a una efectiva participa- cidn de la comunidad en la decision y en las acciones de los programas de salud. Solo esta participacién activa de Ia comunidad, repetimos, es el fundamento de la medicina comunitaria y el aporte de esta al proceso de cambio y desarrollo humano, En el Primer Seminario de Evaluacién del Programa de Medicina Comunitaria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (realizado en enero de 1972) se discutieron y explicaron algunos conceptos sobre articipacin de la comunidad (tipos, formas, problemas que genera, ete.). A continuacién analizaremos estos puntos. {Qué entendemos por participacién? Participacién es la contribu- cin consciente, critica, continua y permanente de los miembros de la comunidad para el logro de objetivos comunes que la beneficien: Incluye aceptar que la comunidad tiene mucho que decir y que plantea posibilidades que vendrian de hacer 0 de no hacer algo. La participacién conlleva necesariamente la presencia de la comu- nidad en la toma de decisiones y en la planificacién, ejecucion y evaluacién de las acciones. Esta participacién compromete a responsa- bilidad del individuo y de la comunidad, a la vez que modifica y amplia la visin socioeconémica y cultural del estricto criterio técnico. Algunos grupos en el mencionado Seminario, si bien estaban de acuerdo con los criterios de participacién, hicieron las siguientes reflexiones, que resulta oportuno destacar 1. Siempre seria necesatio un grupo rector responsable de la orientacién en la toma de decisiones. 2. La funcién primaria del grupo rector seria la transmisién de la doctrina que inspira la necesidad de cambio, que trae como consecuencia la elaboracién de un proyecto. : 3. Bs necesario conocer las necesidades reales de la comunidad para utilizar24 1 Edueacion médica y salud mejor los recursos del sector salud. Se evita asf caer en la “trampa de la demanda” (necesidades sentidas), que da una idea fulsa de la necesidad real. 4. No se debe soslayar que la causa de los problemas de salud reposa en factores, diferentes a los que generalmente el técnico en salud trata de sefalar. Los factores que facilitan la participacién son: 1. La viveneia de necesidades sentidas 2. La organizacion de la comunidad 3. La actitud de. técnico frente a la comunidad Los factores que dificultan la participaci6n, entre otros, son La desconfianza mutua entre comunidad y téenicos. La falta de comunicaci6n e informacién. Las diferencias de clases sociales. El desconocimiento de la realidad. La topografia del medio, La existencia de necesidades prioritarias de otra ind La falta de continuidad on el trabajo, . La falta de motivacién constante. Las experiencias negativas previas de la comunidad con agentes externos. En el mismo Seminario se definié 1o que se entendia como organizacion de la comunidad dentro de los lineamientos generales de la medicira comunitaria. La organizacién de la comunidad tiene su origen en la percepcién de problemas comunes y en el deseo colectivo de solucionarlos, para lo cual la comunidad se organiza, y en esta organizacion esta implicita la existencia de elementos representativos de la comunidad y la participacién activa de sus miembros. Los mecanismos para lograr la organizacion de la comunidad son 1. La determinacién de sus problemas comunes (centros de interés), 2. La identificac:én de lideres “informales” 3. La promocién de la formacion de lideres “formales”. 4. La utilizaci6n de los organismos existentes. La participacion de la comunidad en los problemas de salud tal como la entendemos y hemos explicado en acdpites anteriores, trae consigo una situacién dificil cuando Jos técnicos no la aceptan y quieren hacer primar la “imposicién técnica”. Imposicién técnica es la decision que toma cl técnico sin la participacién de la comunidad. Algunos la justifican y la consideran legitima cuando la comunidad no esté organizada, en emergencias, cuando esti de por medio el interés de otras comunidades, © cuando la no imposicién puede provocar un daflo mayor. Consideramos que toda imposicién técnica es fruto de la forma como se han estado tratando de solucionar los problemas en general, y enNuevo enfoque de la medicina / 25 particular los de salud, en la comunidad. Cuando se ha considerado a la comunidad como una cosa, se le ha tratado como “objeto” de programacién y se han planteado soluciones unilaterales a sus proble- mas, y la comunidad se ha acostumbrado a esta situacién y ve en ella una forma “eficaz” de que sus problemas se solucionen, se sigue pensando en la necesidad de la imposicién técnica. Cuando los profesionales de salud son formados dentro de concepciones doctri- narias que sobrevaloran su actuar, le obligan a proceder como el gran y ‘unico conocedor de los problemas que abarca su carrera profesional y que hacen permanecer al estudiante dentro de marcos cerrados intrahospitalarios sin contacto con la comunidad, sera imposible que en su accién profesional deje de considerar legitima la imposicion técnica y por tanto rechazaré la participacién de la comunidad. Para lograr conciliar las exigencias técnicas en la participacién activa de la comunidad, es necesario que el téenico actiie como un “agente de cambio”, identificandose con los intereses y problemas de la comu- nidad, favoreciendo asf los cambios de actitudes, la participacién activa, reflexiva y consciente de la comunidad y la aceptacion de la condicion de servidor por parte del técnico. La participacién de Ia comunidad en los programas de salud no s6lo ¢s Util, sino indispensable en nuestros paises. Es imposible que s6lo con los recursos del sector salud, en especial con los profesionales médicos actuales, se pueda dar a la poblacién una cobertura total y eficiente. Es necesario. promover esta participacién para multiplicar los recursos existentes, acercar mis a la comunidad a los problemas de salud, y hacerle entender que ella puede ayudar a solucionar muchos de sus problemas de salud. Se ha dicho que “acaso el problema mayor no sea el de formar médicos sino el de educar a todas las personas para que intervengan en las actividades de salud” (7). Esta necesidad de participacion no se manifiesta tinicamente en los paises subdesarrollados, sino que también esta presente en los desarro- Ilados. Sefala Suchman: “Uno de los problemas principales que se plantean actualmente en salud publica y en medicina es la dificultad de lograr que el individuo y el piblico acepten programas preventivos de salud y participen en ellos (22). Otros seftalan: “Este apoyo voluntario es indispensable en la época actual de predominio de enfermedades crdnicas, en la cual la existencia del peligro piblico inmediato, que antes representaban las enfermedades transmisibles, debilita Ix capacidad de la mmedicina y la salud piblica pare aprobar legislaciOn sobre medidas colectivas de2 / Edueacién médica y salud inmunizacién o establecer sistemas comunitarios de salud. En grado mucho mayor ‘que antes, habri cue motivar al individuo y a la comunidad para que obtenga provecho de los conocimientos de servicios de salud disponibles con sentido de responsabilidad personal y social” (23) Indudablemente no es este tipo de participacién el que buscamos en nuestro trabajo. La participacién de la comunidad se puede apreciar desde el punto de vista de! psiclogo que tiende a abordar esta participacién en funcién de motivos persona.es y del socilogo que prefiere una explicacién mas social en funcién de la aplicacion de grupos y ejecucion de funciones sociales. Por ejemplo, en el plano psicologico, Rosenstock (24) atribuye la decision de participar en una campafia de vacunacién contra la poliomiclitis a dos factores principales: 1. Factores de disposicin personal, es decir la percepcion que el individuo tiene de la susceptibilidad y gravedsd de Is amenaza. 2. Factores telativos a la. situacién principalmente, que se refieren a la conveniencia personal o al esfuerzo necesari. Desde el punto de vista sociol6gico, se destaca més la influencia de la interacci6n social dentro del grupo y las definiciones del papel social del individuo como ‘actores determinantes del comportamiento en salud. En un andlisis detallado de la participacién de! piblico en todas las formas de programas comunitarios de accién,y no s6lo los relativos a salud, Mendes (25) clasifica los factores que determinan la participacion en las siguientes categorias: 1. Esteucturales (es decis individuo). 2. Culturales (valores, ereencias y actitudes de grupos sociales). 3. Sociopsicol6gicos (relacidn e influencia interpersonal). 4. Atributosy motivaciones personales (personalidad y autointerés del individuo). papel social, “status” y afliacion a organizaciones del Segiin este autor, estas cuatro categorias de factores explican el grado de participacién individual, generalmente baja, que se registra actual- mente en las actividades de la comunidad. En general, encuentra que los factores predominantes en el escenario social son: “la marginacién, la falta de participacién psiquica, y la sensacién de incapacidad que se asocia con el aislamiento social del individuo y la unidad familiar”. Esto se advierte especialmente entre los grupos marginales que constituyen el objetivo principal de numerosos programas de atencién médica y de salud piidtica Si la participacién en los programas de salud a nivel de la comunidad resulta dificil, a nivel individual esta participacion lo es mas, pues seNuevo enfogue de la medicina 27 agregan los factores personales que intensifican los factores negativos del nivel comunal. King sefiala al respecto: “Los anilisisindicaron que el paciente rechazaba los servicios profesionales si estos no estaban de acuerdo con su modo de pensar; cuando estos se apartaban de los procedimientos usuales que sigue el paciente cuando busca asistencia; cuando contradecfan sus ideas o las de sus amistades sobre la enfermedad y el tratamiento; cuando eran proporcionados de forma tal que faltaban los elementos de juicio mediante los cuales el paciente y sus amistades tratan de establecer la eficacia de los servicios, y cuando exigian que el paciente sacificara sus conveniencias personales. EI profesional espera que el paciente acepte lo que él le recomienda, bajo sus condiciones; los pacientes solicitan servicios bajo las suyas propias. En este intento de imponer cada uno sus condiciones, se produce un conflicto” (26), {Es cierto que existe este conflicto entre el profesional de salud y el paciente? Se ha dicho que no existe conflicto de intereses 0 de perspectiva entre el profesional y el cliente, 0 al menos entre ef buen profesional y el buen cliente. Esta diferencia entre buenos y malos profesionales y buenos y malos clientes indudablemente identifica el problema y trae a colacién la eterna cuestién de buenos y malos: sise entienden, son buenos, si el paciente no participa es porque es “malo” Esta premisa se encuentra bien lejos de la realidad, pero se emplea para calificar a aquellos que por no estar totalmente alienados se permiten el Iujo de querer manejar su situacion de salud y no aceptan la manipulacién profesional La eterna lucha entre el paciente y el médico parece haber ocurrido siempre, a través de la historia. El “Corpus Hipocrético” recoge quejas de los doctores sobre los criterios que empleaban los pacientes para escoger un médico, sobre remedios extravagantes y dudosos y sobre el porqué los pacientes desobedecian las ordenes médicas (27), Existen documentos antiguos en los que los pacientes describen el peligro potencial que es el médico y al cual hay que responder con cautela y hay que estar siempre listo para la fuga, Benvenuto Cellini describe muy graciosamente cémo se curd de un cuadro febril, al no hacerle caso a su médico (26) Esta lucha no es s6lo del pasado. Actualmente persisten en la prictica el autodiagnéstico y la automedicacién, asf como el otorgar gran valor al “consejo de legos”. Debido a estos hechos se dice de manera simplista: “Es dificil lograr que cooperen totalmente con los programas de salud que, segin los profesionales, estén concebidos para su propio bien” (28), sin querer comprender que esta aceptacién es el fruto de una falta de participacion real, tal como la entiende Ia medicina comunitaria, Otros (29) se preguntan cémo es que a pesar de que el médico cada dia “controla més su profesién y tiene un poder sin