‘SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI SISWA SMAN 8 PEKANBARU Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Umur : tahun Pekerjaan Alamat No. HP/WA, (yang masin akti) Adalah orangtus/wali dari: Nama siswa Dengan ini menyatakan bahwa saya (SETUIU / TIDAK SETUJU) * anak saya untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) yang akan dilaksakanakan mulai dari bulan September 2021 pada ‘masa transisi covid ~ 19. Guna kelancaran kegiatan pembelajaran tersebut maka saya bersedia ‘memenuhi kepertuan untuk anak saye, antara lain: 1. Mempersiapkan sarapan dengan konsumsi giz! yang seimbang. 2. Memastikan kondisi anak saya dalam keadaan sehat dan tidak memiliki adanya gejala umum. covid-19 seperti demam, batuk, filek, sesak nafas, sakit tenggorokan, sakit kepala, mual/muntah, diare, anosmia (hilangnya kemampuan indra penciuman), dan ageusia (hilangnya kemampuan indra perasa). Menggunakan masker kain 3 (tiga) lapis atau masker sekall pakal (masker bedah) yang dapat rmenutupi mula dari hidung sampa ke dagu, face sus. (pelindung walah). 4. Rajin mencucitangan den membawa cairan pencuc tangan (hand sanitize). 5. Membawa bekal brupakan makanan dan minuman sesuai kebutuhan 6. Menyiapkan perlengkapan pribati, seperti periengkapan belajr, perlengkapan ibadah dan perlengkapan lainya sehingga tidak teradinya pinjam meminjam. Der jan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pekanbaru, September 2021 ‘Yang membuat pernyataan, Matrai 10.000 (nama dan tanda tangan) ‘+ Coret yang tidak perlu Dipindai dengan CamScanner