LEMBAR OBSERVASI

A. Masuk Kamar Bersaln Tgl : ………………………………… Jam ……………………………WIB

ANAMNESA (S) : Nama Ibu : ……………………………………………. Suami:………………………………………………
Umur Ibu : …………………………………… Umur Suami : ……………………………………………
Pekerjaan : Ibu ……………………………………… Suami : …………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………….
His Mulai : Tgl …………………………………… Jam ……………………………………..
Pengeluaran Pervagina : Lendir : ya / tidak Darah : ya / tidak
Cairan ketuban : pecah / belum Tgl …………………………. Jam ……………………………
Warna : ………………………………… Berbau …………………………………….
Keluhan saat ini : …………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi obat – obatan : …………………………………………………………………………….
Riwayat persalinan yang lalu : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….....………….
B. (O) Keadaan Umum : Tekanan Darah : ………mmHg, Suhu : ………. Nadi : ……….. Odema: ………………
Pemeriksaan : Palpasi : …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Penurunan Kepala (Teraba) : ……………………………………… bagian
DJJ : ………../menit, Kontraksi : …………../ 10 menit/ ………………….detik
Pemeriksaan Dalam (VT) : Tgl ………………..jam……………….Oleh …………………………………………
Hasil VT : ………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. (A) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
D. (P/I) : Observasi Kala I (Fase Laten Ø < 4 cm)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tgl Jam His (10’) DJJ TD Suhu Nadi Pemeriksaan Dalam (VT)
Berapa Lama
kali