booksmedicos.org Diabetes mellitus Cynthia J. Herrick y Janet B, McGil PRINCIPIOS GE RALES + La diabetes mellitus (DM) se caracteriza por hiperglucemia como resultado de una alteracién en la secrecién de insulina, su accién o ambas. + Lahiperglucemia crénica produce dafios crénicos en diversos érganos. © Las complicaciones microvasculares, que se relacionan directamente con la hiperglucemia, incluyen retinopatia, nefropatia y neuropatia. * Los pacientes con DM tienen mayor riesgo de episodios macrovasculares, mayor morbilidad por estos episodios y mayor mortalidad cardiovascular. + La DM es una enfermedad crénica que precisa una asistencia médica multicomponente centrada en el control de la glucemia, la regulacién de la presién arterial, el tratamiento hipolipidemiante y medidas preventivas, incluyendo deteccién sistematica del cdncer. La educacién de los pacientes es un componente fundamental del tratamiento. + En este manual no se describe el tratamiento de las urgencias diabétic: cetoacidosis y el sindrome hiperosmolar. como la Clasificacin Diabetes mellitus de tipo 1 + La DM de tipo 1 (DMT1) supone el 5 %-10 % de los casos de diabetes! + Tanto la incidencia como la prevalencia de DMT1 estn aumentando en todos los grupos de edad. + La patogenia de la DMT! es la destruccién autoinmunitaria mediada por células de las células B pancredticas, lo que produce deficiencia casi total o absoluta de insulina’. La DMTI tiene una intensa asociacién con antigenos leucocitarios humanos (HLA); el 85 %-90 % de los pacientes con enfermedad de inicio reciente tienen uno o mas autoanticuerpos (p. ¢j., frente a la descarboxilasa de dcido glutamico, el autoantigeno 2 asociado al insulinoma, la insulina y el transportador de cine 8)*. + Elinicio de la DMTI se produce habitualmente en la infancia o la adolescencia, aunque puede producirse a cualquier edad. * La velocidad de destruccién de la células B es variable, generalmente mas répida en booksnttdicos.orgbooksmedicos.org nif Ienta en adultos mayores de 30 afios edad, y en ocasiones tarda afios en avanzar hasta deficiencia completa de insulina”. ¢ La diabetes autoinmunitaria latente en adultos (DALA) se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos, aunque con destruccién lenta y en ocasiones incompleta de las células . Hasta el 10 % de los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) tienen uno 0 mas autoanticuerpos, dependiendo de la poblacién estudiada. + Los pacientes con DMT! dependen de Ia insulina para sobrevivir y tienden a padecer ceto acidosis si se interrumpe el tratamiento con insulina. + Los pacientes habitualmente no son obesos en el momento del diagnéstico, pero la presencia de obesidad no excluye el diagnéstico. + Las personas con DMTI tienen mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunitarias, como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, esprie celiaco, anemia perniciosa, hepatitis autoinmunitaria, vitiligo, alopecia, miastenia grave y enfermedades sistémicas, como artritis reumatoide y lupus eritematoso sy adultos jévene yunque es mas sistémico*. Diabetes mellitus de tipo 2 + La DMT2 es la forma mas frecuente de diabetes, de manera que supone hasta el 90 % de todos los casos de DM, y tiene una intensa asociacién con la obesidad! + No se conoce por completo la patogenia de la DMT2, aunque se caracteriza por resistencia a la insulina (en la mayoria de los casos), seguida por deficiencia progresiva de insulina*, Otras alteraciones incluyen elevacién ténica de la concentracién de glucagén, disminucién de la secrecién o la accién de las incretinas, y elevacién de los acidos grasos libres y de los marcadores inflamatorios. + La mayoria de los pacientes son obesos o tienen un porcentaje elevado de grasa intraabdominal, lo que puede empeorar la resistencia a la insulina, + Las opciones para el tratamiento de la DMT2 ineluyen varios tratamientos no insulinicos orales e inyectables, que se pueden potenciar o sustituir por insulina cuando sea necesario, dependiendo del grado de disfuncién de las células B*, + Los pacientes raras veces padecen cetoacidosis, que puede aparecer cuando existe otra enfermedad o infeccién, y ocasionalmente como consecuencia de la denominada toxicidad de la glucosa, que produce un deterioro funcional de las células B. + El riesgo de padecer DMT2 aumenta con la edad, la obesidad y el sedentarismo. + La DMT? habitualmente es precedida por enfermedades como alteracién de la glucosa basal (AGB) y disminucién de la tolerancia a la glucosa (DTG), o en mujeres con antecedentes previos de diabetes mellitus gestacional (DMG)! + El riesgo de presentar DMT2 varia de unos grupos raciales y étnicos a otros, y, a pesar de haber una importante predisposicién genética, los defectos genéticos son complejos y no se han definido con claridad. + La hiperglucemia leve es asintomitica y lleva a un diagnéstico tardio en muchos casos Otros tipos de diabetes mellitus + Diabetes monogénica: ° Defectos de mas veces con de 20 genes diferentes producen diabetes, muchas booksntéficos.orgbooksmedicos.org caracteristicas clinicas especificas®. La diabetes monogénica (DMo) supone > 1 % de los casos de diabetes con inicio infantil’, Algunas formas de DMo se diagnostican en adolescentes o adultos jévenes, y previamente se denominaba diabetes juvenil de inicio en la madurez (DJIM)°. ° La mayoria de los pacientes con DMo tienen reduccién de la secrecién de insulina, con defectos minimos o nulos en la accién de la insulina, y el defecto es autosémico dominante’. + Enfermedades del pancreas exocrino: © Los traumatismos, la pancreatectomia y algunas enfermedades adquiridas, como pancreatitis, infeccién y carcinoma pancreatico, pueden provocar deficiencia de insulina, © Algunas enfermedades hereditarias, como la fibrosis quistica y la hemocromatosis, también afectan a las células By causan hiposecrecién de insulina. + Diabetes por firmacos 0 sustancias quimicas: © Algunas toxinas y férmacos, como la pentamidina intravenosa, pueden destruir de manera permanente las células fb pancredticas, mientras que los esteroides y otros farmacos producen disfuncién de las células B y/o resistencia a la insulina’, © Se ha publicado que algunos pacientes que reciben interferén a padecen diabetes asociada a anticuerpos anticélulas insulares?. + Ciertas enfermedades endocrinas, como la enfermedad de Cushing y la acromegalia, provocan secrecién de hormonas que antagonizan la accién de la insulina y pueden producir DTG 0 DM + Diabetes mellitus gestacional: ¢ La DMG complica el 3 %-10 % de los embarazos, dependiendo de la poblacién estudiada, y generalmente aparece en el segundo o el tercer trimestre, ¢ Las mujeres con DMG tienen mayor riesgo de padecer DNT2 en los 5-10 afios después del parto, y se les debe realizar un estudio de deteccién sistemética mas frecuente, Prevencién + La DMT2 generalmente es precedida por DTG, AGB o ambas. Hay numerosas intervenciones eficaces para reducir la progresién a DMT2 desde estas situaciones de riesgo! + La intervencién sobre el estilo de vida con alimentacién y ejercicio es eficaz en todos los grupos de edad estudiados!, + Se puede utilizar metformina en los que tienen riesgo de diabetes, especialmente si tienen < 60 afios de edad!!!, + Se han estudiado otros tratamientos, aunque no se recomiendan debido a su perfil adverso de seguridad. DIAGNOSTICO + La deteccién sistematica de la diabetes en personas asintomaticas debe seguir estas directrices: booksntétficos.orgbooksmedicos.org © Todos los adultos con sobrepeso (indice de masa corporal [IMC] > 25 kg/m?) con factores de riesgo adicionales (tabla 20-1)'. ¢ En ausencia de los criterios anteriores, los andlisis para diagnosticar diabetes deben iniciarse a los 45 afios de edad, * Cuando los resultados son normales, los anilisis se repiten al menos cada 3 afios, pero la frecuencia es mayor si existe alguna indicacién clinica. + Una vez que se establece el diagnéstico, la evaluacién inicial incluye una historia clinica completa que comprenda lo siguiente: * Clasificar el tipo de diabetes. * Identificar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes. ¢ Evaluar los factores de riesgo de enfermedad microvascular y macrovascular, como presién arterial y perfil lipidico. ¢ Documentar la etnicidad y los antecedentes familiares de diabetes. ¢ Elaborar un plan de tratamiento integral que actiie sobre la glucemia, los lipidos, el aparato cardiovascular y la alimentacién. Criterios diagnésticos + Los pacientes deben cumplir UNO de los siguientes criterios para ser diagnosticados de diabetes!:!?: © GPB (glucosa plasmitica basal) > 126 mg/dl (7,0 mmol/l). La situacién basal se define como la ausencia de ingesta calérica durante al menos 8 h. Se recomienda la confirmacién con una segunda medicién. © Sintomas de hiperglucemia y glucosa plasmatica aleatoria > 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Los sintomas cldsicos de hiperglucemia comprenden poliuria, polidipsia y pérdida de peso de origen desconocido. ® Glucosa plasmitica después de 2h en la PTGO (prueba de tolerancia a la glucosa oral) > 200 mg/dl (11,1 mmol/l). El paciente debe recibir una carga de glucosa que contenga 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua, © Hemoglobina AIC (A1C) > 6,5 % 12. + No hay criterios diagnésticos oficiales que diferencien los dos tipos de diabetes. El antecedente de cetoacidosis diabética (CAD), la concentracién baja o ausente de péptido C y la presencia de autoanticuerpos caracterizan a la DMTI. La hiperglucemia eve en la presentacién, el antecedente de GDM y la obesidad caracterizan a la DMT2 vue . . . 20-1 Factores de riesgo de diabetes mellitus Vida sedentaria Familiar de primer grado con diabetes Miembro de una poblacién étnica de alto riesgo (p. ej. aftoamericanos, hispanos, indigenas estadounidenses, estadounidenses de origen asitico, habitantes de las islas del Pacifico) Mujeres con un hijo que al nacer pes6 mas de 4,5 kg o con diagnéstico de DMG Hipertensién (> 140/90 mm Hg o tratamiento por hipertensién) Colesterol unido a HDL > 35 mg/dl (0,90 mmol!) y/o triglieéridos > 250 mg/dl (2,82 mmol!) Mujeres con sindrome del ovario poliquistico booksntéficos.orgbooksmedicos.org Alteracién de la tolerancia a la glucosa o alteracién de la glucosa basal en anélisis anteriores tras enfermedades que se acompatian de resistencia insulinica (p. ej., obesidad grave, acantosis pigmentada) Antecedente de accidente cerebrovascular DMG, diabetes mellitus gestacional; HDL, lipoproteinas de alta densidad. vv Bae Evaluacién del riesgo de diabetes gestacional Riesgo muy alto Riesgo bajo Obesidad grave Edad < 25 afios Antecedente de DMG 0 parto de un lactante grande para su Peso normal antes del embarazo edad gestacional Miembro de un grupo étnico con prevalencia baja de diabetes Sin diabetes conocida en familiares en primer grado Presencia de glucosuria Diagnéstico de SOPQ Antecedentes familiares intensos Sin antecedentes de alteraciones de la tolerancia a de diabetes de tipo 2 la glucosa Sin antecedentes de desenlace _obstétrico desfavorable DMG, diabetes mellitus gestacional; SOPQ, sindrome del ovario poliquistico. + Diabetes gestacional © A las mujeres se les debe realizar una evaluacién del riesgo (tabla 20-2) y se les debe estudiar para detectar DMT2 no diagnosticada en la primera visita prenatal utilizando los criterios diagnésticos estandar', ¢ En las mujeres que no tengan un diagnéstico de diabetes o una prueba diagnéstica positiva en el primer trimestre, se les debe realizar una PTGO con 75 g de glucosa con medicién a las 2 h, a las 24 a 28 semanas de embarazo!®, ¢ Las mujeres con antecedentes de DMG tienen mayor riesgo de presentar DMT2, por Jo que el estudio para la deteccién de DMT2 se debe realizar 6-12 semanas después del parto, y posteriormente cada 3 afios. TRATAMIENTO + Los pacientes deben ser tratados por un equipo coordinado por un médico que incluye, entre otros, médicos, enfermeras especializadas en diabetes, especiali farmacéuticos y profesionales en salud mental con experiencia en diabetes, + En todos los planes de tratamiento es importante subrayar la participacién del paciente como componente fundamental de la asistencia, donde destaca la formacién del paciente en autocuidados. fas en nutricién, booksntéficos.orgbooksmedicos.org + Al crear un plan de tratamiento, es importante tener en cuenta la edad del paciente, su horario escolar o laboral, actividad fisica, patrones de alimentacién, situacién social y personalidad, factores culturales y otras enfermedades médicas. + Todas las recomendaciones terapéuticas se deben individualizar, y deben basarse en la esperanza de vida, las comorbilidades, las capacidades cognitivas, el riesgo de hipoglucemia y la eficacia en la reduccién de la glucosa!*. + En la DMT2 hay diversos factores modificables ambientales importantes en la aparicién de la enfermedad. Se ha visto que las intervenciones que actian sobre la obesidad, el estilo de vida sedentario y la alimentacién tienen un efecto beneficioso sobre la hiperglucemia, y reducen la A1C en un 0,25 %-2,9 %! Objetivos glucémicos + El control de la glucemia se debe valorar mediante automonitorizacién de la glucemia capilar (AMGC) y estudio periddico de la concentracién de AIC. + Los datos demuestran que los siguientes objetivos de control glucémico causan menos complicaciones a largo plazo en la DMTI y la DMT2”!°. ¢ Glucemia capilar preprandial 90-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l). © Glucemia capilar posprandial < 180 mg/dl (< 10,0 mmol/l). * Se debe individualizar el objetivo de A1C. Un control glueémico estricto (AIC < 6,5 %) es adecuado en pacientes tratados con terapias que no inducen hipoglucemia, mientras que puede ser adecuado un control menos estricto (AIC <7 %-7,5 %) en pacientes de mayor riesgo, ineluyendo los que tienen enfermedad CV y los pacientes con DMT2 tratados con insulina. En todos los pacientes se debe evitar la hipoglucemia. + Los objetivos en adultos (excepto embarazadas) se deben individualizar y pueden variar segiin los siguientes datos: duracién de la diabetes, edad y esperanza de vida, enfermedades comérbidas, enfermedad cardiovascular. (ECV) conocida_ 0 complicaciones microvasculares avanzadas, falta de percepeién de la hipoglucemia y consideraciones del paciente individual. Automonitorizacién de la glucemia capilar + En los pacientes que utilizan tratamientos no insulinicos y no inductores de hipoglucemia, la AMGC se debe realizar a diario o con menos frecuencia, El seguimiento con glucemia preprandial y posprandial es informativo, aunque se realice con poca frecuencia. + En los pacientes que utilizan solo insulina basal, se recomienda AMGC dos veces al dia + Los pacientes tratados con multiples inyecciones diarias de insulina © con bomba de insulina deben realizar AMGC cuatro o mas veces al dia. Se observa mejor control glucémico con una mayor frecuencia de los estudios en pacientes con DMT1. + El médico debe revisar el registro de la AMGC en cada consulta para ajustar el tratamiento médico. + Se ha demostrado que la monitorizacién frecuente de la glucosa y la monitorizacién continua de la glucosa (MCG), combinada con una pauta intensiva de insulina, es muy itil para el tratamiento de los adultos con DMTI, especialmente en aquellos que no booksntélficos.orgbooksmedicos.org perciben la hipoglucemia o que padecen episodios frecuentes de hipoglucemial”. Hemoglobina AIC + La concentracién de AIC se debe medir al menos cada 6 meses en los pacientes que cumplen los objetivos terapéuticos sin hipoglucemia, + La AIC se debe medir cada 3 meses en los pacientes cuyo tratamiento ha cambiado o que no alcanzan los objetivos glucémicos, + La medicién de la AIC no sustituye a la evaluacién de las descargas del glucémetro los registros de AMGC. La determinacién de cabecera de la AIC permite tomar decisiones oportunas sobre los cambios en el tratamiento!*. + Limitaciones de la prueba de la AIC: * Pueden producirse valores inexactos de AIC por los factores siguientes: enfermedades que afectan al recambio de eritrocitos, variantes de la hemoglobina y transfusiones sanguineas recientes. * No offece una medida de las variaciones de la glucemia ni de la hipoglucemia. + Existen otras medidas de glucemia crénica, como la fructosamina, pero no se utilizan mucho. Hipoglucemia + La hipoglucemia es frecuente en pacientes con DMT1 0 DMT2 tratados con insulina 0 secretagogos de insulina!®, + El tratamiento de eleccién de la hipoglucemia es la administracién de 15-20 g de glucosa, aunque se puede utilizar cualquier tipo de hidrato de carbono que contenga glue grasas deben evitarse inmediatamente después, puesto que pueden retrasar la respuesta glucémica aguda!®. + Se debe indicar a los pacientes que deben volver a realizar la AMGC 10-15 min después del tratamiento. * Si la AMGC muestra hipoglucemia persistente, se debe repetir el tratamiento. ¢ Una vez que la AMGC ha vuelto a valores normales, el paciente debe evaluar el riesgo de recurrencia y modificar las dosis de insulina o consumir calorias adicionales cuando sea necesario. © El tratamiento excesivo de la hipoglucemia puede producir hiperglucemia de rebote y aumentar la variabilidad de las concentraciones de glucosa. + La hipoglucemia grave es la que requiere la ayuda de otra persona y no se puede corregir con hidratos de carbono por via oral por la confusién o la inconsciencia del paciente, + A los pacientes con antecedente de hipoglucemia leve frecuente 0 un episodio de hipoglucemia grave, se les debe prescribir glucagon, y se debe ensefiar a sus cuidadores o familiares su administracién correcta, + La falta de percepcién de la hipoglucemia se caracteriza por episodios repetitivos de hipoglucemia que provocan deficiencia de las respuestas de las hormonas contrarreguladoras protectoras y del sistema nervioso auténomo!> + En los individuos con falta de percepcién de la hipoglucemia se deben establecer booksnttficos.orgbooksmedicos.org objetivos glucémicos mas elevados de forma transitoria para revertir parcialmente la 15 falta de percepcién de la hipoglucemia y reducir el riesgo de episodios futuros!, Farmacos Pérmacos orales + Se recomienda el tratamiento con un farmaco en los pacientes que tengan AIC <7,5 %. En los que tienen AIC del 7,5 % al 9 %, son mis eficaces dos farmacos. Pueden ser necesarios tres férmacos si AIC es > 9 %, 0 se puede plantear la insulina. En general, se afiaden férmacos adicionales al régimen de fondo de metformina, aunque a menudo se hacen cambios cuando se inicia la insulina!”. + Segin avanza la DMT2, se pueden usar firmacos combinados para lograr los objetivos glucémicos. Metformina + Las dosis son de 500 mg, 750 mg, 850 mg 0 1 000 mg administrados 2 y 3 veces/dia, in superar 2 550 mg/dia + Su efecto principal es reducir la produccién hepatica de glucos en ayunas, + El tratamiento con metformina en monoterapia reduce A1C en cerca del 1 %-1,5 "8, + La metformina se tolera bien aproximadamente en el 80 %, se tolera en dosis menores que las maximas en el 10 %, y no se tolera aproximadamente en el 10 %. + La metformina esti contraindicada en pacientes con creatinina sérica > 1,5 mg/dl en hombres y > 1,4 mg/dl en mujeres. La reduccién del aclaramiento de creatinina incrementa el riesgo de acidosis léctica en personas que toman metformina. Otros factores de riesgo de acidosis lactica que obligan a suspender la metformina son hipovolemia, infecciones graves, hipoxia histica, alcoholismo y enfermedades cardiopulmonares graves. + En estudios recientes se sugiere que la metformina es segura en dosis reducidas a menos que el FGe descienda por debajo de 30 ml/min!”, y reducir la glucemia Sulfonitureas + Las sulfonilureas (SU) aumentan la secrecién endégena de insulina y son similares a la metformina en cuanto eficacia, de manera que reducen A1C en aproximadamente el 1%-1,5 %. + Su principal efecto secundario es la hipoglucemia, que puede ser grave y prolongada, especialmente en ancianos y pacientes con hepatopatias o nefropatias. Los pacientes que se saltan comidas no deben recibir SU, porque su riesgo de hipoglucemia es mayor. La gliburida (1,25-20 mg/dia) es una sulfonilurea de primera generacién; como su riesgo de causar hipoglucemia es maximo en comparacién con otras SU, ya no se recomienda como antidiabético de primera linea. Otras SU de segunda generacién son la glimepirida (1-8 mg | vez/dia), la glipizida (5- 40 mg/ dia; las dosis > 15 mg/dia se deben administrar en dosis divididas), la glipizida de liberacin extendida (20 mg 1 vez/dia), la glicazida (dosis inicial 40-80 mg 1 vezidia hasta un maximo de 320 mgy/dia; las dosis > 160 mg se deben dividir en dos booksntéficos.orgbooksmedicos.org tomas al dia) y la glicazida de liberacién modificada (30-120 mg 1 vez/dia). Son los firmacos preferidos de esta clase de antidiabéticos. La glicazida no esti disponible en Estados Unidos. + Al principio del tratamiento, los pacientes aumentan de peso con frecuencia. + Si bien su efecto hipoglucemiante es bastante répido, en diversos estudios se ha demostrado que las SU son inferiores a las tiazolidinedionas (TZD) y la metformina en monoterapia””, Glinidas + Estos farmacos también estimulan la secrecién endégena de insulina, pero se unen a un lugar diferente en el receptor de SU. + Su semivida circulante es mas corta que la de las SU y se administran con mas frecuencia. * Gracias a que su semivida es tan corta, la probabilidad de que causen hipoglucemia prolongada es menor. ¢ Son una buena opeién en los pacientes que tolerarian las SU, pero que han tenido hipoglucemia por consumir alimentos a horarios variables o por saltarse algunas comidas. + Actualmente hay dos glinidas disponibles en el mercado: repaglinida y nateglinida. + La repaglinida (0,5-4 mg antes de las comidas 3 veces/dia) es casi tan eficaz como la metformina o las SU para reducir un 1,5 % la concentracién de ALC, pero la nateglinida (60-120 mg antes de las comidas 3 veces/dia) es algo menos potente”!. + El riesgo de aumento de peso es similar al de la mayor parte de las SU. Inhibidores de la -glucosidasa + Los inhibidores de la a-glucosidasa, acarbosa (25-100 mg antes de las comidas 3 veces/dia), miglitol (25-100 mg antes de las comidas 3 veces/dia) y voglibosa (0,2-0,3 mg antes de las comidas 3 veces/dia), reducen 1a digestion y la absorcién de polisacdridos en el intestino delgado” + Estos férmacos reducen la concentracién posprandial de glucosa sin causar hipoglucemia, y reducen HbAIC en un 0,5 %-0,8 %. + Sus efectos secundarios ms frecuentes son distensién abdominal y flatulencia. + Se ha visto que el uso crénico de acarbosa reduce el riesgo de infarto de miocardio”® Tiazolidinedionas + Las TZD son agonistas del receptor y activado por el proliferador de peroxisomas. + Actualmente solo la pioglitazona (15-45 mg/dia) esta disponible en Estados Unidos. + El principal mecanismo de accién de las TZD es aumentar la sensibilidad periférica a la insulina, + En monoterapia se ha demostrado que reducen un 0,5 %-1,4 % la concentracién de hemoglobina AIC, y su efecto es mas duradero que el de la metformina y las su, + Sus efectos secundarios mas frecuentes son aumento de peso y retencién de liquidos. También hay un riesgo 2 veces mayor de insuficiencia cardiaca congestiva™*, + Diversos metaandlisis sugieren que el riesgo de infarto de miocardio es mayor con booksntéficos.orgbooksmedicos.org rosiglitazona”>. En ensayos clinicos aleatorizados la pioglitazona ha tenido un efecto neutro o beneficioso en pacientes con factores de riesgo cardiovascular’®, + Otros efectos preocupantes de las TZD son un mayor riesgo de padecer fracturas y la reduccién de la densidad mineral ésea, especialmente en mujeres posmenopdusicas”’. La pioglitazona se ha relacionado con un aumento del riesgo de cancer vesical”®, Inbibidores de la dipeptiil-peptidasa-4 + Las hormonas insulinétropas intestinales, las ineretinas, son el péptido similar al glucagén de tipo 1 (GLP-1) y el péptido insulinétropo dependiente de glucosa (GIP)”®. Ambas hormonas son degradadas ripidamente por la enzima dipeptidil-peptidasa4 (DPP-4). Se ha demostrado que los inhibidores de la DPP-4 acentiian los efectos del GLP-1 y el GIP, lo que aumenta la secrecién de insulina mediada por la glucosa y suprime la secrecién de glucagén*”. + Los inhibidores de la DPP-4 reducen AIC en un 0,6 %-0,9 %7°. + Actualmente estén disponibles en Estados Unidos sitagliptina (25-100 mg 1 vez/dia), saxagliptina (2,5-5 mg 1 vez/dia), linagliptina (5 mg 1 vez/dia) y alogliptina (6,25-25 mg 1 vez/dia). La vildagliptina (50 mg 2 veces/dia 0 $0 mg 1 vez/dia combinada con una SU) esta disponible en Europa y Asia. Con todas, excepto con la linagliptina, es necesario reducir la dosis en la insuficiencia renal moderada a grave. + Son bastante bien tolerados y tienen pocos efectos secundarios*”, + Los inhibidores de la DPP-4 se pueden utilizar con otros tratamientos orales y con insulina, aunque no se deben utilizar con agonistas del receptor GLP-1. Inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 + El mecanismo de accién de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) es inhibir la reabsorcién de glucosa en el tibulo proximal del rifién, produciéndose pérdida de glucosa con la orina’!. + En Estados Unidos se dispone de la dapagliflozina (5 y 10 mg) y la canagliflozina (100 y 300 mg). Ambas estan contraindicadas en la disfuncién renal moderada o grave. + Los inhibidores de SGLT2 reducen AIC un 0,7 Y-1,2 %, y se pueden utilizar de forma segura con otros tratamientos™. + Los principales efectos adversos son infecciones levaduriformes genitales, que se pueden producir en el 10 %-20 % de los pacientes que inician el tratamiento, e hipovolemia. Colesevelam + Este fijador de acidos biliares tiene propiedades hipoglucemiantes cuando se administra en dosis completas + Se reduce AIC en un 0,4 %-0,6 %, ademas de la reduccién de las lipoproteinas de baja densidad (LDL). Mesilato de bromocriptina + La bromocriptina reduce la glucosa por un mecanismo desconocido. + Los comprimidos son de 0,8 mg, y la dosis es de 1,6 mg a 4,8 mg 1 vez/dia. + También puede ser itil en problemas del sueiio o del ritmo circadiano. booksntiflcos.orgbooksmedicos.org + No se puede utilizar en pacientes que tomen antipsicdticos. Férmacos no insulinicosinyectables Agonistas de la amilina + La pramlintida, un andlogo sintético de la hormona de las células B amilina, reduce la velocidad del vaciamiento gastrico, inhibe la produccién de glucagén y reduce la hiperglucemia posprandial**. + El método de administracién es por via subcutanea antes de las comidas. + La adicién de pramlintida al tratamiento con insulina puede reducir AIC un 0,5 %-0,7 %. + Sus principales efectos secundarios son digestivos, especialmente néuseas, que tienden a mejorar con el tiempo, La pérdida de peso relacionada con el tratamiento quizd es secundaria a sus efectos adversos digestivos. + La pramlintida se ha aprobado como monoterapia o como tratamiento complementario a la insulina, en pacientes con DMT1 0 DMT2 que toman andlogos de insulina regular de accién rapida antes de las comidas. Agonistas del péptido | similar al glucagon + EIGLP-I es un péptido producido por el intestino delgado que potencia la secrecién de insulina estimulada por la glucosa y reduce la secrecién de glucagén por las células at, + La exenatida, un agonista sintético del GLP-1, esta disponible como firmaco de accién corta que se administra dos veces al dia (5 0 10 mg) o en una formulacién de administracién nica semanal (2 mg). La liraglutida se administra 1 vez al dia por via subcutanea en dosis de 0,6 mg a 1,8 mg. + Los agonistas del GLP-1 reducen A1C un 0,5 %-1,6 %. + Otras acciones de los agonistas de GLP-1 son suprimir la s ralentizar el vaciado gastrico**, + Los efectos adversos digestivos, como néuseas, vomitos y diarrea, son frecuentes, aunque tienden a resolverse con el tiempo o tras reducir la dosis + Se ha visto una pérdida de peso de 1-5 kg en pacientes en tratamiento con agonistas del GLP-1 + El riesgo de pancreatitis puede ser mayor con el uso de agonistas de GLP-1, aunque no se ha definido su magnitud y parece ser pequefio. También hubo aumento de los tumores tiroideos de células C en roedores, pero no en seres humanos. + Se puede utilizar tanto la liraglutida como la exenatida con antidiabéticos orales excepto con inhibidores de la DDP-4; ademas, est autorizado su uso con la insulina. verecién de glucagon y Insulina + La insulina sigue siendo el farmaco més eficaz para el tratamiento de la hiperglucemia y se debe considerar como tratamiento inicial cuando A1C es > 9 %"". + La insulina est4 disponible como insulina humana (regular 0 NPH) 0 como andlogos (lispro, aspart, glulisina, detemir y glargina). En general se agrupan las insulinas por el inicio y 1a duracién de su aceién, y se dividen en insulinas de accién rapida (lispro, aspart y glulisina), de accién corta (insulina regular humana), de accién intermedia booksntthicos.orgbooksmedicos.org (NPH humana) y de aceién prolongada (detemir, glargina). © La insulina de accién rapida tiene un inicio de accién de aproximadamente 1 h, aleanza su actividad maxima en aproximadamente 2 h, y su duracién de accién es de 4h. ¢ La insulina de accién corta (p. ¢j., regular) tiene un inicio de 1 a 2 h, una actividad maxima a las 3-4 h, y una duracién de hasta 6 h. © La insulina de accién intermedia (p. ¢j., NPH) tiene un inicio de aproximadamente 2h, alcanza su maximo la 6-8 h y tiene una duracién de accién de 12-16 h. ¢ Las insulinas de accién prolongada tienen un perfil précticamente plano, sin picos, y una duracién de accién de 16 a 20 horas (detemir) o de 22 a 25 h (glargina) + Muchas veces se afiade insulina basal, con insulina de accién intermedia o prolongada, al tratamiento oral o con agonistas de GLP-1. + El tratamiento insulinico convencional describe el uso de una o dos inyecciones al dia de insulina regular y NPH, a veces premezcladas, en cantidades fijas. + El tratamiento insulinico intensivo, también conocido como miiltiples inyecciones diarias (MID) o tratamiento con insulina basal en embolada, describe regimenes més complejos que utilizan insulina basal con insulina de accién rdpida tres 0 mas veces al dia para cubrir las comidas. Diabetes de tipo 1 + La mayoria de los pacientes con DMT1 recibe un tratamiento intensive con insulina con MID o una bomba de insulina. + Desde la aparicién de los andlogos de insulina de accién rapida y prolongada, el control intensivo de la glucosa en los pacientes con DMT! se acompafia con menos frecuencia de hipoglucemia prolongada*®. + Tanto la insulina glargina como el detemir son andlogos de la insulina de accién prolongada con picos de actividad muy pequefios, lo que les convierte en el tratamiento ideal para lograr una concentracién basal de insulina continua en los pacientes con DMTI. ¢ La insulina glargina se suele administrar 1 vez/dia, pero en algunos casos se administra cada 12h. * La insulina detemir se administra 2 veces/dia. + Las insulinas de accién rapida son las insulinas lispro, aspart y glulisina’”. © Su accién empieza 5-15 min después de su administracién, alcanza su efecto maximo en 30-90 min y tiene una duracién de 2-4 h. © Estos férmacos reducen la hiperglucemia posprandial. © Se ha demostrado que reducen la frecuencia de hipoglucemia en comparacién con la insulina humana regular. © La insulina de accién rapida se debe inyectar inmediatamente antes de las comidas, y la dosis se puede ajustar con rapidez segdn la hiperglucemia y el consumo de hidratos de carbono en la mayoria de los pacientes con DMT! + En la mayoria de los pacientes con diagnéstico reciente de DMT1 se puede empezar con una dosis diaria total de 0,3-0,4 (U de insulina/kg)/dia, si bien la mayoria finalmente necesitara 0,7-0,8 (U/kg)/dia. + Los regimenes con MID se deben disefiar en colaboracién con un endocrindlogo, un booksntificos.orgbooksmedicos.org instructor de diabetes y un especialista en nutricién para adaptarse claramente a las necesidades y el estilo de vida de cada paciente + Como regla general, aproximadamente la mitad de la dosis diaria total se debe administrar en forma de insulina basal, y el resto en forma de insulina de accion corta o rapida, dividida antes de las comidas. Diabetes de tipo 2 + Los pacientes con DMT2 con hiperglucemia persistente a pesar del tratamiento con hipoglucemiantes orales pueden necesitar agregar insulina a sus pautas o cambiar a pautas a base de insulina en monoterapia + La insulina suprime la produccién hepatica de glucosa, lo que puede mejorar la eficacia de los firmacos orales y mantener la hiperinsulinemia total del paciente en el minimo*’, + La insulina basal, administrada una sola vez al acostarse, es un punto de partida habitual en el tratamiento con insulina. ° Una dosis inicial segura es habitualmente de 10 U 0 0,2 U/kg. « Esta dosis se ajusta hasta obtener una concentracién de FPG de 90-130 mg/dl. ¢ En caso de hipoglucemia noctuma o sintomética en un paciente que recibe NPH al acostarse, se debe reducir la dosis, o se debe cambiar por insulina glargina. + En la mayoria de los pacientes con DMT2, la adicién de insulina basal al tratamiento a base de hipoglucemiantes orales 0 GLP-1 es adecuada para alcanzar los objetivos glucémicos. + En los pacientes que ya no responden a los hipoglucemiantes orales se deben administrar emboladas preprandiales. Se debe cambiar a estos pacientes a un tratamiento a base de insulina bajo la guia de un endocrinélogo + Los pacientes con DMT2 muy resistentes a la insulina pueden necesitar dosis elevadas de insulina, Puede ser Gitil una formulacién de insulina concentrada (500 mg/ml), aunque el tratamiento debe estar guiado por un endocrinélogo con ayuda de un formador en diabetes. + Se deben individualizar los objetivos del tratamiento y los regimenes para minimizar el riesgo de hipoglucemia, evitar una complejidad innecesaria y ofrecer un uso seguro de férmacos en pacientes con deterioro del funcionamiento renal, hepatico, cardiaco o cognitivo. Una reduccién excesivamente estricta de la glucosa con el objetivo de normalizar la glucosa se ha asociado a mayor mortalidad en pacientes con DMT2 y factores de riesgo CV. Otros tratamientos no farmacolégicos + Diversos problemas psicolégicos y sociales pueden obstaculizar el cumplimiento del tratamiento de la diabetes!®. Los autocuidados muchas veces estan limitados por las actitudes hacia la enfermedad, las expectativas personales, el estado de animo y afectivo del paciente, la calidad de vida, los antecedentes psiquidtricos, y diversas motivaciones financieras, sociales y emocionales. + Las indicaciones para enviar al paciente a un especialista en salud mental con experiencia en diabetes son las siguientes: + Incumplimiento del tratamiento médico. booksnttiicos.orgbooksmedicos.org * Depresién con posibilidad de autolesiones © Ansiedad debilitante (aislada o con depresién). © Signos de un trastorno de la conducta alimentaria, © Deterioro cognitivo que empeora significativamente el juicio o la capacidad de autocuidados. + Los ajustes del tratamiento para corregir los impedimentos al cumplimiento del tratamiento pueden mejorar la calidad global de atencién. Tratamiento quirtrgico La cirugfa baridtrica constituye una opcién en los adultos con un IMC > 35 kg/m? y DMT2 cuando es dificil controlar la glucemia con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolégico™. Los problemas a largo plazo de la cirugia bariatrica son deficiencias de vitaminas y minerales, osteoporosis e hipoglucemia por hipersecrecién de insulina, sin bien este Ultimo efecto es infrecuente. Estilo de vida/modificacién del riesgo Alimentacién + Todos los pacientes con diabetes y prediabetes deben recibir asesoramiento 41 nutricional médico con la guia de un especialista en nutricién clinica’ + En los pacientes con sobrepeso y obesos se ha demostrado que el hecho de reducir peso de forma moderada disminuye la resistencia a la insulina y mejora el control glucémico’?. © Las dietas con restriccién de hidratos de carbono y grasas pueden ser eficaces hasta durante | afio*®, © En los pacientes que siguen un régimen pobre en hidratos de carbono se debe monitorizar el perfil lipidico, el funcionamiento renal y el consumo de proteinas, ajustando el tratamiento hipoglucemiante conforme sea necesario. + Se debe individualizar el contenido y la distribucién de los macronutrientes para conseguir el peso deseado, teniendo en cuenta las preferencias personales, las influencias culturales y la presencia de otras enfermedades. ¢ El consumo de grasas saturadas debe ser < 7 % de las calorias totales, desaconsejandose el consumo de grasas trans. © El control del consumo de hidratos de carbono por medio de recuento, intereambio o estimacién es una estrategia fundamental para el control de la glucemia. ¢ La cantidad diaria recomendada de hidratos de carbono digeribles es 130 g. sta cifra se basa en la cantidad de glucosa necesaria para el funcionamiento del sistema nervioso central, independientemente de la produccién de mas glucosa a partir de los depésitos de proteinas y grasas*!. + Edulcorantes y aleoholes azucarados: ¢ Los edulcorantes no nutritivos que recomienda la FDA son acesulfamo potasico, aspartamo, neotamo, sacarina y sucralosa. © Se ha comprobado que todos ellos son seguros en personas con diabetes y en embarazadas. * Los aziicares alcohdlicos aprobados por la FDA son eritritol, isomaltosa, lactitol, booksnttficos.orgbooksmedicos.org maltitol, manitol, sorbitol, xilitol, tagatosa e hidrolizados de almidén hidrogenados. * Los aziicares alcohélicos en ocasiones provocan diarrea, especialmente en nif + Los adultos con diabetes deben limitar el consumo de alcohol a menos de una bebida diaria en mujeres y menos de dos bebidas diarias en hombres. + Vitaminas y complementos ® No se aconseja administrar complementos con antioxidantes (como vitaminas E y C y caroteno) de forma sistematica. * La informacién sobre la suplementacién sistematica con cromo no es concluyente, y en la actualidad no se recomienda. ¢ Muchos pacientes necesitaran afiadir vitaminas solubles (complejo B), vitamina D y calcio; su aporte se debera individualizar™, Actividad + El ejercicio regular puede mejorar la glucemia, reducir el riesgo cardiovascular y facilitar la pérdida de peso. + Se ha demostrado que las pautas de ejercicio estructurado en pacientes con DMT2 reducen la concentracién de A1C independientemente de los cambios del IMC“. + Los adultos con diabetes deben hacer ejercicio durante > 150 min/semana. + Antes de recomendar un programa de actividad fisica, el médico debe buscar factores de riesgo de arteriopatia coronaria (AC). No se recomienda la deteccién sistematica dindmica en el diabético asintomatico, de manera que los médicos deben utilizar su ctiterio en cada caso, + Es importante considerar el consumo de hidratos de carbono y ajustar los farmacos para evitar la hipoglucemia, especialmente en los individuos que usan insulina y/o seeretagogos de insulina, + En los pacientes con retinopatia diabética no proliferativa grave o proliferativa activa puede estar contraindicado el ejercicio intenso, tanto aerébico como de resistencia, debido al riesgo de desencadenar una hemorragia vitrea o un desprendimiento de 6 retina* + Los pacientes con neuropatia periférica grave toleran mejor las actividad, peso, como natacién, ciclismo o ejercicios con los brazos. sin carga de CONSIDERACIONES ESPECIALES + La gripe y la neumonia aumentan la mortalidad y la morbilidad en los diabéticos + Los diabéticos tienen mayor riesgo de padecer infecciones neumocécicas bacteriémicas y bacteriemias nosocomiales*’. + El Prevention’s Advisory Committee on Immunization Practices de los Centers for Disease Control recomienda las vacunas antigripal y antineumocécica en todos los diabéticos'. ¢ La vacuna antigripal se debe administrar cada aio. ¢ La vacuna antincumocécica de polisacéridos se debe administrar a todos los diabéticos mayores de 2 afios de edad. Los individuos mayores de 65 afios de edad a quienes se vacuné antes de los 65 afios se deben volver a vacunar si la vacuna se administré hace mas de 5 afios. Otras indicaciones para repetir la vacuna son el booksnttiicos.orgbooksmedicos.org sindrome nefrético, la insuficiencia renal crdnica y la inmunodepresién. * Actualmente se recomienda la vacunacién contra la hepatitis B en pacientes con diabetes de 19 a 59 afios de edad, y se debe plantear en adultos de > 60 afios, COMPLICACIONES Enfermedades cardiovasculares + Las ECV siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con diabetes. + La diabetes constituye un factor de riesgo independiente de ECV, y los pacientes con DMT? habitualmente tienen otros factores de riesgo, como HTN e hiperlipidemia. + Se recomienda recetar Acido acetilsalicilico a los diabéticos para la prevencién primaria y secundaria de los episodios cardiovasculares*®. + En estudios clinicos previos se han utilizado distintas dosis, de 75 mg/dia a 325 mg/dia, + La United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda administrar Acido acetilsalicilico cuando el riesgo de ECV a los 10 afios es = 6 % (segiin la puntuacién de Framingham). Se debe plantear en hombres mayores de 40 afios, mujeres posmenopausicas y pacientes mas jévenes con otros factores de riesgo de ECV, como diabetes". + Sc ha visto que el clopidogrel, en los diabéticos que no toleran el dcido acetilsalicilico, © como tratamiento complementario al acido acetilsalicilico, reduce los episodios de ECV secundarios"’, Hipertension + La HTN en los di microvasculares. + El umbral para diagnosticar HTN es menor en los diabéticos a causa del efecto sinérgico que tienen la presién arterial elevada y la hiperglucemia sobre las ECV. La HTN en el paciente diabético se define como una presién arterial > 130/80 mm Hg. + En ensayos clinicos se ha demostrado que la prevalencia de episodios CV, enfermedad cerebrovascular y nefropatia es menor cuando se aleanzan menores objetivos de presién arterialS°>!, + No existen estudios clinicos comparativos bien controlados sobre los tratamientos no farmacolégicos de la HTN en pacientes con diabetes, pero, en vista de sus beneficios en los pacientes no diabéticos, las medidas siguientes se pueden combinar con el tratamiento médico: ° Reducir el consumo de sodio. ¢ Reducir el exceso de peso. ¢ Elevar el consumo de frutas, verduras y productos lécteos con poca grasa. ¢ Evitar el consumo excesivo de alcohol. ° Aumentar la actividad fisica. + Los tratamientos farmacolégicos para reducir la presién arterial comprenden férmacos eficaces para regular la HTN y reducir los episodios cardiovasculares. + Los inhibidores del sistema de renina-angiotensina son especialmente itiles para el béticos es un factor de riesgo de ECV y de complicaciones booksntficos.orgbooksmedicos.org tratamiento de los diabéticos con HTN, y hay que considerarlos farmacos de primera lineaS!, © Se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) reducen los criterios de valoracién de ECV. © En los pacientes con DMT?2 y nefropatia significativa, los ARA fueron mejores que los bloqueadores de los canales de calcio para reducir la insuficiencia cardiaca. + La mayoria de los pacientes con HTN arterial y diabetes necesitan un tratamiento con varios farmacos para alcanzar los objetivos de tratamiento. + Durante el embarazo, en las diabéticas, el objetivo debe ser una presién arterial sistélica de 110 mm Hg a 129 mm Hg, y una presién arterial diast6lica de 65 mm Hg a 79 mm Hg”. © Estd contraindicado el tratamiento con ECA 0 ARA. © Los antihipertensivos cuya seguridad durante el embarazo se conoce son metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina, Dislipidemia + En numerosos estudios clinicos se ha demostrado la utilidad del tratamiento farmacolégico hipolipidemiante en pacientes con DMT2, tanto para la prevencién primaria como para la secundaria®, + Aunque muchos pacientes con DMT2 tienen caracteristicas de sindrome metabélico de HDL bajas y triglicéridos elevados, el objetivo inicial del tratamiento siguen siendo las LDL. + La intervencién sobre el estilo de vida, como tratamiento nutricional médico, aumento de la actividad fisica, pérdida de peso y abandono del tabaco, puede permitir que algunos pacientes alcancen los objetivos de lipidos. + Las principales recomendaciones en cuanto a la dieta son reducir el consumo de grasas saturadas, colesterol y grasas insaturadas ‘rans. El control de la glucemia puede mejorar también la dislipidemia en los pacientes con triglicéridos muy elevados. + En la mayoria de los pacientes con diabetes, el objetivo principal del tratamiento es reducir el colesterol unido a LDL hasta un objetivo < 100 mg/dl (2,60 mmol/1)*4. En numerosos estudios se ha mostrado que las estatinas son los farmacos de eleccién para reducir el colesterol unido a LDL™. + En pacientes de alto riesgo con antecedentes de sindrome coronario agudo 0 episodios cardiovasculares, el tratamiento con dosis elevadas de estatinas para conseguir una concentracién de colesterol unido a LDL < 70 mg/dl puede reducir aiin mas el riesgo de episodios posteriores™. Sin embargo, las uiltimas directrices del American College of Cardiology y la American Heart Association se centran menos en objetivos numéricos especificos y mas en la intensidad del tratamiento. Los diabéticos deben recibir tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta (v. cap. 11)°°. + Cuando la concentracién de colesterol unido a HDL es menor de 40 mg/dl, se puede usar niacina para elevar la concentracién de colesterol unido a HDL, aunque no hay mejoria de los episodios CV. + La ADA y el American College of Cardiology debatieron el uso de la apolipoproteina booksntficos.orgbooksmedicos.org B (apo B) en pacientes con diabetes en una reunién de consenso durante el afio 2008°°, © Para los pacientes con riesgo de elevado de AC y diabetes en quienes el objetivo de colesterol unido a LDL seria < 70 mg/dl, debe medirse la apo B. El objetivo de concentracién es < 80 mg/dl. © En los pacientes que reciben estatinas y tienen un objetivo de LDL < 100 mg/dl, el objetivo de apo B debe ser < 90 mg/dl Abandono del tabaco + En estudios de pacientes con diabetes se ha demostrado que el riesgo de ECV y muerte prematura es mucho mayor en fumadores. + El habito tabdquico Heva a una aparicién mas microvasculares, + Los médicos deben evaluar sistematicamente el consumo de tabaco y fomentar su abandono (cap. 45). temprana de las complicaciones Deteccién de enfermedades cardiovasculares + La isquemia silente y la muerte sibita son mas frecuentes en pacientes diabéticos, y se ha intentado identificar a los pacientes con riesgo de episodios CV. El uso de un abordaje basado en los factores de riesgo puede no identificar a los pacientes con isquemia silente>”. + La deteccién sistematica de AC asintomitica en pacientes con DMT2 no afecta ala incidencia de episodios cardiacos ni a la evolucién de los pacientes, y no se recomienda®, E] tratamiento médico inten en pacientes diabéticos®”. + Actualmente se recomienda valorar cada afio los factores de riesgo cardiovascular en todos los diabéticos y tratarlos en consecuencia. Los factores de riesgo son los siguientes: dislipidemia, HTN, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz y presencia de micro- 0 macroalbuminuria. ivo es equivalente a la revascularizacién Nefropatia + La nefropatia diabética sigue siendo una de las causas principales de insuficiencia renal terminal (IRT). + La microalbuminuria, definida como albuminuria entre 30 mg/dia y 299 mg/dia, es la primera fase de la nefropatia diabética tanto en la DMT como en la DMT2. © La microalbuminuria puede ser un factor de riesgo de ECV, ademas de un factor de riesgo renal © Los pacientes con proteinuria (> 300 mg de albimina/dia) tienen un deterioro mas répido del funcionamiento renal que los que tienen microalbuminuria 0 que no tienen albimina urinaria * Puede producirse nefropatia progresiva por diabetes sin proteinuria. + El control intensivo de la glucemia puede retrasar el inicio de la microalbuminuria, asi como la evolucién de microalbuminuria a macroalbuminuria®, + El tratamiento de Ja presién arterial con un inhibidor de Ja ECA 0 un ARA puede reducir la progresién de la nefropatia®!“®. + Se debe remitir al nefrélogo para su evaluacién adicional a los pacientes con nefropatia booksntiicos.orgbooksmedicos.org progresiva a pesar del control éptimo de la glucemia y de la PA, y del tratamiento con ECA 0 ARA, y se debe contemplar la posibilidad de limitar las proteinas en la alimentacién. + El método preferido para la deteccién sistematica de microalbuminuria es recoger una muestra aleatoria de orina y calcular el cociente albtimina/creatinina. ¢ Para diagnosticar albuminuria deben estar elevadas dos de tres medidas en un lapso de3.a6 meses. ° El ejercicio, las infecciones, la fiebre, la insuficiencia cardiaca, la hiperglucemia y la HTN pueden aumentar la excrecién de albimina urinaria por encima de los valores normales. + La creatinina sérica se debe medir al menos cada afio en los pacientes con diabetes, independientemente de la magnitud de la excrecién urinaria de albimina, Se debe utilizar la creatinina para calcular el filtrado glomerular y determinar la fase de la insuficiencia renal crénica. Retinopatia diabética + La prevalencia de la retinopatia diabética es directamente proporcional a la duracién de la diabetes y el nivel de control glucémico™. + La retinopatia diabética es la causa més frecuente de ceguera en adultos de mediana edad, Otras enfermedades oculares, como el glaucoma y las cataratas, también se producen a una edad mas temprana y son mds frecuentes en diabéticos + Se ha demostrado que el control intensivo de la glucemia previene o retrasa la progresién de la retinopatia diabética™. + La retinopatia diabética es completamente asintomitica; por lo tanto, se recomiendan exploraciones oculares frecuentes con dilatacién para identificar la enfermedad progresiva que se beneficiard de la intervencién antes de que se haya perdido la vision®. + Se estima que la retinopatia tarda al menos 5 afios en aparecer después de iniciada la hiperglucemia®. © En los pacientes con DMT1 se debe realizar una exploracién inicial completa con dilatacién pupilar en los primeros 5 afios después de iniciada la diabetes. * En los pacientes con DMT2 se debe realizar una exploracién ocular completa con dilatacién pupilar poco después del diagnéstico, + En los pacientes con DMT1 y DMT2, la exploracién ocular se repite cada afio en ausencia de retinopatia. La exploracién se debe realizar con més frecuencia si hay progresién de la retinopatia o para determinar la eficacia del tratamiento. Neuropatia Las manifestaciones neurolégicas de 1a diabetes incluyen polineuropatia simétrica, mononeuropatia, neuropatia auténoma y neuropatia motora. Los trastornos més prevalentes son la polineuropatia diabética (NPD) sensitivomotora crénica y la neuropatia auténoma® Neuropatia periférica + En los diabéticos se debe realizar una deteccién sistematica anual de NPD midiendo los booksntficos.orgbooksmedicos.org reflejos de los tobillos, la sensibilidad a los pinchazos, la percepcién de la vibracién (con un diapasén de 128 Hz) y la sensibilidad protectora con un monofilamento de 10 gen la cara plantar distal del primer dedo y de las articulaciones metatarsianas de los dos pies. + La pérdida de la percepcién al monofilamento y la reduccién de la percepeién de Ja vibracin pueden predecir la aparicién de ilceras en los pies“. + El tratamiento principal de la neuropatia diabética es el control éptimo de la glucemia, + Los pacientes con NPD pueden mejorar con el tratamiento farmacolégico de los sintomas con antidepresivos triciclicos 0 anticonvulsivos. Neuropatia auténoma + Las herramientas mas Utiles en el diagnéstico de la neuropatia auténoma son la anamnesis y la exploracién fisica minuciosas, vO 20-3 Manifestaciones clinieas de la neuropatia auténoma diabética Taquicardia en reposo (> 100/min) Intolerancia al ejercicio Hipotensién ortostitica (descenso de la presién arterial sistélica > 20 mm Hg al ponerse de pie) Estrefimiento y/o gastroparesia Disfuncién eréctil Insuficiencia auténoma hipoglucémica + En la tabla 20-3 se enumeran las manifestaciones clinicas mis frecuentes de la neuropatia auténoma. + El diagnéstico de gastroparesia se sospecha en los individuos con glucemia erratica 0 con sintomas digestivos altos sin otra causa evidente. El tratamiento de estos sintomas mejora con cambios en la alimentacién y procinéticos + Uno de los tratamientos de la disfuncién eréctil son los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5. A menudo se necesitan otros tratamientos mas invasivos, como prostaglandinas intracorporales 0 intrauretrales, dispositivos de vacio o prétesis penianas, y es importante consultar con un especialista en disfuncién eréctil. Cuidados de los pies + Las principales causas de morbilidad y mortalidad en los diabéticos con neuropatia son la amputacién y la formacién de tilceras en los pies. En la tabla 20-4 se enumeran los factores de riesgo de tilceras y amputaciones. + En todos los diabéticos se debe realizar una exploracién anual completa de los ies. + Hay que buscar antecedentes de iilceras 0 amputaciones de los pies, sintomas vasculares neuropaticos o periféricos, trastornos visuales, habito tabaquico y practicas de cuidados de los pies. + La evaluacién debe incluir lo siguiente: inspeccién general de la integridad de la piel y deformidades osteomusculares, pulsos pedios y antecedentes de claudicacién, y exploracién neurolégica para identificar ausencia de la sensibilidad protectora con un monofilamento de 10 g. booksntéiflcos.orgbooksmedicos.org + En todos los pacientes con sintomas de arteriopatia periférica debe medirse el indice de tobillo-brazo (ITB) para el diagnéstico™. En pacientes mayores de 50 afios se debe calcular el ITB de forma sistematica. En los pacientes menores de 50 afios con otros factores de riesgo de arteriopatia periférica (p. ej., habito tabaquico, HTN, hiperlipidemia o duracién de la diabetes mayor de 10 afios) se debe contemplar la posibilidad de medir el ITB de forma sistematica. + Se debe informar a los pacientes de la importancia del cuidado de los pies, el uso de un calzado adecuado y el riesgo asociado a la alteracién de la sensibilidad. Se debe ensefiar a los pacientes con pérdida de sensibilidad a explorar los pies a diario. vO rw Factores de riesgo de iileeras y amputaciones Antecedentes de amputacién ‘Antecedents de ileeras en los pies ‘Neuropatia periférica Deformidad de los pies Vasculopatia perilériea Visién deficiente Nefiopatia diabética (en especial, en pacientes en dislisis) Mal control de la glucemia Habito tabsquico + Los cuidados de las uiias y el desbridamiento de los callos deben correr a cargo de un podélogo o un profesional sanitario. + Los cuidados de las tilceras y las heridas de los pies deben correr a cargo de un podélogo, un cirujano vascular u ortopédico, o un especialista en rehabilitacién con experiencia en el tratamiento de pacientes con diabetes, BIBLIOGRAFIA, 1, American Diabetes Association, Diagnosis and classification of diabetes mellitus, Diabetes Care 2013;36:867-S71 2. Atkinson MA, Bisenbarth GS, Michaels AW. Type I diabetes. Lancet 2014;383:69-82. 3. Dittmar M, Kahaly GJ. 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