Komisi’Akreditasi Rumah SakitKEMENTERIAN KESEHATAN 7) ees ly INDONESIA ° Komisi Akreditasi Rumah Sakit E es INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 TAHUN 2018DAFTAR ISI PENDAHULUAN oosecssneoe TUJUAN o CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITAS! SNARS EDISI 1 YANG PERLU DIKETAHU! PADA INSTRUMEN AKREDITAS! SNARS EDIS! 1 KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ‘SASARAN KESELAMATAN PASIEN (KP) AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ASESMEN PASIEN (AP) PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) PELAYANAN ANESTES! DAN BEDAH (PAB) PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PP!) TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) PROGRAM NASIONAL SASARAN| PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN SAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAY! SASARAN Il PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS SASARAN Ill PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENS! ANTIMIKROBA SASARANV —PELAYANAN GERIATRI ....~ INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) INSTRUMEN SURVE! STANDAP NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EUISI 1 4 119 133 151 qT 193 207 217 217 219 220 224 227PENDAHULUAN Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang ditakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang diberiakukan mulai tahun 2018, Dengan diberiakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilalan dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS. TUJUAN 1. Untuk Survetor ‘© Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei ‘¢ Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei ‘© Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit melakukan simulasi ‘© Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nial. 2. Untuk Rumah Sakit. © Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditast © Sebagal acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya © Sebagal acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam ‘SNARS 1 CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS | Instrumen Akreditasi SNARS| dapat digunakan sebagai: ‘* Pedoman bagi survelor untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian = Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta telusur (wawancara, observasi dan simulasi) © Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1) © Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI |kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1) YANG PERLU DIKETAHU! PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS | Instrumen akreditasi SNARS | merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menil kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS | yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit. Instrumen akreditasi SNARS | ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), telusur dan skor dengan penjelasan sebagei berikut : STANDAR Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS. Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di ‘tempat di tempat. ‘MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu.menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan bagalmana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan “gambaran tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya. Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam regulasi rumah sakit ELEMEN PENILAIAN (EP) Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan survelor terhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta it dalam persiapan proses akreditasi. untuk memandu rumah si Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (0) atau (S), atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut : (R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun — _~ANSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDIIAS! RUMAH SAKIT EDIS!(Do) = (Oo) = (= (wy = ‘oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya. Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglinatan/observasi yang dilakukan oleh surveior. ‘Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang ditakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior. ‘Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf kiinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain. ‘TELUSUR Telusur yang ada pada instrumen akreditas! SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut : (Ry |= ‘* Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit. ¢ Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ....... atau 2) sampai nm Maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar ‘melihat yang ada pada maksud dan tujuan, ¢ Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang... maka regulasi yang ditelusuri tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu diperhatikan oleh surveior adatah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di ‘maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait. ¢ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ...., maka regulasi yang ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan- vundangan terkait ¢ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian .... maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui Jsi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. ¢ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ...., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahul ist pedoman pelayanan yang benar, survelor agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. * Bila pada kolom telusur tertulis program ...., maka regulasl yang ditelusuri, adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, survetor INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1