Việc duy trì sự ổn định về thể tích và thành phần các Sự mất nước này ở da trung bình khoảng
khoảng 300-
chất là vô cùng cần thiết cho chuyển hóa của cơ thể.
Do dó việc rối loạn hệ thống điều hòa dịch cơ thể đã
đặt ra nhiều vấn đề mà các nhà lâm sàng cần giải
quyết. Ở chương này cũng như những chương sau về
thận, chúng ta sẽ cùng nhau thảo luận về việc điều hòa
dịch trong cơ thể, thành phần dịch ngoại bào, cân bằng
acid- base và sự trao đổi dịch giữa trong và ngoài tế
bào
Dịch trong cơ thể rất hằng định, bởi vì nó liên tục
được trao đổi với môi trường bên ngoài cũng như với
các bộ phận khác trong cơ thể. Ví dụ, lượng dịch vào
có thể rất khác nhau tùy từng thời điểm nhưng nó luôn
luôn tương xứng với lượng dịch thải ra, để tránh tình
trạnh thiếu hay thừa dịch
Lượng nước vào
Nước cung cấp cho cơ thể từ 2 nguồn chính : (1)
Nước được cung cấp qua đường tiêu hóa dưới dạng
chất lỏng hay từ các thức ăn hàng ngày, số lượng
khoảng 2100 ml một ngày ; (2) Nước được tổng hợp từ
quá trình oxi hóa cacborhydrat trong cơ thể, cung cấp
khoảng 200ml mỗi ngày. Hai con đường này cung cấp
cho cơ thể 2300 ml nước/ ngày . Tuy nhiên số lượng
trên không hằng định, nó khác nhau giữa từng cá thể,
từng ngày, phụ thuộc vào thời tiết, thói quen và hoạt
dộng của cơ thể trong ngày
Lượng nước thải ra
“Insensible water loss”: mỗi ngày, trong điều kiện
bình thường,khi cơ thể hoạt động sẽ liên tục thải nước
ra ngoài thông qua hệ thống hô hấp, qua da, với số
lượng khoảng 700 ml/ngày. Sự đào thải này gọi là
“insensible water loss” bởi vì nó diễn ra liên tục một
cách tự nhiên và chúng ta không hề nhận thức được.
400ml/ngày và hoàn toàn khác biệt với việc đổ mồ hôi,
nó hiện diện ngay ở những người không có tuyến mồ
hôi bẩm sinh. Lớp sừng ở da với đặc tính không thấm
nước là một hàng rào hạn chế việc thoát nước ở trên,
chính vì vậy ở những người bị bỏng, khi mà lớp sừng
của da bị tổn thương mất chức năng của nó, việc mất
nước qua da có thể tăng lên gấp 10 lần, tức là 3-4
l/ngày.Do đó với những bệnh nhân bị bỏng, việc bù
dịch với số lượng lớn, thường qua đường tĩnh mạch là
vô cùng quan trọng
Sự mất nước kiểu này còn diễn ra qua đường hô
hấp, số lượng 300-400ml/ngày.Khi hít thở, không khí
đi vào hệ thống hô hấp, trở nên bão hòa nước, với áp
lực 47mm Hg, trước khi chúng được đưa ra ngoài. Bởi
vì áp lực hơi nước trong không khí khi đi vào phổi
luôn nhỏ hơn 47 mm Hg , cho nên luôn có một lượng
nhất định hơi nước bị mất đi khi không khí bão hòa
được đẩy ra, chính điều này làm mất nước cơ thể. Khi
thời tiết lạnh, hanh khô, áp lực hơi nước trong không
khí gần như bằng 0 thì một lượng lớn nước bị mất mỗi
lần hít thở. Đó là lí do vì sao khi trời lạnh, chúng ta lại
cảm thấy khô họng.
Mất nước qua mồ hôi: lượng nước bị mất qua quá
trình bài tiết mồ hôi rất khác nhau tùy từng thời điểm,
nhiệt độ, thời tiết cũng như hoạt dộng hàng ngày của
cơ thể. Trung bình lượng nước mất qua mồ hôi là
100ml/ ngày nhưng khi trời nóng hay khi hoạt động
thể lực, lượng nước có thể mất tới 1-2 l/ giờ, làm thiếu
hụt trầm trọng dịch cơ thể nếu không được bổ sung kịp
thời
Mất nước qua phân: chỉ một lượng nhỏ nước bị mất
qua phân, khoảng 100ml/ngày, nhưng với những bệnh
nhân ỉa chảy, có thể lên tới hàng lít. Chính vì thế,
những bệnh nhân ỉa chảy nếu không được bù dịch sẽ
rất nguy hiểm.
Nước thải qua thận: lượng nước đào thải hàng ngày
còn được bài tiết qua thận, nơi có nhiều cơ chế giúp nó
có khả năng đào thải nước. Và trên thực tế, điều quan
trọng nhất là việc cân bằng giữa lượng nước vào và ra,
hay sự cân bằng trong việc trao đổi ion , được thực
hiện chủ yếu ở thận. Chẳng hạn, thận có thể chỉ bài tiết
0,5 L/ngày hay thậm chí 20L/ngày ở những người
uống nhiều nước.
Các chất điện giải được cung cấp cho cơ thể cũng rất
khác nhau tùy mỗi người. Ở một số người, lượng Na
đưa vào hàng ngày có thể rất thấp ,20mEq/ ngày, cũng
có thể khá cao 300-500 mEq/ngày. Chính vì vậy, thận
có vai trò vô cũng quan trọng giúp cơ thể cân bằng
nước và điện giải, kể cả trong những trường hợp bệnh
lý.
Tổng lượng dịch trong cơ thể gồm 2 phần chính: dịch
ngoại bào và dịch nội bào. Dịch ngoại bào lại được tạo
thành từ 2 thành phần là dịch gian bào và lòng mạch.
Có một số lượng dịch nhỏ khác, được gọi là “ dịch
xuyên bào”. Chúng nằm trong các bao hoạt dịch,
khoang phúc mạc, màng ngoài tim, cũng như trong
dịch não tủy; được xem như là một dạng đặc biệt của
dịch ngoại bào, mặc dù đôi lúc lại di chuyển vào trong
tế bào hay vào lòng mạch.Số lượng của loại dịch này
khoảng 1-2 L.
Ở người trưởng thành, tổng lượng dịch trong cơ thể
khoảng 42L, chiếm 60% trọng lượng. Tỉ lệ này còn
phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính và thể trạng từng
người. Người càng già thì lượng dịch trong cơ thể càng
giảm. Đó là do càng lớn tuổi thì lượng mỡ càng nhiều,
nên lượng nước sẽ giảm.
Ở phụ nữ, lượng mỡ nhiều hơn đàn ông, nên lượng
nước trong cơ thể sẽ thấp , chiếm khoảng 50% trọng
lượng; ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, thì lượng này khoảng
70-75 % trọng lượng. Do đó,điều quan trọng cần nhớ
là lượng nước trong cơ thể khác nhau tùy từng độ tuổi,
giới tính, và thể trạng từng người.
Lượng dịch nội bào
Cơ thể người có 100 nghìn tỷ tế bào, chứa 28 L trên
tổng số 42 L dịch toàn cơ thể, lượng dịch này gọi là
dịch nội bào, chiếm trung bình 40% tổng trọng lượng
cơ thể.
Lượng dịch trong mỗi tế bào bao gồm nhiều thành
phần, nhưng nồng độ các chất trong mỗi tế bào là hoàn
toàn giống nhau. Không chỉ thế, nồng độ các chất
trong tế bào giữa các loài khác nhau, từ đơn bào đến
loài người đều giống nhau. Chính vì vậy, lượng dịch
trong tất cả các tế bào được coi như là một với lượng
không đổi.
Lượng dịch ngoại bào
Tất cả dịch nằm ngoài tế bào đều được gọi là dịch
ngoại bào. Lượng dịch này chiếm 20% trọng lượng cơ
thể, số lượng khoảng 14L. Hai thành phần chính của
dịch ngoại bào là dịch chiếm bào ( chiếm ¾ số lượng,
khoảng 11 L ) và huyết tương ( chiếm ¼ , khoảng 3 L).
Huyết tương là lượng dịch trong máu nhưng không
nằm trong tế bào, nó trao đổi liên tục với dịch gian bào
thông qua các lỗ trên mao mạch. Những lỗ này có tính
thấm cao với hầu hết các chất tan ở ngoại bào trừ
protein. Chính nhờ sự trao đổi này mà nồng độ các
chất tronng huyết tương và gian bào tương đương
nhau, trừ protein có nồng độ cao trong huyết tương.
Thể tích máu
Máu bào gồm cả dịch ngoại bào ( huyết tương) và dịch
nội bào (trong các tế bào máu). Tuy nhiên, máu được
xem như một thành phần dịch rất riêng biệt, chứa trong
hệ thống tuần hoàn, đảm nhiệm vai trò cực kỳ quan
trọng trong việc duy trì huyết động.
Lượng máu trung bình chiếm khoảng 7% trọng
lượng cơ thể, tầm 5L, trong đó huyết tương chiếm
60%, còn lại 40% trong các tế bào máu. Tuy nhiên, số
lượng này còn phụ thuộc vào tuổi, giới và nhiều yếu tố
khác.
Hematocrit : hematocrit là phân số của hồng cầu,
được xác định bằng cách quay ly tâm máu trong ống
cho đến khi các tế bào hồng cầu lắng xuống. Bởi vì các
tế bào máu không thể lắng hết xuống đáy ống khi ly
tâm do vẫn có 3-4 % tế bào bị hòa vào trong huyết
tương nên lượng hematocrit đo được chỉ bằng 96%
hematocrit thực tế.
Ở đàn ông, hematocrit khoảng 0,4; trong khi ở phụ
nữ là 0,36. Ở những bệnh nhân bị thiếu máu cấp,
lượng hematocrit có thể giảm xuống 0,1, giới hạn thấp
nhất để duy trì sự sống. Ngược lại, ở những người có
tăng quá trình sản xuất hồng cầu một cách bất thường,
chẳng hạn như trong bệnh đa hồng cầu, hematocrit có
thể lên tới 0,65. Dịch nội bào ngăn cách với dịch ngoại bào bởi màng
tế bào, một màng có tính thấm cao với nước nhưng lại
không cho hầu hết các ion trong cơ thể đi qua
Trái ngược với dịch ngoại bào, dịch nội bào chứa rất
Thành phần ion của huyết tương và dịch ít ion Na, Cl và hầu như không chứa ion Ca.Thay vào
gian bào là tương tự nhau đó, nó chứa lượng lớn ion K, phosphate, và lượng
trung bình ion Mg và Sulphat, cũng như một số lượng
Bởi vì huyết tương và gian bào chỉ được phân cách lớn protein, gấp 4 lần protein trong huyết tương.
nhau bởi màng có tính thấm cao cho nên thành phần
ion của chúng khá giống nhau. Sự khác biệt lớn nhất
giữa chúng nó nồng độ protein được tập trung cao
trong huyết tương, do mao mạch có tính thấm kém với
protein chỉ cho 1 lượng nhỏ protein đi qua.
Do ảnh hưởng của hiệu ứng Donan, nồng độ ion
dương trong huyết tương cao hơn 2% so với gian bào.
Protein trong huyết tương mang điện tích âm, có xu
hướng kết hợp với ion Na hay K, làm giữ một lượng
lớn ion này trong huyết tương. Ngược lại những ion
mang điện tích âm có xu hướng tập trung ở gian bào
nhiều hơn. Trên thực hành, để đơn giản, người ta coi
nồng độ của chúng là như nhau giữa huyết tương và
gian bào.
Nhìn vào hình ( 25-2 ) , ta có thể thấy dịch ngoại
bào(huyết tương và dịch gian bào) bao gồm lượng lớn
ion Na và Clo, lượng vừa phải ion bicarbonat, nhưng
chỉ chứa rất ít ion K, Mg, Ca, phosphate hay các acid
hữu cơ.
Các thành phần dịch ngoại bào được kiểm soát chặt
chẽ bởi nhiều cách khác nhau, đặc biệt là ở thận.
Chính sự điều chỉnh này giúp tế bào có một môi
trường thích hợp để thực hiện chức năng của mình.

Thành phần dịch nội bào


Thể tích các lại dịch trong cơ thể có thể đo lường
được bằng cách sử dụng các chất chỉ thị có khả năng
hòa tan trong dịch cần đo.Hình 25-4 giải thích cách đo
thể tích này. Nó dựa trên nguyên tắc bảo toàn vật chất,
có nghĩa là tổng lượng vật chất sau khi hòa vào dịch
bằng với tổng lượng vật chất trước khi được bơm vào.
Ở hình 25-4 , một lượng nhỏ thuốc nhuộm hay bất kì
chất chỉ thị nào được bơm vào bình, đợi cho đến khi
nó hòa tan đều trong bình, sau đó lấy một lượng nhỏ đi
định lượng nồng độ bằng phương phấp hóa học hay
quang điện. Giả sử không có sự thất thoát trong quá
trình thực hiện thì tổng lượng chất chỉ thị trong bình
( Thể tích bình B x nồng độ chất B)sẽ cân bằng với
lượng chất chỉ thị đưa vào ( thể tích A x nồng độ A).
Khi đó
Thể tích B = (Thể tích A x nồng độ A) / Nồng độ B
Ví dụ 10ml chất chỉ thị có nồng độ 10mg/ml được
hòa tan vào bình B được dung dịch có nồng độ 0,01
mg/ml, khi đó thể tích bình B sẽ là
1ml x 10mg/ml / 0,01mg/ml = 1000ml
Bảng 25-3 cho biết một số chất chỉ thị được dùng để
đo thể tích từng loại dịch trong cơ thể .
Đo tổng lượng nước trong cơ thể : 3H2O, 2H2O
được dùng để đo tổng lượng nước có trong cơ thể. Sau
khi bơm những chất này vào máu, sau vài giờ chúng sẽ
hòa tan trong toàn bộ cơ thể, khi đó dùng nguyên tắc
hòa loãng, ta có thể tính được thể tích nước. Một chất
khác được sử dụng là antipyrine, một dạng lipid tan và
có khả năng đi nhanh qua màng để tới các dịch ngoại
bào và nội bào.
Đo thể tích dịch ngoại bào : thể tích dịch ngoài bào
được đo bằng cách sử những những chất chỉ thị mà
chúng chỉ đi vào trong huyết tương và dịch gian bào
chứ không đi vào trong dịch nội bào, bao gồm Na
phóng xạ, Clo phóng xạ, Iot phóng xạ, thiosulfate,
inulin mặc dù có một số chất như Na phóng xạ hay
inulin vẫn đi vào trong tế bào một lượng nhỏ.
Đo thể tích dịch nội bào :dịch nội bào không được
đo trực tiếp mà được đo bằng cách lấy tổng lượng dịch
trong cơ thể trừ đi lượng dịch ngoại bào.
Đo thể tích huyết tương: để đo thể tích huyết tương,
chất chỉ thị không được đi qua các lỗ trên thành mao
mạch nhưng phải được giữ lại trong máu. Chất thường
hay được dùng nhất là albumin huyết tương kết hợp
với Iot phóng xạ ( 125I-albumin) , ngoài ra có thể dùng
T-1824, một chất gắn với protein huyết tương.
Đo thể tích dịch gian bào : được đo gián tiếp bằng
cách lấy dịch ngoại bào trừ đi dịch huyết tương.
Đo thể tích máu: khi đã biết được thể tích huyết
tương, ta có thể tính được thể tích máu thông qua
hematocrit bằng công thức
Một cách khác là tiêm vào máu khối hồng cầu có gắn
đồng vị phóng xạ, thường là 51Cr, đợi sau khi khối
hồng cầu này hòa tan hoàn toàn trong máu, ta có thể
tính được thể tích máu thông qua nguyên tắc pha loãng
bên trên.
Một vấn đề rất quan trọng trên lâm sàng là việc duy
trì một cách hợp lý lượng dịch giữa trong và ngoài tế
bào. Như đã biết, luôn có sự trao đổi dịch giữa huyết
tương và dịch gian bào do sự chênh lêch áp suất thẩm không thấm qua màng tế bào cũng sẽ gây ra sự thây
thấu và áp suất thủy tĩnh giữa 2 môi trường. Thế đổi áp lực rất lớn.
nhưng sự trao đổi giữa dịch nội bào và ngoại bào lại Đẳng trương, ưu trương, nhược trương: Nồng độ
chủ yếu dựa vào chênh lêch áp suất thẩm thấu của thẩm thấu trong tế bào khoảng 282 mOsm/L. Dung
những chất tan như Na, K, Cl. Đó là do màng tế bào có dịch có nồng độ thẩm thấu bằng 282 mOsm/L gọi là
tính thấm cao với nước nhưng ít khi cho các ion đi dung dịch đẳng trương, chẳng hạn dung dịch NaCl
qua. 0,9% hay dung dịch glucose 5%. Do không có sự
chênh lệch nồng độ thẩm thấu nên tế bào trong dung
Nguyên tắc cơ bản của sự thẩm thấu và dịch đẳng trương không co lại hay trương lên. Dung
dịch có nồng độ thẩm thấu < 282 mOsm/L gọi là dung
ấp suất thẩm thấu dịch nhược trương, tế bào trong dung dịch nhược
trương sẽ phồng lên do nước di chuyển từ ngoài vào
Do màng tế bào có tính thấm cao với nước nhưng lại trong tế bào cho đến khi nồng độ được cân bằng.
ít cho các chất tan đi qua, nên nước sẽ di chuyển từ nơi Tương tự, dung dịch có nồng độ thẩm thấu > 282
có nồng độ chất tan thấp đến nơi có nồng độ cao. Giả mOsm/L là dung dịch ưu trương, tế bào trong dung
sử ta cho thêm NaCl vào dịch ngoại bào,nước sẽ nhanh dịch ưu trương sẽ bị co lại.
chóng di chuyển từ nội bào ra ngoại bào cho đến khi
nồng độ 2 bên bằng nhau. Tốc độ thẩm thấu của nước
được gọi là “ rate of osmosis”.
Osmolality và Osmolarity : Nồng độ thẩm thấu của
chất tan được gọi là “osmolality” khi tính trên 1 kg
nước, và gọi là “osmolarity” khi tính trên 1L nước.
Với các dịch trong cơ thể, 2 chỉ số trên gần bằng nhau
nhưng do đơn vị thể tích dễ tính hơn nên trong hầu hết
các trường hợp, ta sẽ dùng khái chỉ số : osmolarity.
Cách tính nồng độ thẩm thấu và áp lực thẩm
thấu: bằng định lý Van’t Hoff’s, ta có thể tính được áp
lực thẩm thấu của chất tan, với giả định rằng màng tế
bào hoàn toàn không thấm với các chất tan. Ví dụ, một
dung dịch NaCl 0,9%, tức là trong 100ml dung dịch có
0,9g NaCl, hay 0,154 mol NaCl. Mà mỗi mol NaCl
tương ứng với 2 osmoles nên nồng độ thẩm thấu của
dung dịch là 0,154x2=0,308 osm/L hay 308mosm/L
áp lực thẩm thấu của dung dịch là 308 x 19,3 mm
Hg/mosm/L= 5944 mmHg.
Do NaCl không tan hoàn toàn trong nước mà vẫn có
sự liên kết cộng hóa trị giữa Na và Cl nên cách tính
trên không đúng tuyệt đối. Tuy nhiên trên thực hành Sự cân bằng thẩm thấu giữa trong và ngoài tế bào
lâm sàng ta có thể bỏ qua sự sai số trên. đạt được nhanh chóng : do sự di chuyển của dịch
Nồng độ thẩm thấu của dịch cơ thể: Ở dịch ngoại giữa trong và ngoài tế bào diễn ra rất nhanh sau vài
bào, nồng độ thẩm thấu 80% được tạo ra do ion Na và giấy, cùng lắm vài phút, nồng độ thẩm thấu đã cân
Cl, trái lại ở trong tế bào thì chủ yếu là do ion K. Theo bằng nhưng không hoàn toàn. Đó là do ruột hấp thu
bảng 25-2, nồng độ thẩm thấu ở 3 phần là khoảng nước vào máu và phải mất một thời gian để máu đưa
300mOsm/L,trong đó huyết tương có nồng độ thẩm chúng đến toàn bộ cơ thể, do đó mất khoảng 30 phút
thấu cao hơn một chút do protein trong huyết tương saukhi uống nước, nồng độ thẩm thấu của các dịch
không đi qua thành mao mạch. trong cơ thể mới được cân bằng.

Sự cân bằng áp lực thẩm thấu giữa

trong và ngoài tế bào
Chỉ cần một sự chênh lệch nhỏ nồng độ chất tan giữa
Nhiều yếu tố có thể gây ra sự thay đổi đáng kể dịch
trong và ngoài tế bào ( 1 mOsm) có thể tạo ra một sự
nội bào và ngoại bào như sự hấp thu quá mức, chức
chênh lệch áp suất lớn qua màng (19,3 mmHg).Do đó
năng giữ nước của thận, hay mất dịch qua đường tiêu
chỉ cần một sự thay đổi nhỏ nồng độ các chất tan
hóa, mồ hôi hay qua thận.
 Có 2 nguyên tắc cần nhớ là :
1, Nước di chuyển rất nhanh qua màng tế bào do đó
nồng độ thẩm thấu trong và ngoài tế bào luôn bằng
nhau.
2, Màng tế bào hầu như không thấm với các chất tân
nên số lượng các chất tan trong và ngoài tế bào luôn
hằng định.
Ảnh hưởng của muối tan tới dịch ngoại
bào
Nếu dung dịch muối đẳng trương được đưa vào
ngoại bào thì nồng độ thẩm thấu sẽ không đổi, chỉ có
thể tích dịch ngoại bào tăng lên.Nếu đưa vào ngoại bào
dịch ưu trương thì nồng độ thẩm thấu ngoại bào sẽ lớn
hơn tế bào, nước sẽ từ tế bào ra ngoài. Khi đó thể tích
dịch ngoại bào sẽ tăng nhiều hơn lượng dịch đưa vào.
Còn khi đưa vào dịch ngoại bào dung dịch nhược
trương, nước sẽ đi vào trong tế bào, khi đó cả dịch
ngoại bào và nội bào đều tăng thể tích.
Tính lượng nước di chuyển và nồng độ thẩm thấu
sau khi đưa dung dịch muối vào ngoại bào: Giả sử
đưa vào trong cơ thể 1 người 70 kg với nồng độ thẩm
thấu huyết tương là 280 mOsm/L 2 lít dịch muối NaCl
3%, thì thể tích dịch ngoại bào, nội bào và nồng độ
thẩm thấu của chúng sẽ thay đổi như thế nào.
Đầu tiên là tính thể tích, nồng độ và nộng độ thẩm
thấu của cơ thể ở trạng thái ban đầu. Do dịch ngoại
bào chiếm 20% trọng lượng và dịch nội bào chiếm
40% trọng lượng ta có bảng sau:
Tiếp theo ta tính nồng độ thẩm thấu của dung dịch
đưa vào. Dung dịch NaCl 3% tức là có 30g NaCl / 1 lít
hay 0,5128 mol NaCl 2 lít dịch sẽ có 1,0256 mol
NaCl. Mà 1 mol NaCl tương ứng 2 Osm nồng độ thẩm
thấu ( do phân tử NaCl có 2 ion ) nên nồng độ thẩm
thấu của dịch đưa vào là 2051 mOsm
Bước 2, do cơ thể có khoảng 16 L dịch ngoại bào với
3920 mOsm nên khi cho 2051 mOsm vào thì sẽ có
5971 mOsm hay 373 mOsm/L.Khi đó ta có bảng
Bước 3, ta tính nồng độ và thể tích dịch sau khi đạt
được cân bằng. Do tổng lượng dịch trong cơ thể lúc
này là 44L với 13811 mOsm nên nồng độ thẩm thấu
sau khi đạt cân bằng là 313,9 mosm/L. Do chất tan
không di chuyển qua màng tế bào nên lượng chất tan
trong và ngoài tế bào không đổi. Khi đó thể tích của
dịch nội bào =7480 : 313,9 = 24,98 L. Tương tự thể
tích dịch ngoại bào là 19,02 L
Từ ví dụ trên ta thấy khi cho 2 L dịch muối ưu trương
vào thì thể tích ngoại bào tăng 5L trong khi thể tích
dịch nội bào giảm 3L
Nhiều loại dịch được dùng qua đường tĩnh mạch để
cung cấp chất dinh dưỡng cho cơ thể, trpng đó phổ
biến nhất là glucose, ngoài ra còn có acid amin, lipid.
Những loại dịch này thường là đẳng trương, sau khi
được chuyển hóa trong cơ thể thì lượng nước sẽ được
đào thải qua thận nên thực chất chúng chỉ cung cấp
chất dinh dưỡng chứ không cung cấp nước.
Dung dịch đường 5% hay được sử dụng để truyền vì
nó gần như đẳng trương, vì thế không làm phình hay
xẹp tế bào hồng cầu khi được đưa vào máu. Do đường
nhanh chóng được đưa vào trong tế bào để chuyển hóa
nên truyền dung dịch này sẽ làm giảm nồng độ thẩm
thấu của dịch ngoại bào
Việc đo nồng độ thẩm thấu của huyết tương là rất
cần thiết cho các nhà lâm sàng. Việc đo giá trị thực của
chúng rất khó nhưng ta có thể ước lượng thông qua
nồng độ của ion Na và ion đi cùng như Cl do Na
chiếm tới 90% các ion ngoài tế bào. Khi nồng độ Na
giảm đi một chút (< 142mEq/L) được gọi là hạ Na
máu, khi nồng độ Na máu tăng gọi là tăng Na máu.
Nguyên nhân hạ Na máu : mất Na hoặc Hậu quả của tăng Na: tế bào co lại
thừa nước
Tình trạng hạ Na có thể do mất quá nhiều Na hoặc
thêm quá nhiều nước từ dịch ngoại bào. Mất Na có thể
do ỉa chảy hoặc nôn nhiều. Ngoài ra việc dùng quá liều
lợi tiểu hay bệnh bẩm sinh từ thận không tái hấp thu
được Na cũng gây ra tình trạng này. Cuối cùng là bệnh
Addison, một bệnh làm giảm khả năng tiết aldosteron
dẫn đến giảm khả năng tái hấp thu Na cũng gây hạ
natri máu.
Hạ Na còn có thể do cơ thể hấp thu quá nhiều nước
do tiết quá nhiều ADH, một hoocmon chống bài niệu,
gây tái hấp thu quá nhiều nước vào cơ thể.

Hậu quả của hạ Na: phồng tế bào

Việc hạ Na có thể làm thay đổi thể tích tế bào một
cách đột ngột, gây ra hậu quả nghiêm trọng. Chẳng
hạn, tình trạng hạ Na có thể gây phù não, biểu hiện đau
đầu, chóng mặt, buồn nôn, hôn mê, mất phương
hướng…Nếu nồng độ Na giảm xuống mức 115-120
mEq/L thì sẽ gây phù não.Do não chứa trong hộp sọ
không có khả năng giãn nở nên khi phù não nhiều sẽ
gây hiện tượng tụt kẹt não, gây tử vong bất cứ lúc nào.
Khi việc hạ Na diễn ra một cách từ từ trong vài ngày
thì não sẽ thích nghi bằng cách vận chuyển ra ngoài tế
bào các ion như Na , Cl, K, ion hữu cơ như glutamate
để giảm thiểu việc phù tế bào
Tuy nhiên, sự thích nghi của não sẽ chỉ duy trì một
thời gian. Việc vân chuyển các ion ra khỏi tế bào sẽ
ảnh hưởng đến neutron, sự myelin hóa, làm mất các
bao myelin khiến cho các neutron dễ bị tổn thương.

Nguyên nhân tăng Na: mất nước hay

nhận quá nhiều Na
Tăng Na do mất nước bắt nguồn từ việc mất chức
năng của hoocmon chống bài niệu, một hoocmon có
tác dụng tái hấp thu nước tại thận. Trong một số bệnh
lý, thận kém đáp ứng với hoocmon này, chẳng hạn như
bệnh đái tháo nhạt thận. Một nguyên nhân khác là do
lượng nước vào cơ thể ít hơn lượng nước ra trong
trường hợp chảy mồ hôi kéo dài hay vận động quá sức.
Nguyên nhân khác gây tăng Na là do hấp thu quá Tăng Na thường ít gặp hơn hạ Na và chỉ gây ra
nhiều Na ở thận trong trường hợp tiết quá nhiều nguy hại khi Na tăng một lượng đáng kể 158-160
aldosteron. Thế nhưng tăng Na trong trường hợp này mmol/L. Đó là do tăng Na sẽ được đáp ứng bằng cách
không quá nguy hiểm do việc tăng aldosteron đồng tăng nồng độ hoocmon ADH, làm tăng tái hấp thu
thời gây tăng ADH giúp tăng tái hấp thu nước ở thận nước, tăng thể tích ngoại bào, do đó nồng độ Na thay
Do vậy trước mỗi trương hợp thay đổi Na , ta nên cần đổi không đáng kể. Việc tăng Na chỉ thực sự nguy
xem xét kĩ đó là sự thay đổi từ Na hay từ nước. hiểm với những bệnh nhân có tổn thương tuyến yên,
trẻ em không có khả năng chịu được việc quá tải thể
tích, những người già có tổn thương tâm thần hay
những người bị đái tháo nhạt .
lympho người, gây phù bạch huyết cấp tính, đặc trưng
bởi tình trạng phù chân voi.
Phù bạch huyết cũng xảy ra ở những bệnh nhân ung
thư hay sau một phẫu thuật có đụng chạm đến hệ thống
bạch huyết .

Phù là tình trạng thừa dịch trong mô cơ thể. Nó Tổng kết các nguyên nhân gây phù ngoại
thường liên quan đến dịch ngoại bào nhưng cũng có bào
thể liên quan tới dịch nội bào.
Có rất nhiều nguyên nhân gây phù ngoại bào, có thể
Phù nội bào chia làm 2 nhóm là tăng lọc qua mao mạch hay cản trở
sự lưu thông hệ bạch huyết
3 nguyên nhân có thể gây phù nội bào là : 1. Hạ Na I, Tăng áp lực lọc mao mạch:
máu; 2. Gián đoạn sự chuyển hóa của mô; 3. Thiếu A, Tăng giữ muối và nước ở thận
chất dinh dưỡng nuôi tế bào. Ví dụ, khi máu tới không 1, Suy thận cấp hay mạn
đủ cung cấp cho tế bào sẽ làm ảnh hưởng tới chức 2, Cường vỏ thượng thận
năng các bơm trên màng tế bào, làm tế bào không bơm B, Tăng áp lực và co tĩnh mạch
được Na ra ngoài, khiến nồng độ thẩm thấu trong tế 1, Suy tim
bào tăng lên, kéo nước vào trong gây phù tế bào. Sự 2, Tắc tĩnh mạch
phù tế bào này có thể làm thể tích mô tăng 2-3 lần, hậu 3, Suy giảm lưu thông tĩnh mạch
quả là chết tế bào. - Liệt cơ
Ngoài ra phù nội bào còn do viêm nhiễm, gây tăng - Bất động lâu ngày
tính thấm màng tế bào với các ion , gây ra sự di - Suy van tĩnh mạch
chuyển ion vào trong tế bào. C, Giảm sức cản động mạch
1, Tăng nhiệt độ cơ thể
Phù ngoại bào 2, Thuốc giãn mạch
II, Giảm protein huyết tương
Phù ngoại bào do 2 nguyên nhân: 1. Sự di chuyển A, Mất protein qua nước tiểu: hội chứng thận hư
quá mức từ huyết tương ra gian bào qua mao mạch, 2. B, Mất protein qua da
Cản trở sự dẫn truyền hệ bạch huyết từ gian bào về 1, Bỏng
huyết tương. 2, Vết thương
Các yếu tố làm tăng sự thoát dịch từ huyết tương C, Suy giảm khả năng tổng hợp protein
ra gian bào: 1, Suy gan
Tốc độ lọc được tính théo công thức : 2, Suy dinh dưỡng
III, Tăng tính thấm thành mạch
A, Phản ứng tự miễn gây tiết histamin và các chất
Trong đó Kf là hệ số lọc, Pc là áp lực thủy tĩnh của
miễn dịch khác
mao mạch, Pif là áp lực thủy tĩnh gian bào, là áp lực
B, Nhiễm độc
keo cảu mao mạch, là áp lực keo của gian bào. Từ C, Nhiễm khuẩn
công thức trên ta có thể thấy những nguyên nhân thay D, Thiếu vitamin kéo dài, đặc biệt là vitamin C
đổi tốc độ lọc : E, Thiếu máu kéo dài
- Tăng hệ số lọc F, Bỏng
- Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch IV, Cản trở sự lưu thông bạch huyết
- Giảm áp lực keo huyết tương A, Ung thư
B, Phẫu thuật
Phù lympho: cản tở khả năng dẫn dịch và C, Nhiễm trùng
protein từ gian bào về huyết tương D, Bất thường hệ lympho bẩm sinh.

Khi hệ bạch huyết bị cản trở sẽ gây ra sự tăng cấp
tính protein ở dịch ngoại bào, làm tăng áp lực keo gian
bào, dẫn đến kéo dịch từ huyết tương vào gian bào.
Sự tắc nghẽn hệ bạch huyết có thể gặp trong tình
trạng viêm nhiễm cấp tính chẳng hạn như khi nhiễm
giun chỉ Wuchereria bancrofti. Chúng sống ở hệ
Phù do suy tim: là một trong những nguyên nhân
quan trọng nhất. Trong suy tim, tim mất khả năng bơm
máu, gây tăng áp lực thủy tĩnh do đó gây tăng tốc độ
lọc. Hơn nữa, huyết áp giảm làm giảm khả năng bài
tiết muối và nước ở thận, làm kích thích thận tiết renin,
gây tăng bài tiết anginotensin II gây tăng giữ nước và
muối ở thận, càng làm phù nhiều hơn.
 Ở những bệnh nhân có suy tim trái nhưng tim phải khoảng gian bào gây tăng thể tích gian bào đáng kể,
vẫn bình thường, máu được đẩy lên phổi nhưng không gọi là phù mềm
được tim trái tống đi, do đó làm tăng áp lực các mao
mạch phổi. Đến một lúc nào đó sẽ gây thoát dịch vào
trong phổi, gọi là phù phổi cấp, nếu không giải quyết
kịp thời có thể tử vong.
Phù do giảm bài tiết muối và nước ở thận: hầu hết
lượng Na đưa vào cơ thể được tích trữ ở ngoại bào, vì
thế khi thận mất khả năng đào thải Na thì lượng lơn Na
và nước sẽ lưu lại tại dịch ngoại bào. Chẳng hạn như
trong viêm cầu thận cấp, khi cầu thận bị tổn thương
không có khả năng lọc thì Na sẽ bị giữ lại ở dịch ngoại
bào gây phù ngoại bào, đi cùng với đó là tình trạng
tăng huyết áp cấp tính.
Phù do giảm protein huyết tương: giảm protein
hay thoát protein ra khỏi huyết tương làm giảm áp lực
keo huyết tương, gây phù ngoại bào
Nguyên nhân quan trọng nhất gây giảm protein
huyết tương là mất protein qua thận trong hội chứng
thận hư, do nhiều yếu tố tác động tới cầu thận làm tăng
tính thấm cảu màng lọc cầu thận với protein, gây mất
protein qua nước tiểu. Khi protein huyết tương giảm
xuống dưới 2,5 g/100 ml thì sẽ gây phù.
Xơ gan cũng là một nguyên nhân khác gây phù.
Trong xơ gan, các tế bào gan bị thay thế bởi các xơ
sợi, làm giảm khả năng tổng hợp protein của gan, giảm
áp lực keo, gây phù. Ngoài ra còn do tình trạng tăng áp
lực thủy tĩnh, tăng tính thấm thành mạch trong xơ gan.

Các yếu tố ngăn cản tình trạng phù
Như ta đã biết, trong hầu hết các mô liên kết, áp lực
thủy tĩnh nhỏ hơn không, thường ở mức -3mmHg, điều
này giúp cho mô liên kết dính với nhau. Người ta thấy
rằng khi áp lực thủy tĩnh ở gian bào âm thì sự thay đổi
áp lực chỉ gây sự một sự thay đổi không đáng kể về thể
tích.Do đó -3mm Hg đến 0 mmHg là khoảng giới hạn
để cơ chế chống lại tình trạng phù này phát huy tác
dụng. Khi áp lực gian bào lớn hơn 0 thì chỉ cần một sự
thay đổi nhỏ áp lực cũng sẽ gây nên sự thay đổi thể
tích lớn.( Hình 25-8)
Đó là do ở áp lực âm, dịch trong khoang gian bào sẽ
ở trạng thái gel do nó kêt hợp với proteoglycan, chúng
tạo thành một mạng lưới và ngăn cản không do dịch
tự do có chỗ trong trong khoang gian bào, gọi là tình
trạng phù cứng. Trái lại khi áp lực gian bào trở nên
dương thì trạng thái gel này không còn, khi đó dịch tự
do có thể tích tụ trong
Proteoglycan còn có tác dụng ngăn cản sự di chuyển
vị trí của dịch ngay trong khoảng gian bào. Khi phù
gian bào, sự ngăn cản này mất, nước có thể di chuyển
từ cao xuống thấp trong khoảng gian bào. Vì thế kê
cao chân ở những bệnh nhân phù chân có thể giảm phù
Tăng sự dẫn lưu của hệ bạch huyết: cũng là một
cơ chế để chống lại tình trạng phù. Hệ bạch huyết có
thể tăng sự lưu thông lên đến 10-50 lần, giúp mang
lượng lớn nước và protein trở về lại huyết tương.\
Tăng sự dẫn lưu protein : một cơ chế nữa là khi
phù ngoại bào thì do hệ bạch huyết có tính thấm đáng
kể với protein hơn thành mao mạch nên khi có sự tăng
dẫn lưu bạch huyết thì một lượng đáng kể protein cũng
được dẫn lưu về trở lại mạch máu.
Dịch được trao đổi giữa mao mạch và các khoang
tiềm tàng của cơ thể : do màng các khoang cho phép
các ion dễ dàng qua nên ở những khoang gần mao
mạch thì luôn có sự trao đổi dịch, ion giữa mao mạch
và khoang.
Hệ thống lympho dẫn lưu protein từ các khoang
về mạch máu
 Sự tích tụ dịch trong các khoang được gọi là sự
tràn dịch: khi dịch tích tụ ở khoang phúc mạc thì
được gọi là báng bụng. Một số khoang khác như
khoang màng phổi, màng tim, bao khớp, khi có tình
tràng phù thì sẽ biểu hiện sưng. Khi viêm nhiễm, gây
tắc hệ thống bạch huyết, cũng có thể gây phù các
khoang và lâm sàng biểu hiện sưng.
Áp lực của các khoang trong trạng thái bình thường,
cũng giống như ở mô liên kết lỏng lẻo, là áp lực âm.
Chẳng hạn khoang màng phổi : -7 mmHg, bao khớp -5
mmHg, màng ngoài tim : -6 mmHg.