ENGLISH SUMMARY

TINJAUAN PUSTAKA

anesthesia because of intractable general

Management of
Stroke Intracerebral

seizure, all mapping were negative, and

no morbidity after surgery.

Pendekatan Evidence-Based Medicine

Hemorrhage

Conclusion: Awake craniotomy is a safe

procedure for intra-axial brain tumor. pada Manajemen Stroke

Perdarahan
Ismail Setyopranoto
Dept. of Neurology, Gadjah Mada University,

Key words: Awake craniotomy. Intra-axial

tumor. Supratentorial. Eloquent area. Safe

Intraserebral
Yogyakarta, Indonesia

procedure.
Ismail Setyopranoto
Abstract
Cermin Dunia Kedokt. 2008; 35(6): 345-346 Bagian
Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
Intracerebral hemorrhage (ICH) is a com-
mon cause of stroke, accounting for bet-
ween 5 and 10% of all strokes. Currently,

Complement activation PENDAHULUAN

Kurang lebih 80% pasien perdarahan intraserebral mempunyai
intracerebral hemorrhage (ICH) has the
in mechanical skin Gambaran klasik stroke perdarahan
intraserebral adalah faktor risiko hipertensi(3).
Pemeriksaan CT Scan otak/kepala

munculnya (onset) secara tiba-tiba defisit neurologik yang

highest mortality rate among all stroke
subtypes. Hematoma growth is a main Local data was used to describe the
mag-

injury in kerokan
merupakan gold standard untuk membedakan apakah stroke

progresif dari beberapa menit sampai beberapa jam yang

perdarahan intraserebral atau stroke infark(4). Pada orang tua
cause of early neurological deterioration. nitude of the problem. Hypertension
was therapy. disertai dengan
nyeri kepala yang hebat, mual, muntah, penu- perdarahan sering
terjadi akibat angiopati amiloid(1).
Primary ICH develops in the absence of observed in at least 50% of stroke
sur- runan kesadaran
dan peningkatan tekanan darah (1).

Didik Tamtomo
any underlying vascular malformation or vivors. There is some evidence that
specific Anatomy Laboratory, Faculty of Medicine,
coagulopathy; and more common than classes of antihypertensive drugs
have
Stroke perdarahan intraserebral menyebabkan kerusakan

Sebelas Maret University, Solo, Indonesia Tabel 1. Penyebab Stroke Perdarahan

Intraserebral (2)
secondary intracerebral hemorrhage. different effects and/or their
pharmacolo-
melalui dua cara yaitu; (1) Kerusakan otak yang terjadi pada

1. Primer
Hypertensive arteriosclerosis and cere- gical actions differ in patient
sub-groups. Background: Javanese people have
saat perdarahan, terutama pada kasus dengan perdarahan

1.1. Hipertensi
bral amyloid angiopathy are responsible This review also evaluates the cost
of anti- traditional therapy called kerokan.This 1.2. Amyloid
Angiopathy yang meluas ke
medial dan talamus serta ganglia basalis, dan
for 80% of primary hemorrhages. hypertensive drugs in secondary
stroke therapy is applied by rubbing a blunt
(2) Hematoma yang membelah korona radiata menyebabkan

2. Sekunder
prevention.
object repeatedly on the skin of back, 2.1. Aneurisma
penekanan serta gangguan fungsi neurologis yang mungkin
Initial management should first be direc-
neck, and chest lubricated with oil. This 2.1.1. Saccular
reversibel(5,6).
ted toward the basics of airway, breathing, Key words: hypertension - stroke -
action injured skin and caused inflam- 2.1.2. Fusiform
circulation, and detection of focal neuo- secondary prevention
mation. Complement is major chemical 2.1.3. Mycotic
logical deficits. Particular attention should Cermin Dunia Kedokt. 2008; 35(6):
328-330 2.2.
Malformasi Vaskuler Prognosis
stroke perdarahan intraserebral tergantung pada

mediator in inflammation reaction. There

be given to detecting signs of external
are two complement activation pathways, 2.2.1. Malformasi arteri-
venosa kondisi klinis saat masuk, lokasi
perdarahan serta volume
trauma. A complete examination should
2.2.2. Malformasi kavernosus perdarahan;
volume perdarahan lebih dari 50 ml mempunyai

classic pathway is C1q binding with anti-

also include looking for complications such Awake Craniotomy,
body and alternative pathway is C3 binding
2.2.3. Angioma venosa

2.2.4. Fistula Arteriovenosa dural

prognosis lebih buruk(7).

as pressure sores, compartment syn-
dromes, and rhabdomyolysis in patients
Alternative for Intraaxial
with polysaccharide bacteria. The aim of 2.3. Neoplasma

this research is to determine complement 2.3.1. Primer

Pada pasien perdarahan intraserebral yang terlihat dari peme-
with a prolonged depressed level of cons- Tumor Surgery
activation pathway in mechanical skin injury 2.3.2. Metastatik
ciousness.
riksaan CT Scan kepala, terdapat berbagai permasalahan.

in kerokan therapy; the special aim is to 2.4. Koagulopati

Cermin Dunia Kedokt, 2008; 35(6): 321-327 Eka J. Wahyoepramono
Salah satu masalah yang timbul sebelum melakukan penata-
Department of Neurosurgery
Medical measure C1 q and C3 level.
2.4.1. Didapat
Faculty of Universitas Pelita
Harapan,
2.4.1.1. Antikoagulan (Coumadin, Heparin) laksanaan adalah
sangat sedikitnya pengetahuan para klinisi
Siloam Hospital, Lippo Karawaci,
Indonesia Method: This is an experimental research
2.4.1.2. Trombolitik (tPA, Urokinase) terhadap mekanisme
dan perjalanan penyakit saat pasien
Situation Analysis
with randomized pre test-post test control 2.4.1.3. Diskrasia
darah (DIC, Leukemia, Trombositopenia)

datang, apakah sudah mulai terjadi perburukan atau timbul

on Blood Pressure Abstract
group design. The research was done at 2.4.1.4. Gagal hepar

komplikasi yang tidak terkendali. Masalah lain adalah tindakan

2.4.1.5. Disfungsi Platelet (gagal ginjal, karena pengobatan)

Management in Awake craniotomy has been reserved
for Padma Clinic, Solo. Samples consists of

38 patients and were divided into two 2.4.2. Kongenital

yang harus pertama kali diberikan kepada pasien stroke perda-
Secondary Stroke epilepsy surgery and for removal of
mass
lesions from areas of eloquent
cortex. groups: 19 patients were in the treatment
2.4.2.1. Hemofilia rahan
intraserebral.
Prevention This procedure is safe, quite easy,
com- group and the rest (19 patients) were in

2.4.2.2. Gangguan Platelet

2.5. Obat-obatan terlarang atau konsumsi alkohol
fortable for patients, and more
widely the control group. This research used 2.5.1.
Simpatomimetik (Efedrin, Fenilpropanolamin, Pseudoefedrin) Tulisan ini
bermaksud untuk menjelaskan mekanisme, etiologi
Rizaldy Pinzon
Kolmogorov-Smirnov test, t parametric
Dept. of Neurology, Bethesda Hospital, applied; it has been used for any
supra- 2.5.2.
Kokain, Amfetamin, Ecstasy dan berbagai
penanganan dalam rangka penatalaksanaan
tentorial intra-axial brain tumor.
Recent test and Mann Whitney nonparametric 2.6.
Hemorrhagic Ischemic Stroke
Yogyakarta, Indonesia
menyeluruh terhadap pasien stroke perdarahan intraserebral
evidence showed that it can be
applied test, at the significance level of 5%. 2.7.
Trombosis Sinus Dural

berdasarkan evidence based medicine.

Abstract for out-patient surgery (one-day
surgery), 2.8.
Vaskulitis/Vaskulopati

Result: There is no significant difference 2.9. Penyakit Moya moya

High blood pressure (BP) is the most and proved that it is a safe
procedure, on C1q and C3 level between treatment 2.10.
Arterial Dissection ETIOLOGI
important modifiable risk factor for stroke more convenient and psychologically
much group and control group. 2.11. Kehamilan
Stroke perdarahan intraserebral disebabkan oleh perdarahan
and other vascular diseases. Evidence better for patient. So far, we have
started 2.12. Eklampsia,
Venous Sinus Thrombosis
from randomized controlled trials supports awake craniotomy for 3 cases with
intra- Key words: Kerokan, complement acti-
arterial langsung ke parenkim jaringan otak. Perdarahan intra-

2.13. Tidak diketahui

the use of antihypertensive drugs to lower axial tumor in our hospital. All
patients vation, C1q, C3.
serebral dapat juga disebabkan oleh aneurisma, malformasi arteri-
blood pressure for stroke prevention. fared well, one need conversion to
general Cermin Dunia Kedokt. 2008; 35(6): 347-349 * DIC =
disseminated intravascular coagulation. vena,
malformasi kavernosa, amiloid serebral, atau tumor (6,8,9).

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008 CDK 165/vol.35

no.6/September - Oktober 2008
320
321
 TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA

Etiologi stroke perdarahan intraserebral adalah sebagai berikut: PENATALAKSANAAN

a) Manajemen hipertensi
Algoritma pemberian antihipertensi pada pasien dengan stroke
1. Hipertensi Arterial Pendekatan
manajemen stroke perdarahan intraserebral masih Tekanan darah optimal pada
pasien stroke perdarahan intrase- perdarahan intraserebral yang
sudah dimodifikasi (LoE V, grade C) :
Hipertensi merupakan penyebab terbanyak perdarahan intra- kontroversial
antara non pembedahan dengan pembedahan(1). rebral bersifat individual dan
berhubungan dengan apakah pasien
serebral yaitu antara 70-90%(8). Pada arteri tampak degenerasi Dibutuhkan
penelitian yang lebih baik sebagai dasar penyusunan sebelumnya menderita
hipertensi kronik, tekanan intrakranial, 1. Jika tekanan darah
sistolik >230 mmHg atau diastolik >140
tunika media dinding arteri yang diinduksi oleh hipertensi, guideline
terkini. Terdapat beberapa pendekatan terapi yang umur, etiologi perdarahan,
dan jendela terapi. Secara umum di- mmHg dalam dua kali
pemeriksaan selama selang waktu 5
nekrosis fibrinoid yang mengakibatkan kelemahan progresif bersifat
emergensi.
menit maka diberi terapi nitroprusid.

rekomendasikan agar tekanan darah yang meningkat diturunkan

dan/atau terbentuknya mikroaneurisma. Predileksi perubahan
2. Jika tekanan darah sistolik antara 180-230 mmHg dan diastolik

secara lebih progresif dengan terapi antihipertensi yang ber-

patologis tersebut di arteria subkortikal dan perforating kecil, 1) Penanganan
Awal di Ruang Gawat Darurat
antara 105-140 mmHg, atau MAP >130 mmHg dalam dua kali

efek cepat dibandingkan dengan pada stroke iskemik(12,16,17).

yang dapat menjelaskan lokasi anatomik perdarahan intrase- Berupa tindakan
basic life support yang meliputi tindakan air-
pemeriksaan selama selang waktu 20 menit, maka diberi terapi

Secara teoritis tekanan darah yang lebih rendah menurunkan

rebral yang spesifik. way, breathing,
dan circulation, serta mengidentifikasi adanya
labetalol intravena, esmolol, enalapril, atau diltiazem intravena,

risiko ruptur arteri kecil dan arteriola. Suatu penelitian observa-

defisit
neurologik fokal. Pemeriksaan lengkap harus dilakukan
lisinopril, atau verapamil.

sional prospektif tentang bertambahnya volume perdarahan

Penyebab utama perburukan pada penderita stroke perdarahan terutama pada
pasien dengan penurunan kesadaran yang
3. Jika tekanan darah sistolik <180 mmHg dan diastolik <105
intraserebral adalah terjadinya edema serebri dan nekrosis akibat diduga akibat
stroke perdarahan intraserebral. intraserebral memperlihatkan
tidak ada hubungan antara tekanan

mmHg, pemberian obat antihipertensi harus ditunda. Pilihan

iskemi global jaringan otak dan terjadinya hidrosefalus(7).
darah sebelum serangan stroke dengan bertambahnya volume

obat antihipertensi tergantung kondisi pasien, misalnya hindari

Airway dan
oksigenasi : darah setelah serangan,
tetapi berhubungan dengan saat pem-

pemberian labetalol pada pasien asma bronkial.

2. Aneurisma Intrakranial Walaupun tidak
selalu perlu intubasi, persiapan airway dan berian antihipertensi(18).
Sebaliknya pemberian antihipertensi

4. Jika monitor tekanan intrakranial tersedia, maka tekanan perfusi

Perdarahan intraserebral akibat ruptur aneurisma biasanya ventilasi yang
adekuat sangat penting. Pada pasien stroke yang sangat cepat menurunkan
tekanan darah dapat menurunkan

serebral harus dipertahankan pada >70 mmHg.

menuju ke ruang subarakhnoid; jarang ke ventrikel atau perdarahan
intraserebral dengan kesadaran menurun atau perfusi serebral dan secara
teoritis akan memperparah cedera
parenkim otak. Kurang lebih 16-23% perdarahan intrasere- tanda-tanda
disfungsi batang otak harus segera dilakukan otak, terutama dalam keadaan
tekanan intrakranial tinggi(1).

Penurunan Tekanan Darah :

bral disebabkan karena aneurisma pecah(8). tindakan
airway. Intubasi harus dilakukan secara hati-hati dan

Pendekatan pertama pada pasien dengan penurunan tekanan

mengikuti
prosedur yang berlaku jika didapatkan insufisiensi Untuk menengahi kedua teori
tersebut, Broderick et al., (1999) darah adalah penambahan cairan,
yaitu cairan salin isotonik
Mekanisme pembentukan aneurisma dan terjadinya perdara-
respirasi/ventilasi yang menyebabkan hipoksi (pO2 < 60 mmHg merekomendasikan
bahwa tekanan darah harus diturunkan jika atau koloid;
dilakukan monitoring tekanan vena sentral atau
han pada aneurisma masih kontroversial. Lesi ini diperkirakan atau pCO2 >50
mmHg) atau secara nyata didapatkan risiko mean arterial blood pressure
(MAP) >130 mmHg(1), walaupun tekanan arteri pulmonal. Jika
setelah koreksi penambahan
akibat kelemahan kongenital tunika muskularis arteri serebral aspirasi dengan
atau tanpa gangguan oksigenasi arterial. bukti klinik yang mendukungnya
sangat lemah (level of evidence V, cairan, tekanan darah tetap tidak
berubah, pemberian infus
yang menyebabkan tunika intima membonjol dan akhirnya Sebelum
intubasi dilakukan preoksigenasi maksimal dan pem-

grade C recommendation). Pada pasien dengan peningkatan

kontinu harus dilakukan terutama jika tekanan darah sistolik
merobek membrana elastik(6). berian obat-
obatan misalnya atropin, thiopental, midazolam,

tekanan intrakranial yang terpantau dengan monitor tekanan <90

mmHg dengan penambahan:
propofol, dan
suksinilkholin untuk menghindari terjadinya
intrakranial, tekanan perfusi serebral (MAP–ICP) harus dipertahan-
3. Angiopati Amiloid Serebral refleks aritmia
dan/atau ketidakstabilan tekanan darah(11).

kan sebesar >70 mmHg (LoE V, grade C). Obat-obat antihiper-

Fenilefrin 2–10 µg. kg-1. min-1
Penyebab tersering ketiga perdarahan intraserebral adalah

tensi yang direkomendasikan untuk terapi hipertensi pada stroke

Dopamin 2–20 µg. kg-1. min-1
angiopati amiloid, yaitu sekitar 10% dari seluruh perdarahan Tingkat
kesadaran dimonitor dengan Glasgow Coma Scale (GCS).

perdarahan intraserebral dapat dilihat pada tabel 2.

intraserebral spontan. Kelainan angiopati amiloid ini khas Pencegahan
aspirasi harus selalu dilakukan dengan tuba
Norepinefrin titrasi dari 0.05–0.2 µg. kg-1. min-1
yaitu terbentuknya deposit fibril amiloid pada tunika media endotrakheal,
tuba nasogastrik atau orogastrik dan dipantau
dan tunika intima arteria kecil dan sedang. Perdarahan terjadi dengan manset
tekanan (cuff pressure) setiap 6 jam. Tuba Nitroprusid secara umum sering
digunakan untuk hipertensi

b) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial

akibat robeknya dinding pembuluh yang lemah atau mikro- endotrakheal
dengan manset lunak umumnya dipakai kurang maligna, obat tersebut
merupakan vasodilator; teoritis dapat

Peningkatan tekanan intrakranial merupakan penyebab utama

aneurisma(6,10). dari 2 minggu.
Jika setelah 2 minggu penurunan kesadaran meningkatkan aliran darah otak
sehingga dapat meningkatkan

tingginya mortalitas pada stroke perdarahan intraserebral,

masih berlanjut
atau terjadi komplikasi pulmonal, maka harus tekanan intrakranial. Hal tersebut
mungkin tidak menguntungkan,

sehingga pemantauan dan penanganan yang tepat terhadap

4. Malformasi Arteri-venosa (MAV) dilakukan
trakheostomi elektif. Oksigen harus diberikan pada tetapi belum ada laporan
penelitian yang mendukung teori tersebut.

peningkatan tekanan intrakranial dapat menurunkan mortalitas,

Menurut The Arteriovenous Malformation Study Group (1999), semua pasien
perdarahan intraserebral dengan penurunan

berupa osmoterapi, hiperventilasi, dan pemberian barbiturat.

malformasi pembuluh darah intrakranial berdasarkan jenis kesadaran(12).
Tabel 2. Manajemen Tekanan Darah pada Stroke Perdarahan Intraserebral

Peningkatan tekanan intrakranial terjadi jika tekanan intrakra-

kelainan patologisnya dibagi menjadi empat, yaitu; (1) Malfor-
Jika pasien hipertensi:
masi arteria-venosa, (2) Telangiektasia kapiler, (3) Malformasi
nial > 20 mmHg selama > 5 menit. Tekanan intrakranial hendaknya
2) Penanganan
Medikamentosa
kavernosa, dan (4) Malformasi venosa. Ada beberapa
penelitian pemberian medikamentosa pada Labetalol 5–100 mg/jam
secara intermiten dengan bolus dosis 10–40 mg dipertahankan < 20 mmHg dan
tekanan perfusi serebral >70

atau drip (2–8 mg/menit)

stroke
perdarahan intraserebral, seperti penggunaan steroid
mmHg(19). Pasien yang diduga mengalami peningkatan tekanan

Esmolol 500 µg/kg sebagai awal, dosis maintenan 50–200 µg. kg-1. min-1
intrakranial dan penurunan kesadaran harus diawasi dengan
Malformasi arteri-venosa merupakan penyebab terbanyak (6-13%) vs.
plasebo(13), hemodilusi vs. terapi medis standar(14), dan
perdarahan intraserebral spontan. Kelainan ini merupakan gliserol vs.
plasebo(15). Tidak satupun yang hasilnya bermakna Nitroprusid 0.5–10 µg. kg-1.
min-1 alat monitor (invasive ICP
monitoring); dilakukan jika nilai GCS
suatu kelainan kongenital yang terjadi pada minggu ke-4 secara
statistik. Bahkan pasien yang mendapatkan terapi Hidralazin 10–20 mg
diberikan 4–6 jam < 9 (LoE V, grade C).
Monitoring nilai GCS juga harus dilakukan.
hingga ke-8 kehidupan embrional, menyebabkan hubungan steroid lebih
banyak mengalami komplikasi infeksi dibanding- Enalapril 0.625–1.2 mg
diberikan tiap 6 jam jika diperlukan. Pemeriksaan CT Scan kepala juga
harus dilakukan untuk me-
persisten antara sistema arterial dan vena. kan pasien
dengan plasebo(13).
lihat adanya efek massa dan hidrosefalus akibat perdarahan.

CDK
165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008 CDK 165/vol.35 no.6/September -
Oktober 2008
322
323
 TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA

Etiologi stroke perdarahan intraserebral adalah sebagai berikut: PENATALAKSANAAN

a) Manajemen hipertensi
Algoritma pemberian antihipertensi pada pasien dengan stroke
1. Hipertensi Arterial Pendekatan
manajemen stroke perdarahan intraserebral masih Tekanan darah optimal pada
pasien stroke perdarahan intrase- perdarahan intraserebral yang
sudah dimodifikasi (LoE V, grade C) :
Hipertensi merupakan penyebab terbanyak perdarahan intra- kontroversial
antara non pembedahan dengan pembedahan(1). rebral bersifat individual dan
berhubungan dengan apakah pasien
serebral yaitu antara 70-90%(8). Pada arteri tampak degenerasi Dibutuhkan
penelitian yang lebih baik sebagai dasar penyusunan sebelumnya menderita
hipertensi kronik, tekanan intrakranial, 1. Jika tekanan darah
sistolik >230 mmHg atau diastolik >140
tunika media dinding arteri yang diinduksi oleh hipertensi, guideline
terkini. Terdapat beberapa pendekatan terapi yang umur, etiologi perdarahan,
dan jendela terapi. Secara umum di- mmHg dalam dua kali
pemeriksaan selama selang waktu 5
nekrosis fibrinoid yang mengakibatkan kelemahan progresif bersifat
emergensi.
menit maka diberi terapi nitroprusid.

rekomendasikan agar tekanan darah yang meningkat diturunkan

dan/atau terbentuknya mikroaneurisma. Predileksi perubahan
2. Jika tekanan darah sistolik antara 180-230 mmHg dan diastolik

secara lebih progresif dengan terapi antihipertensi yang ber-

patologis tersebut di arteria subkortikal dan perforating kecil, 1) Penanganan
Awal di Ruang Gawat Darurat
antara 105-140 mmHg, atau MAP >130 mmHg dalam dua kali

efek cepat dibandingkan dengan pada stroke iskemik(12,16,17).

yang dapat menjelaskan lokasi anatomik perdarahan intrase- Berupa tindakan
basic life support yang meliputi tindakan air-
pemeriksaan selama selang waktu 20 menit, maka diberi terapi

Secara teoritis tekanan darah yang lebih rendah menurunkan

rebral yang spesifik. way, breathing,
dan circulation, serta mengidentifikasi adanya
labetalol intravena, esmolol, enalapril, atau diltiazem intravena,

risiko ruptur arteri kecil dan arteriola. Suatu penelitian observa-

defisit
neurologik fokal. Pemeriksaan lengkap harus dilakukan
lisinopril, atau verapamil.

sional prospektif tentang bertambahnya volume perdarahan

Penyebab utama perburukan pada penderita stroke perdarahan terutama pada
pasien dengan penurunan kesadaran yang
3. Jika tekanan darah sistolik <180 mmHg dan diastolik <105
intraserebral adalah terjadinya edema serebri dan nekrosis akibat diduga akibat
stroke perdarahan intraserebral. intraserebral memperlihatkan
tidak ada hubungan antara tekanan

mmHg, pemberian obat antihipertensi harus ditunda. Pilihan

iskemi global jaringan otak dan terjadinya hidrosefalus(7).
darah sebelum serangan stroke dengan bertambahnya volume

obat antihipertensi tergantung kondisi pasien, misalnya hindari

Airway dan
oksigenasi : darah setelah serangan,
tetapi berhubungan dengan saat pem-

pemberian labetalol pada pasien asma bronkial.

2. Aneurisma Intrakranial Walaupun tidak
selalu perlu intubasi, persiapan airway dan berian antihipertensi(18).
Sebaliknya pemberian antihipertensi

4. Jika monitor tekanan intrakranial tersedia, maka tekanan perfusi

Perdarahan intraserebral akibat ruptur aneurisma biasanya ventilasi yang
adekuat sangat penting. Pada pasien stroke yang sangat cepat menurunkan
tekanan darah dapat menurunkan

serebral harus dipertahankan pada >70 mmHg.

menuju ke ruang subarakhnoid; jarang ke ventrikel atau perdarahan
intraserebral dengan kesadaran menurun atau perfusi serebral dan secara
teoritis akan memperparah cedera
parenkim otak. Kurang lebih 16-23% perdarahan intrasere- tanda-tanda
disfungsi batang otak harus segera dilakukan otak, terutama dalam keadaan
tekanan intrakranial tinggi(1).

Penurunan Tekanan Darah :

bral disebabkan karena aneurisma pecah(8). tindakan
airway. Intubasi harus dilakukan secara hati-hati dan

Pendekatan pertama pada pasien dengan penurunan tekanan

mengikuti
prosedur yang berlaku jika didapatkan insufisiensi Untuk menengahi kedua teori
tersebut, Broderick et al., (1999) darah adalah penambahan cairan,
yaitu cairan salin isotonik
Mekanisme pembentukan aneurisma dan terjadinya perdara-
respirasi/ventilasi yang menyebabkan hipoksi (pO2 < 60 mmHg merekomendasikan
bahwa tekanan darah harus diturunkan jika atau koloid;
dilakukan monitoring tekanan vena sentral atau
han pada aneurisma masih kontroversial. Lesi ini diperkirakan atau pCO2 >50
mmHg) atau secara nyata didapatkan risiko mean arterial blood pressure
(MAP) >130 mmHg(1), walaupun tekanan arteri pulmonal. Jika
setelah koreksi penambahan
akibat kelemahan kongenital tunika muskularis arteri serebral aspirasi dengan
atau tanpa gangguan oksigenasi arterial. bukti klinik yang mendukungnya
sangat lemah (level of evidence V, cairan, tekanan darah tetap tidak
berubah, pemberian infus
yang menyebabkan tunika intima membonjol dan akhirnya Sebelum
intubasi dilakukan preoksigenasi maksimal dan pem-

grade C recommendation). Pada pasien dengan peningkatan

kontinu harus dilakukan terutama jika tekanan darah sistolik
merobek membrana elastik(6). berian obat-
obatan misalnya atropin, thiopental, midazolam,

tekanan intrakranial yang terpantau dengan monitor tekanan <90

mmHg dengan penambahan:
propofol, dan
suksinilkholin untuk menghindari terjadinya
intrakranial, tekanan perfusi serebral (MAP–ICP) harus dipertahan-
3. Angiopati Amiloid Serebral refleks aritmia
dan/atau ketidakstabilan tekanan darah(11).

kan sebesar >70 mmHg (LoE V, grade C). Obat-obat antihiper-

Fenilefrin 2–10 µg. kg-1. min-1
Penyebab tersering ketiga perdarahan intraserebral adalah

tensi yang direkomendasikan untuk terapi hipertensi pada stroke

Dopamin 2–20 µg. kg-1. min-1
angiopati amiloid, yaitu sekitar 10% dari seluruh perdarahan Tingkat
kesadaran dimonitor dengan Glasgow Coma Scale (GCS).

perdarahan intraserebral dapat dilihat pada tabel 2.

intraserebral spontan. Kelainan angiopati amiloid ini khas Pencegahan
aspirasi harus selalu dilakukan dengan tuba
Norepinefrin titrasi dari 0.05–0.2 µg. kg-1. min-1
yaitu terbentuknya deposit fibril amiloid pada tunika media endotrakheal,
tuba nasogastrik atau orogastrik dan dipantau
dan tunika intima arteria kecil dan sedang. Perdarahan terjadi dengan manset
tekanan (cuff pressure) setiap 6 jam. Tuba Nitroprusid secara umum sering
digunakan untuk hipertensi

b) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial

akibat robeknya dinding pembuluh yang lemah atau mikro- endotrakheal
dengan manset lunak umumnya dipakai kurang maligna, obat tersebut
merupakan vasodilator; teoritis dapat

Peningkatan tekanan intrakranial merupakan penyebab utama

aneurisma(6,10). dari 2 minggu.
Jika setelah 2 minggu penurunan kesadaran meningkatkan aliran darah otak
sehingga dapat meningkatkan

tingginya mortalitas pada stroke perdarahan intraserebral,

masih berlanjut
atau terjadi komplikasi pulmonal, maka harus tekanan intrakranial. Hal tersebut
mungkin tidak menguntungkan,

sehingga pemantauan dan penanganan yang tepat terhadap

4. Malformasi Arteri-venosa (MAV) dilakukan
trakheostomi elektif. Oksigen harus diberikan pada tetapi belum ada laporan
penelitian yang mendukung teori tersebut.

peningkatan tekanan intrakranial dapat menurunkan mortalitas,

Menurut The Arteriovenous Malformation Study Group (1999), semua pasien
perdarahan intraserebral dengan penurunan

berupa osmoterapi, hiperventilasi, dan pemberian barbiturat.

malformasi pembuluh darah intrakranial berdasarkan jenis kesadaran(12).
Tabel 2. Manajemen Tekanan Darah pada Stroke Perdarahan Intraserebral

Peningkatan tekanan intrakranial terjadi jika tekanan intrakra-

kelainan patologisnya dibagi menjadi empat, yaitu; (1) Malfor-
Jika pasien hipertensi:
masi arteria-venosa, (2) Telangiektasia kapiler, (3) Malformasi
nial > 20 mmHg selama > 5 menit. Tekanan intrakranial hendaknya
2) Penanganan
Medikamentosa
kavernosa, dan (4) Malformasi venosa. Ada beberapa
penelitian pemberian medikamentosa pada Labetalol 5–100 mg/jam
secara intermiten dengan bolus dosis 10–40 mg dipertahankan < 20 mmHg dan
tekanan perfusi serebral >70

atau drip (2–8 mg/menit)

stroke
perdarahan intraserebral, seperti penggunaan steroid
mmHg(19). Pasien yang diduga mengalami peningkatan tekanan

Esmolol 500 µg/kg sebagai awal, dosis maintenan 50–200 µg. kg-1. min-1
intrakranial dan penurunan kesadaran harus diawasi dengan
Malformasi arteri-venosa merupakan penyebab terbanyak (6-13%) vs.
plasebo(13), hemodilusi vs. terapi medis standar(14), dan
perdarahan intraserebral spontan. Kelainan ini merupakan gliserol vs.
plasebo(15). Tidak satupun yang hasilnya bermakna Nitroprusid 0.5–10 µg. kg-1.
min-1 alat monitor (invasive ICP
monitoring); dilakukan jika nilai GCS
suatu kelainan kongenital yang terjadi pada minggu ke-4 secara
statistik. Bahkan pasien yang mendapatkan terapi Hidralazin 10–20 mg
diberikan 4–6 jam < 9 (LoE V, grade C).
Monitoring nilai GCS juga harus dilakukan.
hingga ke-8 kehidupan embrional, menyebabkan hubungan steroid lebih
banyak mengalami komplikasi infeksi dibanding- Enalapril 0.625–1.2 mg
diberikan tiap 6 jam jika diperlukan. Pemeriksaan CT Scan kepala juga
harus dilakukan untuk me-
persisten antara sistema arterial dan vena. kan pasien
dengan plasebo(13).
lihat adanya efek massa dan hidrosefalus akibat perdarahan.

CDK
165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008 CDK 165/vol.35 no.6/September -
Oktober 2008
322
323
 TINJAUAN PUSTAKA

Efek massa karena penambahan volume intrakranial akibat

Walaupun penggunaan standar protokol manajemen pening-
perdarahan dan terjadinya hidrosefalus sekunder merupakan katan
tekanan intrakranial sangat bervariasi, tetapi langkah-
penyebab utama peningkatan tekanan intrakranial. Drainase
langkah seperti dalam tabel 3, dapat sebagai pedoman.
ventrikel harus dilakukan pada pasien yang mempunyai risiko
Secara teori penurunan tekanan intrakranial melalui koreksi
hidrosefalus. Drainase ventrikel ini diberikan dan dihentikan
hiperventilasi dapat dilihat jika pH cairan serebrospinal se-
tergantung gambaran klinik dan nilai tekanan intrakranial;
imbang. Pendapat lain menyatakan bahwa hiperventilasi yang
karena risiko infeksi tinggi maka pengawasan harus terus
memanjang mempunyai efek menguntungkan terhadap volume
menerus dan tidak boleh melebihi 7 hari (LoE V, grade C).
jaringan otak.

Tabel 3. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial Efek

rebound osmoterapi dapat terjadi walaupun ventilasi

normal. Tanpa hiperventilasi penurunan gradual pCO2 bisa

Osmoterapi

terjadi dalam waktu 24-48 jam. Umumnya hiperventilasi terjadi

Yang pertama kali harus diberikan; walaupun tindakan profilaksis tidak jika
tekanan intrakranial meningkat. pCO2 harus dipertahankan
dianjurkan. Manitol 20% (0.25-0.5 g/kg tiap 4 jam) harus diberikan jika
antara 30 - 35 mmHg sampai tekanan intrakranial terkontrol.
didapatkan peningkatan tekanan intrakranial yang progresif dan
Kebanyakan pasien membutuhkan sedasi, misalnya dengan
terjadi penurunan kesadaran akibat efek massa (LoE V, grade C). Untuk

propofol, benzodiazepin atau morfin dan paralitik muskuler

mencegah rebound phenomenon, pemberian manitol direkomendasi-

secara intermiten.
kan tidak boleh lebih dari 5 hari. Untuk menurunkan tekanan osmotik
dapat diberikan furo- semid (10 mg injeksi selama 2–8 jam), dapat
bersama-sama dengan manitol. Osmolalitas darah harus diperiksa Jika
peningkatan tekanan intrakranial tidak bisa terkontrol dengan
dua kali setiap hari dengan target < 310 mOsm/L.
pemberian terapi seperti di atas, dapat diberi barbiturat; walaupun

demikian barbiturat dosis tinggi bukan terapi standar untuk

Jangan diberi Steroid
peningkatan tekanan intrakranial akibat stroke perdarahan intra-

serebral. Pemberian barbiturat aksi pendek seperti thiopental

Pemberian kortikosteroid pada stroke perdarahan intraserebral harus
dihindari, karena dapat menyebabkan berbagai efek samping yang tidak sudah
banyak diketahui efektif menurunkan tekanan intrakra-
menguntungkan (LoE II, grade B). nial;
cara kerjanya mungkin melalui penurunan volume aliran
darah
otak. Barbiturat dapat menurunkan pembengkakan otak,
Hiperventilasi
mungkin akibat hipotensi sistemik derajat sedang, dan melalui
 aksi
penghambatan radikal bebas. Komplikasi pemberian bar-
Hipokarbia akan menyebabkan vasokonstriksi serebral. Penurunan aliran
darah otak dapat terjadi secara cepat; puncak penurunan tekanan intrakra-
biturat dosis tinggi (dosis normal 10 mg/kg per hari) adalah
nial mungkin terjadi kurang dari 30 menit setelah perubahan pCO2.
hipotensi, terutama saat dilakukan bolus barbiturat; juga mungkin
Kondisi pasien membaik jika penurunan pCO2 sampai 25–30 mmHg,
merupakan predisposisi terjadinya infeksi.
tidal volume 12–14 mL/kg, tekanan intrakranial turun 25-30% (LoE III
through V, grade C). Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial
Hipotensi sistemik sebagian besar merupakan akibat dari
mempunyai prognosis buruk jika manajemen hiperventilasi gagal.
penurunan tegangan vena, tegangan barorefleks, dan aktivitas

simpatik. Efek samping kardiovaskular mungkin karena efek

Relaksasi Otot

penyerta dehidrasi akibat osmoterapi dan berkurangnya tekanan

Pemberian obat-obat berefek paralisis neuromuskular dikombinasi-
pengisian jantung. Penurunan maksimal metabolisme serebral
kan dengan sedasi yang adekuat dapat mengurangi peningkatan dapat
dilihat dengan continuous EEG. Pemberian bolus barbi-
tekanan intrakranial karena dapat mencegah peningkatan tekanan turat
dapat dimulai dengan dosis rendah yaitu 0.3-0.6 mg/kg.
intratorakal dan tekanan vena akibat batuk, ketegangan, penyedotan
(suctioning) pada ventilator (LoE III through V, grade C). Obat-obat non
c)
Pencegahan kejang
depolarisasi misalnya venkuronium atau pankuronium, pembebas

Kejang merupakan akibat cedera neuronal dan penurunan

histamin dan obat yang berefek blokade ganglion lebih baik diberikan
pada situasi peningkatan tekanan intrakranial (LoE III through V, grade C).
stabilitas pada pasien yang memburuk karena kondisi sistemik.
Pasien dengan kegawatan akibat peningkatan tekanan intrakranial
Kejadian kejang non konvulsif < 10% pada pasien koma yang
harus diberi premedikasi dengan bolus obat-obat relaksasi otot
dirawat di ruang neurointensif. Pada pasien stroke perdarahan
sebelum airway suctioning; dalam kondisi emergensi pemberian lidokain
intraserebral, profilaksis antiepilepsi misalnya fenitoin dengan
perlu dipertimbangkan. dosis
titrasi 14-23 mg/mL dapat diberikan selama 1 bulan, jika tidak
ada
kejang diturunkan kemudian dihentikan. ( LoE V, grade C ) (1).

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

325
 TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA

d) Manajemen demam
3. Kendalikan Faktor Risiko lain
DAFTAR PUSTAKA
Suhu tubuh harus dipertahankan normal, parasetamol 650 mg
Kraniotomi merupakan pendekatan standar, terutama untuk Laporan
Framingham Study menyatakan bahwa konsumsi
1. Broderick JP, Adams HP, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, Kase C,
atau kompres dingin harus diberikan jika suhu >38.5° C. Pada
pengambilan bekuan darah. Tindakan tersebut dapat menu- buah dan
sayuran setiap hari dapat menurunkan risiko stroke
Krieger D, Mayberg M, Tilley B, Zabramski JM, Zuccarello M. Guidelines for the

Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Statement for Healthcare

pasien demam atau infeksi, dapat dilakukan kultur darah, trakhea, runkan
tekanan intrakranial dan tekanan lokal akibat efek termasuk stroke
perdarahan intraserebral(26). Merokok, walaupun
Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart
dan urin, selanjutnya dapat diberikan antibiotik yang sesuai. massa
di sekitarnya. Efek samping yang merugikan adalah merupakan faktor
risiko utama beberapa penyakit termasuk
Association. Stroke 1999;30: 905-15.

stroke infark dan perdarahan subarakhnoid, berdasarkan pene-

2. Fewell ME, Thompson BG, Hoff JT. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review.
Pada pasien dengan kateter intraventrikuler, harus dilakukan ana-
kerusakan jaringan otak di sekitarnya terutama jika letak bekuan
Neurosurg Focus 2003;15(4): 1-16.
darah
terlalu dalam. litian kohort
berhenti merokok tidak secara signifikan menurun-
lisis cairan serebrospinal untuk deteksi dini infeksi intrakranial.
3. The IMS Study Investigators. Hemorrhage in the Interventional Management of
Stroke

kan risiko perdarahan intraserebral, tetapi peminum alkohol

Study. Stroke 2006;37: 847-51.

berisiko tinggi menderita stroke perdarahan intraserebral, sehingga

4. Broderick J, Brott T, Tomsick T, Leach A. Lobar hemorrhage in the elderly: the
e) Terapi lain
PENCEGAHAN pengendalian
konsumsi alkohol lebih beralasan(27), juga penu-
undiminishing importance of hypertension. Stroke 1993; 24: 49–51.
Banyak pasien yang kesadarannya menurun mengalami kege- Karena
stroke perdarahan intraserebral mempunyai morbiditas
5. MacKenzie JM. Intracerebral haemorrhage. J Clin. Pathol.1996; 49: 360-64.

runan penggunaan kokain dan obat-obat simpatomimetik dapat

6. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer H, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous
lisahan; harus dijaga agar tidak terjadi cedera. Dapat diguna- dan
mortalitas yang tinggi dan belum ada jaminan perbaikan dengan menurunkan
risiko perdarahan intraserebral.
Intracerebral Hemorrhage. N.Engl. J. Med. 2001; 344 (19): 1450-60.
kan tranquilizer minor atau mayor, yaitu benzodiazepin aksi
pendekatan terapi apapun, pencegahan merupakan tindakan utama.
7. Lin SZ. Hypertensive Intracerebral Hemorrhage and Brain Edema. Chinese Med. J.
pendek atau propofol. Obat lain yang dapat diberikan adalah
Risiko stroke perdarahan intraserebral pada penggunaan anti-
(Taipei) 2002;65 (6): 239-40.

8. Ariesen MJ, Claus SP, Rinkel GJE, Algra A.. Risk Factors for Intracerebral
Hemorrhage
analgesik dan neuroleptik sesuai dengan tanda dan gejala klinis.
Pencegahan berupa mengendalikan faktor risiko, antara lain: koagulan
akan meningkat jika INR > 3(28). Menurut The National
in the General Population: A Systematic Review. Stroke 2003;34: 2060-65.
Jenis obat dan dosis harus dititrasi sesuai dengan perkembangan
Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke
9. Swanson RA. Intracerebral Hematoma Beyond the Mass Lesion. Stroke 2006;. 37:
2445.
1.
Kontrol tekanan darah
klinik pasien. Emboli pulmonum sering merupakan ancaman
Study Group (1995), tindakan hati-hati saat pemilihan tromboli-
10. Kazui S, Minematsu K, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Predisposing factors
to

Hipertensi adalah faktor risiko stroke utama; pengobatan serta sis terhadap
infark miokard dan stroke iskhemik dapat menu-
enlargement of spontaneous intracerebral hematoma. Stroke 1997; 28: 2370-5.
selama fase perbaikan, terutama pada pasien yang berbaring

pengendaliannya dapat menurunkan risiko stroke. Suatu over- runkan

risiko stroke perdarahan intraserebral (29).
11. Thompson WR. Acute cerebrovascular complications. In: Oh TE. Intensive Care
lama karena hemiplegi. Fisioterapi selama pasien inaktif sangat
Manual. Butterworth Heinemann, Oxford, Boston, Johannesburg 1997.
view
sistematis dari 14 prospective randomized controlled trials
12. Pouratian N, Kassell NF, Dumont AS. Update on management of intracerebral
penting.

menunjukkan bahwa penurunan tekanan diastolis 5 - 6 mmHg Tabel 5.

Rekomendasi pencegahan stroke perdarahan intraserebral
hemorrhage. Neurosurg Focus 2003; 15 (4): 1 – 6.

13. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, Rodprasert P, Buranasiri P,

Sukondhabhant
3) Pembedahan dapat
menurunkan risiko stroke sebanyak 42%(20).
S, Hensley MJ, Strom BL. Effects of dexamethasone in primary supratentorial

1. Secara teratur mengkonsumsi obat antihipertensi adalah reko-

intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 1987;316: 1229 –1233

Tujuan utama tindakan pembedahan pada perdarahan intrase-
mendasi utama, yang secara efektif akan menurunkan angka

14. Italian Acute Stroke Study Group. Haemodilution in acute stroke: results of the
Italian
rebral adalah mengambil bekuan darah. Jika mungkin juga untuk
Hipertensi erat hubungannya dengan kejadian stroke(21). Penderita
morbiditas dan mortalitas stroke perdarahan intraserebral (LoE I
haemodilution trial. Lancet 1988;1: 318 –321.
hipertensi kurang terkontrol adalah penderita dengan riwayat through
II, grade A). 15.
Yu YL, Kumana CR, Lauder IJ, Cheung YK, Chan FL, Kou M, Chang CM, Cheung RT.
mengidentifikasi penyebab perdarahan, misalnya malformasi

Fong KY. Treatment of acute cerebral hemorrhage with intravenous glycerol: a

arteri-vena. Selain itu juga untuk mencegah komplikasi, misal-
hipertensi, tidak diobati atau diobati tetapi tidak terkendali. 2.
Monitoring ketat pemberian obat-obat antikoagulan, misalnya, warfarin
double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Stroke 1992;23: 967–971.

(LoE I, grade A).

nya hidrosefalus dan efek massa akibat bertambahnya volume
16. Adams HP, Brott TG, Furlan, AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, Kwiatkowski T,

3. Pemberian secara selektif obat-obat trombolitik untuk infark miokard

Lyden PD, Marler JR, Torner J, Feinberg W, Mayberg M, Thies W. Guidelines for
intrakranial. Terapi
rutin pasien hipertensi derajat ringan sampai sedang secara
thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the
manage-

dan stroke iskhemik akut (LoE I, grade A).

ment of patients with acute ischemic stroke: a statement for healthcare
professionals

signifikan dapat menurunkan risiko stroke perdarahan pada usia

from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association.
Tabel 4. Rekomendasi tindakan pembedahan pada perdarahan
pertengahan dan lansia antara 36-48% (22) Hipertensi yang ter- 4.
Peningkatan konsumsi buah dan sayuran serta menghindari alkohol
Circulation 1996;94: 1167–1174.
intreaserebral
dan penggunaan obat-obat simpatomimetik akan menurunkan
17. The Seventh Report Of The Joint National Committee. Prevention, Detection,
kontrol
dapat menurunkan risiko perdarahan sampai 50% (23). risiko stroke
perdarahan intraserebral (LoE III through V, grade C).
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institute of Health,

National Heart, Lung, and Blood Institute, National Blood Pressure Education
Tindakan tanpa pembedahan
Program. US. Department of Health and Human Services. 2003.
Untuk
menurunkan risiko stroke sebaiknya dilakukan 3 pen-
18. Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W, Tomsick T, Sauerbeck L, Spilker J,
Duldner
1. Pasien dengan perdarahan kecil (< 10 cm3) atau defisit neurologik yang
LAMPIRAN 1. penilaian kualitas hasil penelitian
J, Khouri J. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.
dekatan
untuk menurunkan tekanan darah, yaitu; (1) tekanan darah
minimal (LoE II through V, grade B).
Cara penilaian kualitas bukti-bukti penelitian direkomendasikan
Stroke 1997;28: 1–5.
harus
dikendalikan pada penderita hipertensi yang cenderung
19. Diringer MN. Intracerebral hemorrhage: pathophysiology and management. Crit
Care
2. Pasien dengan skor GCS < 4 (LoE II through V, grade B). Pada perda-
mengikuti suatu aturan, yaitu A,B, C atau D; selanjutnya untuk
Med. 1993;21: 591–1603.
akan
terserang stroke, (2) para dokter hendaklah memeriksa tekanan
rahan serebelum dengan penekanan pada batang otak, pembedahan
melihat tingkat evidence digunakan nomor I, II, III atau IV, dan
20. Collins R, Peto R, MacMahon S. Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease,
darah
semua penderita setiap datang berobat, dan (3) penderita tingkatan ini
menunjukkan sumber-sumber yang dapat dipercaya. part
2: short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in
merupakan tindakan lifesaving karena kegawatannya.

hipertensi hendaklah memantau tekanan darahnya di rumah.

their epidemiological context. Lancet 1993;335: 827-38.

Tabel 6 memperlihatkan masing-masing tingkat evidence beserta

21. Juvela S, Hillbom M, Palomaki. Risk factors spontaneous intracerebral

hemorrhage.
Tindakan Pembedahan
penjelasannya. Kriteria ini diambil dari National Institute for Clinical
Stroke 1995;26: 1558-64.
2.
Kendalikan Diabetes Mellitus Excellence
(NICE) (28). 22.
SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug
1. Pada pasien stroke perdarahan serebelum > 3 cm dengan deteri
treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of
the

Hiperglikemi adalah problem endokrinologi yang menonjol sebagai

Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265: 3255–3264.
orasi neurologik karena kompresi batang otak dan hidrosefalus
karena obstruksi ventrikel harus dilakukan tindakan pembersi-
faktor
risiko stroke perdarahan intraserebral(24). Walaupun ada Tabel 6. Level of
evidence (LoE) dan derajad rekomendasi 23. Elkind
M. Stroke in the Elderly. The Mount Sinai J. Med 2003;70 (1): 27-37.
bukti
hubungan erat antara diabetes melitus dengan stroke baik
24. Kuller LH, Dorman JS, Wolf PA. Cerebrovascular diseases and diabetes. In:
National
han bekuan darah dengan segera (LoE III through V, grade C).
Level of

evidence Tipe evidence

Derajat

rekomendasi

Diabetes Data Group Department of Health and Human Services, National Istitutes of
2. Pada perdarahan intraserebral karena lesi struktural misalnya aneu- dari
studi epidemiologis dan studi patofisiologis, pengendalian
Health, ed. Diabetes in America: Diabetes Data Compiled for 1984; Bethesda, Md,
Ia Meta-analisis atau randomised controlled trials (RCT) A
Conn: Appleton & Lange. 1996.
risma, malformasi arterivena, atau angioma kavernosa, pembedahan dan
penurunan kadar serum gula darah tidak menurunkan risiko Ib
Randomised controlled trials (RCT) A 25.
United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control
mungkin dapat dilakukan jika mempunyai kemungkinan outcome stroke.
Dua penelitian besar, multisenter, uji klinis acak pengenda- IIa
Mempunyai desain yang baik, terdapat kontrol
with sulphonylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of

walaupun tanpa randomisasi B

macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 33.
yang baik dan lesi struktural vaskuler tersebut dapat dijangkau lian
kadar gula darah dengan terapi insulin pada penderita dia- IIb
Mempunyai desain yang baik, quasi-experimental study B
Lancet 1998;352: 837-853.
dengan tindakan pembedahan (LoE III through V, grade C). betes
melitus tipe 1, dan pemberian intensif sulfonilurea dan atau III
Mempunyai desain yang baik, non-experimental 26.
Gillman MW, Cupples LA, Gagnon D, Posner BM, Ellison RC, Castelli WP, Wolf PA.

descriptive study (comparative studies, correlation studies, B

Protective effect of fruits and vegetables on development of stroke in men. JAMA
3. Pada pasien usia muda dengan perdarahan sedang atau perdarahan dengan
terapi insulin pada penderita diabetes melitus tipe 2 (25), case
studies) 1995.
273:1113–1117
luas di daerah lobus yang secara klinik mengalami perburukan
menunjukkan penurunan bermakna komplikasi mikrovaskuler IV
Laporan, opini atau pengalaman para ahli. C 27.
Donahue RP, Abbott RD, Reed DM, Yano K. Alcohol and hemorrhagic stroke: the

Consensus Rekomendasi dari organisasi profesi berdasarkan

Honolulu Heart Program. JAMA 1986.; 255: 2311–2314.
(LoE II through V, grade B).
(retinopati, nefropati, dan neuropati), tetapi tidak menurunkan of working
pengalaman klinik atau pengembangan dari Guideline D 28.
Royal College of Physicians. National clinical guidelines for stroke, Prepared by
the

party Development Group

risiko
stroke perdarahan (komplikasi makrovaskuler).
Intercollegiate Stroke Working Party June 2004, 2nd ed., London 2004.

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008 CDK 165/vol.35

no.6/September - Oktober 2008
326
327
 TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA

d) Manajemen demam
3. Kendalikan Faktor Risiko lain
DAFTAR PUSTAKA
Suhu tubuh harus dipertahankan normal, parasetamol 650 mg
Kraniotomi merupakan pendekatan standar, terutama untuk Laporan
Framingham Study menyatakan bahwa konsumsi
1. Broderick JP, Adams HP, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, Kase C,
atau kompres dingin harus diberikan jika suhu >38.5° C. Pada
pengambilan bekuan darah. Tindakan tersebut dapat menu- buah dan
sayuran setiap hari dapat menurunkan risiko stroke
Krieger D, Mayberg M, Tilley B, Zabramski JM, Zuccarello M. Guidelines for the

Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Statement for Healthcare

pasien demam atau infeksi, dapat dilakukan kultur darah, trakhea, runkan
tekanan intrakranial dan tekanan lokal akibat efek termasuk stroke
perdarahan intraserebral(26). Merokok, walaupun
Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart
dan urin, selanjutnya dapat diberikan antibiotik yang sesuai. massa
di sekitarnya. Efek samping yang merugikan adalah merupakan faktor
risiko utama beberapa penyakit termasuk
Association. Stroke 1999;30: 905-15.

stroke infark dan perdarahan subarakhnoid, berdasarkan pene-

2. Fewell ME, Thompson BG, Hoff JT. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review.
Pada pasien dengan kateter intraventrikuler, harus dilakukan ana-
kerusakan jaringan otak di sekitarnya terutama jika letak bekuan
Neurosurg Focus 2003;15(4): 1-16.
darah
terlalu dalam. litian kohort
berhenti merokok tidak secara signifikan menurun-
lisis cairan serebrospinal untuk deteksi dini infeksi intrakranial.
3. The IMS Study Investigators. Hemorrhage in the Interventional Management of
Stroke

kan risiko perdarahan intraserebral, tetapi peminum alkohol

Study. Stroke 2006;37: 847-51.

berisiko tinggi menderita stroke perdarahan intraserebral, sehingga

4. Broderick J, Brott T, Tomsick T, Leach A. Lobar hemorrhage in the elderly: the
e) Terapi lain
PENCEGAHAN pengendalian
konsumsi alkohol lebih beralasan(27), juga penu-
undiminishing importance of hypertension. Stroke 1993; 24: 49–51.
Banyak pasien yang kesadarannya menurun mengalami kege- Karena
stroke perdarahan intraserebral mempunyai morbiditas
5. MacKenzie JM. Intracerebral haemorrhage. J Clin. Pathol.1996; 49: 360-64.

runan penggunaan kokain dan obat-obat simpatomimetik dapat

6. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer H, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous
lisahan; harus dijaga agar tidak terjadi cedera. Dapat diguna- dan
mortalitas yang tinggi dan belum ada jaminan perbaikan dengan menurunkan
risiko perdarahan intraserebral.
Intracerebral Hemorrhage. N.Engl. J. Med. 2001; 344 (19): 1450-60.
kan tranquilizer minor atau mayor, yaitu benzodiazepin aksi
pendekatan terapi apapun, pencegahan merupakan tindakan utama.
7. Lin SZ. Hypertensive Intracerebral Hemorrhage and Brain Edema. Chinese Med. J.
pendek atau propofol. Obat lain yang dapat diberikan adalah
Risiko stroke perdarahan intraserebral pada penggunaan anti-
(Taipei) 2002;65 (6): 239-40.

8. Ariesen MJ, Claus SP, Rinkel GJE, Algra A.. Risk Factors for Intracerebral
Hemorrhage
analgesik dan neuroleptik sesuai dengan tanda dan gejala klinis.
Pencegahan berupa mengendalikan faktor risiko, antara lain: koagulan
akan meningkat jika INR > 3(28). Menurut The National
in the General Population: A Systematic Review. Stroke 2003;34: 2060-65.
Jenis obat dan dosis harus dititrasi sesuai dengan perkembangan
Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke
9. Swanson RA. Intracerebral Hematoma Beyond the Mass Lesion. Stroke 2006;. 37:
2445.
1.
Kontrol tekanan darah
klinik pasien. Emboli pulmonum sering merupakan ancaman
Study Group (1995), tindakan hati-hati saat pemilihan tromboli-
10. Kazui S, Minematsu K, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Predisposing factors
to

Hipertensi adalah faktor risiko stroke utama; pengobatan serta sis terhadap
infark miokard dan stroke iskhemik dapat menu-
enlargement of spontaneous intracerebral hematoma. Stroke 1997; 28: 2370-5.
selama fase perbaikan, terutama pada pasien yang berbaring

pengendaliannya dapat menurunkan risiko stroke. Suatu over- runkan

risiko stroke perdarahan intraserebral (29).
11. Thompson WR. Acute cerebrovascular complications. In: Oh TE. Intensive Care
lama karena hemiplegi. Fisioterapi selama pasien inaktif sangat
Manual. Butterworth Heinemann, Oxford, Boston, Johannesburg 1997.
view
sistematis dari 14 prospective randomized controlled trials
12. Pouratian N, Kassell NF, Dumont AS. Update on management of intracerebral
penting.

menunjukkan bahwa penurunan tekanan diastolis 5 - 6 mmHg Tabel 5.

Rekomendasi pencegahan stroke perdarahan intraserebral
hemorrhage. Neurosurg Focus 2003; 15 (4): 1 – 6.

13. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, Rodprasert P, Buranasiri P,

Sukondhabhant
3) Pembedahan dapat
menurunkan risiko stroke sebanyak 42%(20).
S, Hensley MJ, Strom BL. Effects of dexamethasone in primary supratentorial

1. Secara teratur mengkonsumsi obat antihipertensi adalah reko-

intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 1987;316: 1229 –1233

Tujuan utama tindakan pembedahan pada perdarahan intrase-
mendasi utama, yang secara efektif akan menurunkan angka

14. Italian Acute Stroke Study Group. Haemodilution in acute stroke: results of the
Italian
rebral adalah mengambil bekuan darah. Jika mungkin juga untuk
Hipertensi erat hubungannya dengan kejadian stroke(21). Penderita
morbiditas dan mortalitas stroke perdarahan intraserebral (LoE I
haemodilution trial. Lancet 1988;1: 318 –321.
hipertensi kurang terkontrol adalah penderita dengan riwayat through
II, grade A). 15.
Yu YL, Kumana CR, Lauder IJ, Cheung YK, Chan FL, Kou M, Chang CM, Cheung RT.
mengidentifikasi penyebab perdarahan, misalnya malformasi

Fong KY. Treatment of acute cerebral hemorrhage with intravenous glycerol: a

arteri-vena. Selain itu juga untuk mencegah komplikasi, misal-
hipertensi, tidak diobati atau diobati tetapi tidak terkendali. 2.
Monitoring ketat pemberian obat-obat antikoagulan, misalnya, warfarin
double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Stroke 1992;23: 967–971.

(LoE I, grade A).

nya hidrosefalus dan efek massa akibat bertambahnya volume
16. Adams HP, Brott TG, Furlan, AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, Kwiatkowski T,

3. Pemberian secara selektif obat-obat trombolitik untuk infark miokard

Lyden PD, Marler JR, Torner J, Feinberg W, Mayberg M, Thies W. Guidelines for
intrakranial. Terapi
rutin pasien hipertensi derajat ringan sampai sedang secara
thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the
manage-

dan stroke iskhemik akut (LoE I, grade A).

ment of patients with acute ischemic stroke: a statement for healthcare
professionals

signifikan dapat menurunkan risiko stroke perdarahan pada usia

from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association.
Tabel 4. Rekomendasi tindakan pembedahan pada perdarahan
pertengahan dan lansia antara 36-48% (22) Hipertensi yang ter- 4.
Peningkatan konsumsi buah dan sayuran serta menghindari alkohol
Circulation 1996;94: 1167–1174.
intreaserebral
dan penggunaan obat-obat simpatomimetik akan menurunkan
17. The Seventh Report Of The Joint National Committee. Prevention, Detection,
kontrol
dapat menurunkan risiko perdarahan sampai 50% (23). risiko stroke
perdarahan intraserebral (LoE III through V, grade C).
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institute of Health,

National Heart, Lung, and Blood Institute, National Blood Pressure Education
Tindakan tanpa pembedahan
Program. US. Department of Health and Human Services. 2003.
Untuk
menurunkan risiko stroke sebaiknya dilakukan 3 pen-
18. Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W, Tomsick T, Sauerbeck L, Spilker J,
Duldner
1. Pasien dengan perdarahan kecil (< 10 cm3) atau defisit neurologik yang
LAMPIRAN 1. penilaian kualitas hasil penelitian
J, Khouri J. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.
dekatan
untuk menurunkan tekanan darah, yaitu; (1) tekanan darah
minimal (LoE II through V, grade B).
Cara penilaian kualitas bukti-bukti penelitian direkomendasikan
Stroke 1997;28: 1–5.
harus
dikendalikan pada penderita hipertensi yang cenderung
19. Diringer MN. Intracerebral hemorrhage: pathophysiology and management. Crit
Care
2. Pasien dengan skor GCS < 4 (LoE II through V, grade B). Pada perda-
mengikuti suatu aturan, yaitu A,B, C atau D; selanjutnya untuk
Med. 1993;21: 591–1603.
akan
terserang stroke, (2) para dokter hendaklah memeriksa tekanan
rahan serebelum dengan penekanan pada batang otak, pembedahan
melihat tingkat evidence digunakan nomor I, II, III atau IV, dan
20. Collins R, Peto R, MacMahon S. Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease,
darah
semua penderita setiap datang berobat, dan (3) penderita tingkatan ini
menunjukkan sumber-sumber yang dapat dipercaya. part
2: short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in
merupakan tindakan lifesaving karena kegawatannya.

hipertensi hendaklah memantau tekanan darahnya di rumah.

their epidemiological context. Lancet 1993;335: 827-38.

Tabel 6 memperlihatkan masing-masing tingkat evidence beserta

21. Juvela S, Hillbom M, Palomaki. Risk factors spontaneous intracerebral

hemorrhage.
Tindakan Pembedahan
penjelasannya. Kriteria ini diambil dari National Institute for Clinical
Stroke 1995;26: 1558-64.
2.
Kendalikan Diabetes Mellitus Excellence
(NICE) (28). 22.
SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug
1. Pada pasien stroke perdarahan serebelum > 3 cm dengan deteri
treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of
the

Hiperglikemi adalah problem endokrinologi yang menonjol sebagai

Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265: 3255–3264.
orasi neurologik karena kompresi batang otak dan hidrosefalus
karena obstruksi ventrikel harus dilakukan tindakan pembersi-
faktor
risiko stroke perdarahan intraserebral(24). Walaupun ada Tabel 6. Level of
evidence (LoE) dan derajad rekomendasi 23. Elkind
M. Stroke in the Elderly. The Mount Sinai J. Med 2003;70 (1): 27-37.
bukti
hubungan erat antara diabetes melitus dengan stroke baik
24. Kuller LH, Dorman JS, Wolf PA. Cerebrovascular diseases and diabetes. In:
National
han bekuan darah dengan segera (LoE III through V, grade C).
Level of

evidence Tipe evidence

Derajat

rekomendasi

Diabetes Data Group Department of Health and Human Services, National Istitutes of
2. Pada perdarahan intraserebral karena lesi struktural misalnya aneu- dari
studi epidemiologis dan studi patofisiologis, pengendalian
Health, ed. Diabetes in America: Diabetes Data Compiled for 1984; Bethesda, Md,
Ia Meta-analisis atau randomised controlled trials (RCT) A
Conn: Appleton & Lange. 1996.
risma, malformasi arterivena, atau angioma kavernosa, pembedahan dan
penurunan kadar serum gula darah tidak menurunkan risiko Ib
Randomised controlled trials (RCT) A 25.
United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control
mungkin dapat dilakukan jika mempunyai kemungkinan outcome stroke.
Dua penelitian besar, multisenter, uji klinis acak pengenda- IIa
Mempunyai desain yang baik, terdapat kontrol
with sulphonylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of

walaupun tanpa randomisasi B

macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 33.
yang baik dan lesi struktural vaskuler tersebut dapat dijangkau lian
kadar gula darah dengan terapi insulin pada penderita dia- IIb
Mempunyai desain yang baik, quasi-experimental study B
Lancet 1998;352: 837-853.
dengan tindakan pembedahan (LoE III through V, grade C). betes
melitus tipe 1, dan pemberian intensif sulfonilurea dan atau III
Mempunyai desain yang baik, non-experimental 26.
Gillman MW, Cupples LA, Gagnon D, Posner BM, Ellison RC, Castelli WP, Wolf PA.

descriptive study (comparative studies, correlation studies, B

Protective effect of fruits and vegetables on development of stroke in men. JAMA
3. Pada pasien usia muda dengan perdarahan sedang atau perdarahan dengan
terapi insulin pada penderita diabetes melitus tipe 2 (25), case
studies) 1995.
273:1113–1117
luas di daerah lobus yang secara klinik mengalami perburukan
menunjukkan penurunan bermakna komplikasi mikrovaskuler IV
Laporan, opini atau pengalaman para ahli. C 27.
Donahue RP, Abbott RD, Reed DM, Yano K. Alcohol and hemorrhagic stroke: the

Consensus Rekomendasi dari organisasi profesi berdasarkan

Honolulu Heart Program. JAMA 1986.; 255: 2311–2314.
(LoE II through V, grade B).
(retinopati, nefropati, dan neuropati), tetapi tidak menurunkan of working
pengalaman klinik atau pengembangan dari Guideline D 28.
Royal College of Physicians. National clinical guidelines for stroke, Prepared by
the

party Development Group

risiko
stroke perdarahan (komplikasi makrovaskuler).
Intercollegiate Stroke Working Party June 2004, 2nd ed., London 2004.

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008 CDK 165/vol.35

no.6/September - Oktober 2008
326
327