COVID-19 OUTBREAK CONTROL PRE-ARRIVAL DECLARATION

FOR CONTRACTOR

CONTRACTOR

Full completion of this form is mandatory.

Maklumat lengkap adalah wajib.

1. Expected Arrival Date *

Jangkaan Tarikh Ketibaan

9/15/2021

2. Name *
Nama

Marzuqi Bin Abdul Halim

3. Email address *
Alamat E-Mel

marzuqiabdulhalim@yahoo.com

4. NRIC or Passport No. *

KP atau No. Pasport

840811665025

5. PIC Access Card No *

No. Kad Akses PIC
 N/A

6. Phone No. *
No. Telefon

197146976

7. Operating Company (OPC) *

Syarikat Operasi

PRPC

8. Name of Host *
Name Penganjur

Ahmad Sabri

9. Host Phone No. *

No Telefon Penganjur

0122932519

Section

10. Travel Origin Address *

Alamat Tempat Mula Perjalanan

No 20, Jalan Mawar 2, Taman Mawar, 81700, Pasir Gudang, Johor.

11. MySejahtera Risk Classification *

Pengelasan Risiko Mysejahtera

 Low

High

12. Travelling Start Date *

Tarikh Mula Perjalanan

9/15/2021

13. Travelling End Date *

Tarikh Tamat Perjalanan

9/15/2021

14. Destination Address

Alamat destinasi

Pengerang Integrated Complex

Approving Authority (AA)

Pihak Berkuasa Melulus

15. Targeted Green Bubble Entry *

Kemasukan ke ‘Green Bubble’ Bersasar

Yes

No

16. Interaction with staff or contractors at P1(RFCC 1 & 2) or P2 (ARDS 1 & 2).   *
Interaksi Bersama kakitangan atau contractor di P1(RFCC 1 & 2) atau P2 (ARDS 1 & 2).

Yes
 No

17. OPU/Tenant/Division of the AA *

Unit Operasi/Penyewa/Bahagian Pihak Berkuasa Melulus

P1 - CCSM 

Details on RTK-Antigen / RT-PCR test

Butiran tentang ujian RTK-Antigen / RT-PCR

18. Test result date *

Tarikh keputusan ujian

9/14/2021

19. Test result time *

Masa keputusan ujian

14:11:04

20. Name of the clinic and location *

Nama dan lokasi klinik

Poliklinik Sihat 24 jam / Taman Bukit Dahlia (Pasir Gudang)

21. Name of the doctor validated the negative test result *

Nama doktor yang meluluskan keputusan negatif ujian

Dr Mohd Sofuan Bin Azahri

22. Vaccination Certificate/Negative RTK-Antigen result / Negative RT-PCR test result /
Release letter from MOH ((Please refer to Amber Passage SOP)  have been sent to
approver ?
*
Sijil Vaksin atau keputusan ujian RTK-Antigen negatif/RT-PCR negatif atau surat perlepasan KKM (Sila rujuk SOP
Laluan Jingga) telah dihantar ke Pihak Berkuasa Melulus ?

Yes

23. I declare that negative RTK Antigen/RT PCR test is eligible and conducted within 24 hours
prior arrival to PIC
*
Saya mengakui bahawa keputusan RTK Antigen/RT PCR negatif adalah benar dan dilakukan dalam tempoh 24 jam
sebelum ketibaan ke PIC

Yes

Please answer the questions and tick where appropriate.

Sila jawab soalan di bawah dan tandakan mana yang berkenaan

24. Personal History *

Sejarah Perjalanan

a. Have you travelled abroad in the past 1 month?

Adakah anda melakukan perjalanan ke luar
negara dalam tempoh 1 bulan yang lalu?

No

 Yes

 No

b.  Were you tested positive for COVID-19 in the past 1 month?

Adakah anda pernah disahkan positif untuk COVID-19 dalam tempoh 1 bulan yang lalu?


No

c. Have you had contact with any suspected or confirmed COVID-19 case in the past 1 month?
(e.g. family members, friends, neighbours, congregation)
Adakah anda pernah bersemuka 
dengan mana-mana individu yang disyaki atau disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 1
bulan yang lalu? (spt. ahli keluarga, rakan, jiran, ahli jemaah)
 No

d. Are you currently serving Home Surveillance Order (HSO)? Adakah anda sedang menjalani
Pengawasan dan Pemerhatian di Rumah?

No

e. Have you been in close contact with any known COVID-19 clusters within PIC or outside PIC
in the past 1 month?
Adakah anda pernah menjadi kontak rapat dengan mana-mana kluster 
COVID-19 di PIC atau diluar PIC dalam tempoh 1 bulan yang lalu?
No

f. Have you visited any areas classified under Enhanced MCO in the past 1 month?
Adakah
anda pernah melawat lokasi yang diisytiharkan sebagai kawasan PKPD dalam tempoh 1 bulan 
yang lalu?
No

g. Have you worked in any area inside or outside PIC with known COVID-19 cases in the past 1
month?
Adakah anda pernah berkerja di mana-mana kawasan di dalam atau luar PIC yang 
mempunyai kes positif COVID-19 dalam tempoh 1 bulan yang lalu
No

h. Are there any known active cases in your company / department or your work area currently?
Adakah syarikat/jabatan atau di kawasan kerja anda sekarang mamunyai kes aktif COVID-19? 
No

i. Have you attended any mass gathering or meetings, known to have individual suspected of,
or with confirmed COVID-19? (e.g. wedding, office meeting or any religious gathering)
Adakah 
anda pernah menghadiri sebarang perhimpunan atau mesyuarat yang turut dihadiri oleh
individu yang disyaki atau disahkan positif COVID-19? (spt. kenduri kahwin, mesyuarat atau
perhimpunan keagamaan.
No

Please answer the questions and tick where appropriate.

Sila jawab soalan di bawah dan tandakan mana yang berkenaan

25. CLOSE CONTACT HISTORY *

SEJARAH PERJALANAN KONTAK RAPAT

Note: Referring to person who are staying with you, travelled with or met in the past 1 month

Nota: Merujuk kepada individu yang tinggal bersama anda, melakukan perjalanan bersama atau berjumpa dengan
anda dalam tempoh 1 bulan yang lalu

 a. Have any of your close contacts travelled abroad in the past 1 month? Adakah kontak rapat
anda pernah melakukan perjalanan ke luar negara dalam tempoh 1 bulan yang lalu? 

No

 Yes

 No

b. Have any of your close contacts done swab test in past 1 month?
Adakah kontak rapat anda
pernah menjalani ujian saringan dalam tempoh 1 bulan yang lalu? 
No

c. Have any of your close contacts had contact with any suspected or confirmed COVID-19
case in the past 1 month?
Adakah kontak rapat anda pernah bersemuka dengan mana-mana 
individu yang disyaki atau disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 1 bulan yang lalu?
No

d. Are any of your close contacts currently serving Home Surveillance Order (HSO)?
Adakah
kontak rapat anda sedang menjalani Pengawasan dan Pemerhatian di Rumah


No

e. Have any of your close contacts been in close contact with any known COVID-19 clusters in
past 1 month?
Adakah kontak rapat anda pernah menjadi kontak rapat dengan mana-mana

kluster COVID-19 dalam tempoh 1 bulan yang lalu?

No

f. Have any of your close contacts visited any areas classified under Enhanced MCO in the past
1 month?
Adakah kontak rapat anda telah pergi ke kawasan yang diisytiharkan sebagai 
kawasan PKPD dalam tempoh 1 bulan yang lalu?

No

Section

26. MINOR SYMPTOPMS *

GEJALA RINGAN

Do you have any of the following symptoms?

Adakah anda mempunyai simptom berikut?

 a. Fever
(Demam)
No 

 Yes

 No

b. Sore Throat (Sakit Tekak)


No

c. Nasal Congestion or Runny Nose

(Hidung tersumbat atau berair)

No

27. MAJOR SYMPTOMS *

GEJALA BERAT

Do you have any of the following symptoms?

Adakah anda mempunyai simptom berikut?

a. Cough

(Batuk) 
No

 Yes

 No

b. Shortness of Breath

(Sesak Nafas) 
No

c. Difficulty in Breathing

(Sukar untuk Bernafas) 

No

d. Sudden loss of smell

(Hilang deria bau secara tiba-tiba) 

No

e. Sudden loss of taste

(Hilang deria rasa secara tiba-tiba) 

 No

Declaration
In accordance with Malaysia’s Personal Data Protection Act 2010 and the EU General Data Protection Regulation (GDPR),
your personal or sensitive data is being collected for the purpose of workplace infection control in relation to the COVID-19
outbreak originating from China.

Merujuk kepada Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 dan EU General Data Protection Regulation (GDPR), maklumat
peribadi dan data sensitif dikumpulkan untuk tujuan kawalan penyakit berjangkit berkaitan pandemik COVID-19 yang
bermula di negara Cina.

28. I consent to the collection and processing of my data for the above purpose *
Saya bersetuju pengumpulan dan pemprosesan data peribadi saya untuk tujuan di atas

Yes

29. I declare that my close contacts and I did not engage in any activities or have any contacts
that may potentially expose us to COVID-19
*
Saya mengakui bahawa saya dan kontak rapat saya tidak terlibat dalam sebarang aktiviti yang berpotensi untuk
menjangkiti kami dengan COVID-19.

Yes

30. I agree that all information declared are accurate and any false declaration could result in
consequence management.
*
Saya mengakui semua maklumat adalah benar dan tindakan boleh dikenakan ke atas saya jika maklumat
diberikan didapati palsu atau tidak benar.

Yes

Go back to thank you page

This content is created by the owner of the form. The data you submit will be sent to the form owner. Microsoft is not responsible for
the privacy or security practices of its customers, including those of this form owner. Never give out your password.

Powered by Microsoft Forms |

The owner of this form has not provided a privacy statement as to how they will use your response data. Do not provide personal or
sensitive information.
| Terms of use