SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FIST SEBTIDANG [ANAM
Yang bartasda tangan i beash ini
wasci bt
tahir
Peserjaan
itas KTP Noeor
Bahmwa saya t
tahun —-----
Sar eprecrygurniem sins a
pan dengan batas — batas berikut
wbelah utara berbatasan dengan
sebelah Selatan berbatasan
sebelah timur berbatasan dengan
sebelah barat berbatasan dengan tanali
2. ranah tersebur saya Perolel dar} dan atau berdasarka
4. Secara Fisik tanah tei ut saya kKuasat/atau diduduki hingga
sekarang
4, Tanah tersebut tidak dalam sengketa
5) Tanah tersebur tidak dalam jaminan hutang bank dan atau pibak
pibak Tain yang berdampak timbulnya hutang bang;
6. Tanah rersebut bukan merupakan tanah warts dan atau hibaly
7. Tanah tersebut benar belum bersertifikat batik Tu atas mama
i
° Lendl ei
an Fisik tanah tersebur int saya
anya, dan serta juga dihadira 2
rranggung jawab sepenubnya
y Vain maupun atas nama d
Demikian Surat Pernyataan Pengu
buat dengan yang Sebenar - be
(Bua) Orang Saksi yang turut serta be
atas Surat Pernyataan yang saya buat ini
Tanggal
Nomar Sukajaya
yang Memb
Sep 2021
Pornyataan
wengetalut.
tre roll