cere. (oper = EE 1080s 7S 212. amr 31 OS 14490 SS EE epee, Sa cle 15c & t2- Ga. 2076 21594 eee ree ae ee Se cub eee es Ss 10ta 366 E55, 2s, geet GE — PRRgo | —R ore BL 362 15% OL 003394 — sm llenichunonc © Comlonoykg {COMICS Lamy AGT Escaneade con CamscannerSentai Raha Moe mts ey) e$2compensar eps Sauna Ren Cy rte a) alud No .¢Previo diligenciamiento del formulario de afilacién, la EPS le hizo entrega Derechos Deberes del Afiliado y del Paciente? eecees s LPrevio al diigenciamiento del tormulano de afliacién, la EPS le hizo la entrega de la carta de. Deseret done epresenia de manera dares ueso en ol anking? Ley el conten de a carta de derechos deers de aad yd paciie? Le el coven de la cara de desempero dea EPS? ¢Situv alguna duda sobre el contenido de la informacién fue asesorado adecuadamente por a EPS? Firma da atid cotizante}: DIANA (OOlna C{ ofo¢ No. Identitcacién: [OZOSAS22 FIRMA A RUEGO (Diligenclar exclusivamente cuando el cotizante no pueda far) ‘Arvego de (l) senor (2) ‘200 CC. No, ohace en su nombre, el (la) sefora) on C.. No. ‘mayor de edad sin ningun impedimento para dar fede la informacién que se esta | entregando, quien ademas actia como testig, certicando que la hula dacilar del dedo indce dela mano derecha pertenece al (ta) setora) WS Firma a Ruego: HE Nrrareey specs: Nombres y apelios de gen no sate | Identiicacién: Ed: entticacion: | Direecion de domicllo: CTOs ‘Autorizo de manera vontaia, expt, previament infomada einequivoca a todos os servicios de salud Compensar EPS, de acuerdo alo | cispuesto en la Ley 1581 de 2012, Decrlo 1377 de 2013 el Decreto 886 de 2012, para tratr mi nformacion personal, segin lo establecdo | en su Manval de Proteccén de Datos Personales, disponible en-wa.compensat.com vncuo protecién Dalos Personales:nformacién que | sort utizada en ol desarrollo de las funcionespropas para | “Dar cumpimento a obigaciones cotaidas conmigo ylo mis benefiiarios | Dar cumplimonto a requernionoslgales de organisms de control. | +Proveer yo evalua la calidad de los productos ylo servicios requeidos pom ‘La realzaddn de ests intemos sobre fies estacistios y anallicos de los datos, pare mejores de nuests servicios o programas. | especialzados de atoncidn en sat nfoactén sobre la cual pod, en cualquier momento, eercer mis derechos de Habeas Data ara sclictar que no se me emvie informaciin de los servicios ens casos qe Sea pertnerte,y que no aecte el servicio de salud prstado por | ‘Compensar EPS. “Transmit mis datos personales a las administrador encargadas de la seguridad soc, con el nde actualzar el estado dem aflacion vio rasledo en el sistema, + Comparr mis datos personales cn la Cala de Compensacién Familar Compensar para efectos de a prestacon do servicios de sal ‘Cabe anotar, que la proteccién de os dats personales se efectia a través de proveedores tecnokgicos, con los cuales se tenen fmados ‘contratos de ransmision de lformacio, en ras de cunplr a cabakad con ls prncpos de acceso dela ey asi come de tomar las medidas técicas y tecnolgicas necesarias para el aseguramiento de os datos. titular de la informacién personal sobre la que Compensar EPS eerce el atarient, se me informa sobre ls canals a raves dels ‘puedo ejerer ms derechos a conocer, atualzarrecticar, suprimir mis datos personales, ene es el como electéico com, yla central telténica dela EPS. , de datos personales elecivada por Compensar EPS, cumple con los principio de fnaldad,necesidad, crclacbn resting, y seguridad sila en la Ley 1581 de 2012 y manifesto expresamente que conozco dénde consul informacién sobre de datos personals, asi como ls efectos yalcance dela presente aoizacio y que esoy lire de tadovico del consentmienio Escaneade con CamscannerPRIMERA Vez 1 1.019.766. 753 APELLIOOS /NoMaRES CASTELLANOS YEPES SANTIAGO NICOLAS, [FEQHAYY LUGAR DE NACIENTO 06-JUN-2013 BOGOTA D.c. - CUNDINAMARCA, FECHA DE ExPEDICION 30-JUN-2021 SEXO MASCULINO. LUGAR DE PREPARACION BOGOTA D.C. - SUBA BOGOTA DC BOGOTA D C. - SUBA BOGOTA DC canee el codigo para verificar su © El titular tendra un plazo maxim un (1) afio para re la fecha de prc a partir de ESTE COMPROBANTE ES VALIDO HASTA EL 31-DIC-2021 8502302148 30-JUN-2021 Escaneado con CamscannerDE CIUDADANIA eat INDICE OERECHO Escaneado con Camscanner