ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2003; 4(2) : 19 - 22 Klinik Araþtýrma

YÝNELEYEN ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONUNUN ÖNLENMESÝNDE SÜNNETÝN ETKÝSÝ

1 1 2 1 3
Mesut YAZICI , Barlas ETENSEL , Ferah SÖNMEZ , Sezen ÖZKISACIK , Berna GÜLTEKÝN ,
Neriman AYDIN3
ÖZET
Amaç: Ýdrar yolu enfeksiyonu çocukluk çaðýnda önemli bir problem olup tedavi edilmezse etken
mikroorganizma alt üriner sistemden yukarýya doðru çýkarak böbrek yetmezliðine kadar ilerleyen bir seyir
izleyebilir. Önemli bir idrar yolu enfeksiyonu kaynaðý sünnet derisidir. Çalýþmamýzýn amacý sünnetin idrar yolu
enfeksiyonunu önlemedeki etkinliðinin araþtýrýlmasýdýr.
Yöntem: Çalýþma grubumuzu, yineleyen idrar yolu enfeksiyonu bulgularý ile baþvuran sünnet olmamýþ erkek
çocuklar oluþturdu. Hastalardan idrar kültürü alýnýp enfeksiyon varsa, antibiyoterapi uygulandý. Antibiyoterapi
sonrasýnda idrar yolu enfeksiyonu yineleyen çocuklara Ultrasonografi, Miksion Sisto Üretrografisi, Ýntra Venöz
Pyelografi ve DMSA gibi ileri görüntüleme tetkikleri yapýldýktan sonra sünnet uygulanýp, hastalar sünnet sonrasý
idrar kültürü ile tekrar deðerlendirildi.
Bulgular: Çalýþmamýzda toplam 12 hasta olup ortalama yaþ 2.4 idi. Hastalarýn idrarlarýnda E.Coli,
Pseudomonas, Proteus, Stafilokok, Enterokok Klebsiella ve Salmonella gibi mikroorganizmalar üredi.
Hastalarýn biri dýþýnda hiçbirinde sünnet sonrasý idrar kültüründe üreme olmadý.
Sonuç: Yineleyen idrar yolu enfeksiyonu olan sünnetsiz çocuklarda sünnet derisi taþýyýcýlýðý araþtýrýlmalý ve
sünnetin tedavinin bir parçasý olduðu düþünülmelidir.
Anahtar Sözcükler: çocuk, idrar yolu enfeksiyonu, sünnet

Effect Of Circumcision For The Prevention Of Recurrent Urinary Tract Infection

SUMMARY
Objective: Urinary tract infection (UTI) is an important problem of childhood and if left untreated, the
microorganisms may migrate from the lower urinary system to upper levels, leading to chronic renal failure. A
UTI source of considerable importance is preputial skin. This study was performed to identify the role of
circumcision on prevention of recurrent UTI.
Method: Study group consisted of uncircumcised male children diagnosed as recurrent UTI. Following
diagnostic tests such as ultrasonography, voiding cystourethrography, intravenous pyelography and DMSA,
circumcision was performed. Postcircumcision evaluation was made by urine culture.
Results: Total number of patients in our study group was 12 with a mean age of 2.4 years. Urine cultures before
circumcision revealed microorganisms such as E. Coli, Pseudomonas, Proteus, Staphylococcus, Enterococcus,
Klebsiella and Salmonella species. None of the urine cultures revealed a microbial growth in patients at the
postcircumcision period.
Conclusion: In uncircumcised children with recurrent urinary tract infections, the carrier state of preputial skin
must be investigated, and circumcision must be accounted for as a step of treatment procedure.
Key words: child, urinary tract infection, circumcision

Sünnet, Türkiye ve diðer müslüman ülkelerde
dini inanç ve gelenekler nedeniyle mutlaka uygulanan
bir giriþimdir. Son yýllarda bu endikasyonlar dýþýnda
çeþitli endikasyonlar ile müslüman olmayan
toplumlarda da sünnet uygulama oranlarýnda hýzlý bir
artýþ olmuþtur.1,2,3 Son yapýlan çalýþmalarýn büyük
çoðunluðu idrar yolu enfeksiyonu (ÝYE)'nun sünnet
derisi ile ilgili olduðunu ve sünnet olmamýþ
çocuklarda ÝYE'nin 10-20 kez daha fazla olduðunu
ileri sürmektedir.3,4,5 Daha önce yapmýþ olduðumuz bir
olgu sunumunda sünnet derisinde Salmonella
typhimurium taþýyýcýlýðýný tespit edip, bunun sünnetle
önlenebildiðini gösterdik.6
Bu çalýþmamýzda yineleyen ÝYE'li sünnetsiz
çocuklarda, sünnetin yineleyen ÝYE'nin önlenmesinde
etkili olup olmadýðý sünnet yapýlarak izleme alýnan
çocuklarda araþtýrýlmýþtýr.
GEREÇ VE YÖNTEM
Eylül 1997-Mayýs 2000 tarihleri arasýnda Adnan
Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk
Nefrolojisi ve Çocuk Cerrahisi Kliniklerine ÝYE
nedeniyle baþvuran, sünnet olmamýþ 12 erkek çocuk
çalýþma kapsamýna alýndý. Hastalardan ilk baþvuru
anýnda kültür için idrar örnekleri alýnarak kanlý agar ve
EMB agarlara ekim yapýlýp, kültür sonuçlarý 24-48
saat sonra deðerlendirildi. Kültür için idrar örnekleri

*Bu çalýþma Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesinde yapýlmýþtýr.

** Bu çalýþma, 1-4 Ekim 2000 tarihleri arasýnda ANTALYA'DA yapýlan 18. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kongresinde sunulmuþtur.
1
Adnan Menderes Üniversitesi, Týp Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD., AYDIN
2
Adnan Menderes Üniversitesi, Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý AD Pediatrik Nefroloji bilim dalý, AYDIN
3
Adnan Menderes Üniversitesi, Týp Fakültesi Mikrobiyoloji AD., AYDIN

19
Yineleyen Ýdrar Yolu Enfeksiyonunun

tüm hastalarda idrar torbasý ile alýndý. Prepisyum Tablo 2. Olgularýmýza sünnet öncesi yapýlan radyolojik
taþýyýcýlýðýný düþündüðümüz hastalarda ultrasonografi incelemeler.
eþliðinde suprapubik aspirasyonla da idrar örneði
Olgu Ultra- ÝVP MSÜG DMSA Saptanan
alýndý. Hastalar, kültür antibiyogram sonuçlarýna göre
Sonograf patoloji
uygun antibiyoterapi ile tedavi edildi. Tedavi sonrasý 1 + -- -- -- --
ÝYE yineleyen hastalarýn tümüne ultrasonografi 2 + + + +
o
3 VUR-
yapýldý. Bazý hastalara da klinik gerekliliðe göre Medikal
Ýntravenöz Ürografi (ÝVU), Miksiyon Sisto Ü tedavi ile
retrografi (MSÜG) ve DMSA gibi ileri radyolojik düzeldi
inceleme yöntemlerinin biri veya birkaçý yapýldý 3 + + -- + --
(Tablo 1). Bu incelemeler sonucu enfeksiyondan 4 + + + -- --
baðýmsýz patolojik bulgu tespit edilmeyen hastalara 5 + -- -- -- --
sünnet yapýldý. Sünnet sonrasý dönemde hastalarda 6 + + + + --
7 + + + -- --
antibiyotik kullanýlmayýp ilk idrar kültürü sünnetten 3 8 + -- -- -- --
hafta sonra yapýldý. Hastalar, sünnet sonrasý ÝYE 9 + + -- -- --
açýsýndan en az 6 ay, klinik bulgular ve idrar kültürü ile 10 + + + + --
izlendi. 11 + + + -- --
12 + + + -- --
Tablo 1. Olgularýmýzýn sünnet öncesi ve sonrasý idrar
kültürü sonuçlarý
TARTIÞMA
Olgu Sünnet Öncesi Sünnet sonrasý
Kontrol
Ýdrar KAB Suprapubik KAB
ÝYE, çocukluk çaðýnda özellikle de yenidoðan
1 Proteus --- Üreme yok döneminde önemli bir problem olup uygun þekilde
2 E.Coli + enterokok --- Üreme yok tedavi edilmezse böbrek yetmezliðine kadar ilerleyen
3 Proteus, E.coli, bir seyir izleyebilir.7,8 Bebeklerde, ÝYE tespit edilmesi
pseudomonas --- Üreme yok genito-üriner yolun doðumsal anomalilerini akla
4 Proteus --- Üreme yok getirir; fakat bu bebeklerin büyük bir çoðunluðunun
5 Enterobacter --- Üreme yok normal olduðunu gösteren çalýþmalar da vardýr.4 Bizim
6 E.Coli, Protesus, vakalarýmýzda da yapýlan ileri incelemeler sonucunda
Klebsiella --- 1 kez Proteus
7 Stafilokok --- Üreme yok
nadir olarak patoloji saptanmasý bu görüþü
8 Salmonella desteklemektedir.
paratyphi A Üreme yok Üreme yok Özellikle bir yaþýndan küçük çocuklarda sünnet
9 Stafilakok Üreme yok Üreme yok derisinin geriye doðru sýyrýlmasý zor olup bu
10 Pseudomonas Üreme yok Üreme yok çocuklarda sünnet derisi mikro organizmalar için bir
11 E.coli Üreme yok Üreme yok sýðýnaktýr.9
12 Pseudomonas Üreme yok Üreme yok Kayaba ve arkadaþlarýnýn 2 yaptýklarý bir
çalýþmada sünnet derisinin tam retrakte olmamasýnýn
balanopostit ve/veya ÝYE'ye yol açabilen bakteriel
BULGULAR kolonizasyondan sorumlu olduðu bildirilmiþtir.
Updegrove10, üropatojenlerin sünnet derisine
Çalýþma grubumuzda toplam 12 hasta affinitesi olduðunu ve özellikle ilk 6 ayda sünnetsiz
bulunmaktadýr. Hastalarýn en küçüðü 4 aylýk, en çocuklarda periüretral bölgede fazla miktarda bakteri
büyüðü 9 yaþýnda olup ortalama yaþ 2.4'tür. Hastalarýn bulunduðunu ve sünnetle bunlarýn ortadan kalktýðýný
antibiyoterapiden sonraki ÝYE ataðýnda yapýlan idrar ileri sürmüþtür. Ayný þekilde Roberts11de sünnet derisi
kültürü sonuçlarý Tablo 1'de görülmekte olup, bakteriel kolonizasyonunun, bakterinin daha sonra
suprapubik aspirasyon yapýlan 5 hastanýn hiçbirinde epitelial hücrelere yapýþarak periüretral kolonizasyon
suprapubik idrar örneklerinde üreme olmamýþtýr. Ayný ile ÝYE'ye neden olduðunu ve sünnetin prepisyumun
þekilde ikinci baþvurularýnda hastalara yapýlan ileri bakteriel kolonizasyonunu önleyerek ÝYE'yi
radyolojik incelemeler Tablo 2'de görülmekte olup, bir engellediðini ileri sürmüþtür.
hastada medikal tedavi ile düzelen veziko üreteral Sünnet derisinin mukozal yüzeyinde yerleþen
reflü (VUR) dýþýnda, patoloji saptanan hastamýz mikro organizmalarýn kan yolundan çok, assendan
yoktur. Hastalarýn sünnet sonrasý kültür sonuçlarý yolla yukarýya çýkýp üriner sisteme yayýldýðý
Tablo 1’de görülmekte olup bir kez proteus üreyen bir bilinmektedir. Bu nedenle sýðýnak olarak bilinen
hasta dýþýnda hiçbir hastada sünnet sonrasýnda üreme sünnet derisinin ortadan kaldýrýlmasý ÝYE'yi önlemek
olmamýþtýr. Proteus üreyen bu hastamýz antibiyoterapi için en mantýklý adýmdýr.9
ile tedavi edilmiþ ve daha sonra üreme olmamýþtýr.
Schoen ve arkadaþlarý12, özellikle yenidoðan
Hastalarýn hiçbirinde sünnet sonrasý 6 aylýk izlem
dönemindeki sünnet olmamýþ çocuklarda glanstaki
süresince ÝYE'nin klinik ve laboratuar bulgusuna
toplam bakteriel koloni sayýsýnýn sünnet olmuþ
rastlanmamýþtýr.
20

çocuklardan daha fazla olduðunu ve sünnet iþleminin
bu bakteriel kolonizasyonu önleyerek ÝYE riskini
azalttýðýný ileri sürmüþlerdir. Ayný çalýþmada ÝYE,
sünnet olmamýþ çocuklarýn %28.8'inde hastanede
yatmayý gerektirirken, sünnet olmuþ çocuklarda bu
oran %18.2 bulunmuþtur.
ÝYE tanýsýnda, kültür için örnek alma yöntemleri
deðiþik olup en çok orta idrar yöntemi
kullanýlmaktadýr. Büyük çocuklarda bu sorun teþkil
etmezken, daha küçük çocuklarda torba baðlayarak
veya suprapubik aspirasyonla idrar örnekleri
alýnmaktadýr.
Sünnetli çocuklarda yapýlan bir çalýþmada,
kültür için idrar örnek alma yöntemi olarak orta idrarýn
alýnmasý ve suprapubik aspirasyon yöntemi
kullanýlmýþ ve orta idrar yöntemi ile alýnan idrarýn
suprapubik aspirasyonla alýnan kadar steril olduðu
gösterilmiþtir. Bu çalýþma da, sünnetin bakteriel
kolonizasyonu önlediðini doðrulamaktadýr.13 Ayný
þekilde bizim daha önceki çalýþmamýzda da torba ile
alýnan örneklerde üreme olmasý; buna karþýlýk,
suprapubik aspirasyonla alýnan idrar örneðinde üreme
olmamasý sünnet derisinin bir enfeksiyon kaynaðý
olabileceðini göstermiþtir.6 Çalýþmamýzdaki 5 hastada
yapýlan suprapubik örneklerde üreme olmamasý bu
görüþü desteklemektedir.
Cason ve arkadaþlarý14 daha önceden sünnet
olmuþ bebeklerle, sünnet olmamýþ bebekleri
karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda sünnet olmuþ
bebeklerde yineleyen ÝYE tespit etmemiþler; buna
karþýlýk, sünnet olmamýþ bebeklerde ÝYE'nin istatistiki
olarak anlamlý oranda fazla görüldüðünü ileri
sürmüþlerdir.
Cascio ve arkadaþlarý15, sünnet olmamýþ VUR'lu
hastalarda sünnet derisindeki bakteriyel
kolonizasyonunun azaltýlmasýnda antibiyotik
profilaksisinin etkili olmadýðýný, sünnetin özellikle
VUR'lu hastalarda ÝYE riskini azalttýðýný
vurgulamýþlardýr.
Ýlk ÝYE ataðýnýn 3 yaþýndan önce olmasý ile
pyelonefrit geliþmesi ve glomerüler filtrasyon
oranýnýn düþmesi arasýnda bir iliþki olduðu
bildirilmektedir.4 Bunun, sünnet derisinin erken
yaþlarda retrakte olmayýþý nedeniyle ÝYE'ye sýk maruz
kalmaya baðlý olabileceðini ve ÝYE tespit edilir
edilmez, gerekli týbbi tedavi ile birlikte sünnet
yapýlarak önlenebileceðini düþünmekteyiz.
Rushton ve Majd16, pyelonefrit þüphesi ile
hastaneye yatýrýlan bebeklerin %92'sinin sünnetsiz
olduðunu bildirmiþ ve bu bebeklerde ana problemin
renal parankimal zedelenme riski olduðunu
vurgulamýþlardýr. To ve arkadaþlarý1 da, ÝYE'nin sünnet
olmuþ çocuklarda daha az görüldüðünü bildirerek
sünnetin ÝYE'yi önlediðine dikkat çekmiþlerdir.
Wiswell 1 7 , sünnetin çocuklarda ÝYE'yi
önleyerek, çocuklarýn gereksiz yere hastaneye
yatýrýlmasýný, zahmetli ve pahalý bir seri iþlemin
yapýlmasýný engelleyebileceðini ileri sürmüþtür.
Sonuç olarak; yineleyen ÝYE'li çocuklarda
Yazýcý ve Ark.
sünnet derisi taþýyýcýlýðýnýn araþtýrýlmasý ve sünnetin
tedavinin bir parçasý olduðunun düþünülmesinin
gerekliliðine inanmaktayýz.
KAYNAKLAR
1. To T, Agha M, Dick PT, Feldman W. Cohort study on
circumcision of newborn boys and subsequentrisk of
urinary-tract infection. Lancet 1998; 352: 1813-6.
2. Kayaba H, Tamuta H, Kitajima S, Fujiwara Y, Kato T,
Kato T.Analysis of shape and retractibility of the
prepuce in 603 Japanese boys. J Urol 1996; 156:
1813-5.
3. Niku SD, Stock JA, Kaplan GW. Neonatal
Circumcision. Urol Clin North Am 1995; 22: 57-65.
4. Circumcision policy statement. American Academy
of Pediatrics. Task Force on Circumcision. Pediatr
1999; 103: 686-93.
5. Roberts KB, Akintemi OB. The epidemiology and
clinical presentation of urinary tract infection in
children younger than 2 years of age. Pediatr Ann
1999; 28: 644-9.
6. Sönmez F, Yazýcý M, Aydýn N, Eyigör M, Ünivar T,
Ýnan G, Gürel M. Possible asymptomatic carrier of
Salmonella typhimurium in the prepitium: a case
report. Turk J Pediatr 2001; 43: 76-8.
7. Linshaw MA. Controversies in childhood urinary
tract infections. World J Urol 1999; 17: 383-95.
8. Herndon CD, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET,
Baker LA,Docimo SG. A multicenter outcomes
analysis of patients with neonatal reflux presenting
with prenatal hydronephrosis. J Urol 1999; 162:
1203-08
9. Wijesinha SS, Atkins BL, Dudley NE, Tam PKH.
Does circumcision alter the periurethral bacterial
flora. Pediatr Surg Int 1998; 13: 146-8
10. Updegrove KK. An evidence-based approach to male
circumcision: What do we know? J Midwifery&
Women's Health 2001; 46: 415-22.
11. Roberts JA.. Does circumcision prevent urinary tract
infection?. J Urol 1986; 135: 991-2.
12. Schoen EJ, Colby CJ, Ray GT. Newborn circumcision
decreases incidence and costs of urinary tract
infections during the first year of life. Pediatr 2000;
105: 789-93.
13. Amir J, Ginzburg M, Straussberg R,Varsano I. The
reability of mid-stream urine culture from
circumcised male infants. Am J Dis Child 1993; 147:
969-70.
14. Cason DL, Carter BS, Bhatia J. Can circumcision
prevent recurrent urinary tract infections in
hospitalized infants?. Clin Pediatr 2000; 39: 699-03.
15. Cascio S, Colhoun E, Puri P. Bacterial colonization of
the prepuce in boys with vesicoureteral reflux who
receive antibiotic prophylaxis. J Pediatr 2001; 139:
160-2.
16. Rushton HG, Majd M. Pyelonephritis in male infants:
How important is the foreskin. J Urol 1992; 148:
733-6.
17. Wiswell TE. The prepuce, urinary tract infections and
the consequences. Pediatr 2000; 105: 860-2.
21
Yineleyen Ýdrar Yolu Enfeksiyonunun

YAZIÞMA ADRESÝ

Yrd. Doç. Dr. Mesut YAZICI

Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk
Cerrahisi AD. AYDIN

Geliþ Tarihi : 12.03.2003

Kabul Tarihi : 10.06.2003

22