‫اإلقرار الصحى‬

‫بموجب الموائح الصحية الدولية ‪ IHR 2005‬وقانون الحجر الصحى المصرى فإن بطاقة الصحة العامة ىذا ىو وثيقة‬
‫إلزماية تيدف الى حماية صحتك ‪ ،‬وسوف تساعد معموماتك موظفي الصحة العامة عمى اإلتصال بك إذا كنت قد تعرضت ألمراض‬
‫معدية ‪ ..‬من الميم ملء ىذه البطاقة بالكامل وبدقة‪.‬‬
‫مؤخر بمرض الكورونا المستجد‬
‫ًا‬ ‫أنا الموقع أدناه ‪ ،‬اقر بأن جميع المعمومات التى قدمتيا أدناه صحيحة وأنو لم يتم تشخيصي‬
‫يوما‬
‫إيجابيا لـ ـ ‪ COVID-19‬ولم أعاني من أي أعراض خالل الـ ‪ً 14‬‬
‫ً‬ ‫‪ COVID-19‬ولم أخالط اى شخص مشتبو بو أو تم اختباره‬
‫الماضية‪..‬‬
‫االسم بالكامل ‪-------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫الجنسية ‪----------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫تاريخ الميالد ‪--------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫السنة‬ ‫الشير‬ ‫اليوم‬
‫‪--------‬‬ ‫‪--------‬‬ ‫‪--------‬‬
‫رقم جواز السفر‪-------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫المينة ‪------------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫اسم شركة الطيران ‪------------------------------------------------------------------ :‬‬
‫رقم الرحمة‪---------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫جية القدوم ‪---------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫العنوان في مصر‪------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫رقم التميفون ‪ /‬الموبيل ‪---------------------------------------------------------------- :‬‬
‫البريد االلكترونى ‪------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫ىل تعانى من اى اعراض مرضية مثل ارتفاع درجة الح اررة – سعال – احتقان في الحمق – ضيق في التنفس ؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫ىل كنت عمى إتصال باى شخص مصاب ب ‪ COVID-19‬في اخر ‪ 14‬يوم ؟؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫ما الدول التي قمت بزيارتيا خالل ال ‪ 14‬يوم الماضية ؟‬
‫‪-----------------------‬‬ ‫‪------------------------‬‬ ‫‪------------------------‬‬
‫‪-----------------------‬‬ ‫‪------------------------‬‬ ‫‪-----------------------‬‬

‫فى حال الشعور بأى أعراض لـمرض الكورونا المستجد ‪ COVID-19‬أو إذا قمت بتغيير العنوان أو رقم الياتف المذكور أعاله أثناء‬
‫إقامتي في مصر فسأتصل برقم ‪.105‬‬
‫أؤكد بموجب ىذا أنني قرأت وفيمت كل ما سبق ؛؛‬

‫التوقيع ‪ ...................................‬التاريخ ‪.....................................‬‬