ssw 03251578 Rew. Asoc, Ary. Ortop. y Trauimatol, Vol. 59, Resefia N° 5, Digs 26:32 Tipos de clavos Dres. JUAN R. PISTAN' Los clavos que se utilizan en fijadores externos son extremadamente variados y podriamos agruparlos para realizar un bozo de clasificacién, en principio, segan didmetro. Hablar de alambres de Kirschner y de dlavos de Steinmann es pricticamente lo mismo; la nica diferencia estriba en su didmetro, que para los primeros llega a los 2,5 mm y para los segundos nace en los 3°mm. Fsto sginifica que cuando un clavo de Steinmann mide menos de 3 mm pasa a llamarse alambre de Kirschner}. Salvo los utilizados en el método de tli- zaroy, de 1,5, 1,8 y 2,0 mm, de puntatro- car para hueso esponjoso y de punta bayo- neta para cortical, casi todos los demas se utilizan roscados. En cuanto a la disposicién de la rosea, éstos pueden sér total o parcialmente roscados. En los parcialmente roscados, la misma se puede hallar en uno de sus éxtremos 0 en la parte media. De serlo en la parte me- dia, su filete debe sobresalir del didmetro del clavo, pues de lo contrario no habria posibilidad de hacer presa en tejido dsco, al ser ¢l canal liso creado de igual magnitud que el didmetro mayor de la rosca, Una rosca es un corte en espiral realizado en una varilla, que deja labrado un filete, por el cual el tornillo puede ser considerado como un plano inclinado arrollado en es- pial. Por cada vuelta de tornillo se avanza la misma distancia. Las fuerzas paralelas al eje de la hélice engendran rozamientos * Salguero 1951, 4° senting '# Médico Veternarin (1428) Buenos Aires, A EDUARDO STEFANO* tan grandes que los elementos no pueden desenroscarse por si mismos, Por cada vuelta completa de tornillo, éste avanza la misma distancia, Esto. crea una maquina sencilla que, como los clevadores, las poleas y los pla- nos inclinados, se puede utilizar para clevar grandes cargas y para sujetar materiales y ‘mantenerlos en estado de compresion. Toda rosca posee los siguientes elemen- tos (Fig. 1): ' Fig 3! Paso. 4: Angulo de ron, ‘6: Area derosca de cada ier del orn, 1; Didmetre mayor, 2: Diimetro menro o alma, 3: Area de rosea dees Didmetro mayor: es el mayor diémetro de la rosca Diimetro menor o alma: es el menor did- metro de la rosca Paso: es la distancia que existe entre dos puntgs correspondientes ile dos filetes con- tiguos; realizada la medicin paralela al eje del tornillo. EI paso de hélice es la distan- cia que avanza cl filete de una rosca en una vuelta,‘ripos DE CLAVOS Angulo de rosca: es el ingulo incluido entre los flancos de un filete, medido en un plano axial. Angulo de ataque: cs la resultante de la descomposicién de la fuerza perpendicular al perfil de la rosca, paralela al eje mayor del clavo 0 tornillo. Filete del tornillo: cada uno de los dien- tes de su rosea. Filete 6seo: impronta labrada en el hue- 0 por el filete del tomnillo. Area de rosca: superficie de cada uno de los anteriores. Cada una de estas partes tiene una confi- guracién definida, de acuerdo con la fun- cién que se le requiera. De hecho no es lo mismo una rosca para un gato mecanico, que eleva pesos con minimo esfuerzo fisi- a co, que la de un clevador de granos (chi- mango), que eleva gran cantidad de mate rial liviano (rosca de Arquimedes), o la de un buln de metal en que la rosca del tor- nillo y de la tuerca tienen como funcién la compresién. Cuando la funcién de Ja rosca cambia, debe cambiar también su configuracién. Es de hecho diferente la rosca de un torni- lo que une metales idénticos, que la que solidariza metales de diferente grado de dureza, y més ain cuando hacen prehen- sion en otros materiales mucho més blan- dos, como por ejemplo madera o hueso. Las roscas se fueron diferenciando segiin dos parimetros definidos: de acuerdo a la funcion que cumplen, o al material donde son colocados los torillos (Vig, 2) 6 poe: Fi WAnA 2.4, Rosca mecinica WA, 2.10, Rot esponioss (AO) 28, notes Aero LT Mipo Sane 2.12, Angulo ge Fig. 2. 1: Area de oa Seca, 2: Arca de rosea del tronilo En las roscas mecénicas observamos que para cada filete del tornillo existe el mismo filete en la tuerca pues son del mismo ma- terial y se reparten equitativamente la fun- cién. Los filetes son tridngulos equiliteros (Fig. 2.1). En general se eliminan los angulos agu- dos, a fin de no tener que lograr roscas ab-28 solutamente perfectas. Existen con angulos de rosca de 60 grados, y de 55, como por ¢jemplo la de Whitworth, Cambiando la funcién, independiente- mente del material, cambia la configuracién de los filetes. Para grandes estuerzos en tun solo sentido existe la rosea en estribo, El perfil de uno de los lados del filete es a 90 grados, mientras que el restante lo es a 45 grados. Obsérvese que se sigue respe- tando el tamaio de las areas correspondien- tes a ambas roscas por realizarse en mate- tales similares (Fig. 2.4). Cuando el material del tornillo es més resistente que el de la rosca hembra, au- mentamos cl area de los filetes de esta iiltima, Dichas areas van a estar en relacion inversa a la resistencia mecénica que ejer- cen uno y otro material. Es decir que de esta forma se equilibra la resistencia a la rotura de ambos filetes. Este es el caso de la rosea en diente de sierra, en que un én- gulo del filete es de 90 grados mientras que el otro es de 30 grados. Dejando el lado del material més blando una mayor area (Fig. 2.5), Para tornillos de movimiento se pulen los angulos de manera de facilitarlo y evitar que se traben, Estos se utilizan en mecénica para el acoplamiento de vagones y con una angulacién mucho mas suave en las roscas de las limparas eléctricas (roscas Edison) (Fig. 2.9) Una variante de las mismas es la rosea Aero, que se emplea en materiales blandos ligeros (aleaciones de aluminio), que van a ser fijados por tornillos de gran resisten- cia; vemos como ademas del ingulo® de ataque se ha aumentado el area del filete del material més blando (Fig. 2.8). Por dltimo existen dos tipos de rosca que creemos seria atil estudiar, que son la cuadrada y la trapecial (Fig, 2.2 y 2.3). En la rosea cuadrada se cvita que los perfiles ejerzan_presiones radiales, obte- niendo la misma resistencia en uno y otro sentido, es decir, al empuje y a la traccién, La rosca trapecial tiene forma de V trun- ca invertida y se utiliza en mecanismos en donde los esfuerzos se realizan en ambos sentidos, de una misma direccion JUAN R, PISTANT col. Roscas para hueso Rever la historia del disefio de los clavos utilizados en los fijadores externos es real- mente interesante, El profesor Albin Lam- botte, de la antigua Antuerpia, hoy Ambe- res, Bélgica!?, fue quien diseno ¢! primer medio clavo, de un didmetro de 6,5 mm, con una punta roscada en forma de flecha que trababa una sola cortical EL pionero en la fijacién bicortical fue Hoffman, quien disefié un clavo autorros- cante de’ 4 mm de didmetro que trababa ambas cortezas” Otra variante, el hoy clavo tipo Ellis, es decir, roscado sélo en Ia cortical alejada, fue diseiado por los hermanos Judet® Los tornillos son los implantes ortopédi- cos mas comiinmente utilizados en ortope- dia y traumatologia y, segin acusan algu- nos autores, su. utilizacién historica dist mucho de cumplit con reglas cientificas® Se da como ejemplo el muy usado disenio de rosca para cortical “AO” (“Arbeitsge- meinschaft fur Ostheosynthesefragen”), que se refiere a la coordinacién de trabajo de diferentes hospitales suizos para diluci- dar problemas de osteosintesis?, que seria una copia de los tornllos utilizados alrede- dor de 1900, para asegurar los ricles del ferrocarril francés, sin ninguna investiga- cién o tests previos® Robert Danis (belga), en 1949, en su texto “Manejo de las fracturas y fijacin interna”, informa sobre las virtudes del diseio del tornillo cortical®. ‘Asimismo, el ancho y profundidad del paso del tornillo de esponjosa surgirian de una idea copiada del disefio de una héli ce de barco, aparentemente sin ningin test, hasta la aparicion del trabajo de Krag y colaboradores? Las funciones de compresion de un tor- nillo con rosca tipo Danis, utilizado solo, con placas 0 ¢n tornillos maleolares, poco tienen que ver con las funciones que cum- plen los clavos roscados de un fijador ex- temo, de sujecion, ya sca a hueso cortical, como asi tambien a hueso esponjoso. La idea que no varia es que las superfi- cies de las areas de los filetes de las roscas de los clavos y hueso deben estar en rela- cién inversa a la resistencia mecinica que ejercen uno y otro material y que invaria-‘TOS DE CLAVOS blemente debe ser mayor en el hueso que en el metal, y asimismo en el hueso espon: joso que en el cortical Tradicionalmente los estudios de los implantes ortopédicos roscados, en cuanto a su rigidez y eticiencia, se realizaron me- diante la medicién de su resistencia a la fuerza axial de extraccién en un solo ser tido3. La fuerza de extraccién uniaxial no evaliia la performance de los elavos de los fijadores en el sentido opuesto, ni a la fle- xin, torsion y desplazamiento tal cual se presentan in vivo. El segundo inconveniente es que muchos de los estudios que se vienen realizando son efectuados sobre hucso. muerto, por lo gue no tienen en cuenta la reaccién sea inmediata y mediata que cada tipo de colo- cacion 0 de discho puede provocar sobre el hueso vivo, que actuard siguiendo las leyes que biomecinicamente correspondan (Leyes de Wolf). La integridad de la interfase clavo-hueso ¢s el sitio critico en la estabilidad de los sistemas de fijacion externa Los clavos de fijacion externa colocados en el hueso se aflojan frecuentemente des pués de un tiempo, resultando en la falla de la fijacion y en aumento del riesgo de in- feccion4 Halsey 5, en Vermont, trabajé sobre hue- So esponjoso muerto, con gran parte de los clavos roscados que en la actualidad se uti Jizan comercialmente, y concluyé que la variable que tiene mayor influencia en la resistencia de las roscas a Ia extraccion por traccién es la profundidad de la rosea, (UII Fig. 3. a) Rosea'en "V", b) Estribo, €) Schante, d) AO, ©) Orchofix. f) Hoffmann, g) Jaquet €s decir que una gran diferencia entre el diémetro mayor y el menor asegura una fijacion adecuada més que ningin otro pardmetro (ver Fig. 3 y Tablas 1 y 2). TABLA CARACTERISTICAS DE LOS CLAVOS ‘COMERCIALES® Chavos ‘Mayor Menor Paso Perf Hoffmann 504015 Vinca a0 50-497 =Eatribo Onhofx 00.50 453518 V Sehante 60 427 Viarunca Jagust 530 401.8 Sinusoidal TABLA2 RESISTENCIA A LA EXTRACCIONS meron 1500 1250 RELACION ENTRE OSTEOLISIS, PRESION DEPENETRACION, TIPO DE PUNTA Y VELOCIDAD Independientemente del fijador externo utilizado, la falla mas frecuente es la falta de estabilidad de los clavos, Esta es causada Por un aumento de reabsorcién ésea indu- cida por la accién térmica del proceso de perforacién, Por ello, es que desde hace varios afios venimos investigando las varia- bles que afectan al mismo, La velocidad de perforacién debe rondar las 350 rpm, dado que bajas velocidades producen minimos cambios térmicos. Si bien Matthcus © Hirsch!! encontraron, al perforar el hueso cortical humano, que30 el aumento de la velocidad de rotacién no aumenta significativamente la temperatura maxima alcanzada, el tiempo en que ésta permanece elevada sobre los 50 grados es mayor. Los mismos autores determinaron que el ineremento en Ia presin aplicada al tala- dro provoca temperaturas. maximas més bajas y periodos de elevacién térmica més cortos. Esto se explica considerando que el instrumento avanza més répidamente y completa el orificio con un menor ni- mero de revoluciones. Hobkirk® nota un alto grado de variabi- lidad en el modo en que diferentes opera- dores realizan las perforaciones, Estos tra- bajan por lo menos de tres maneras dife- rentes: presion extrema y rapida perfora- cién, presin mediana_ y constante y presion moderada intermitente La utilizacion de taladros manuales no mejora demasiado la performance en la realizacién del orificio, toda vez que si bien la temperatura podria disminuir, los movimientos laterales que se le imprimen al clavo tienden a variar su forma (de re- donda a ovoidea)! El pre-drilling (realizacion de perforacion previa de un didmetro similar al “alma” del tornillo) es considerado un método efec- tivo para limitar la elevacion térmica, es- pecialmente cuando se emplean clavos de didmetros superiores a los 3,2 mm Diversos autores han demostrado que el diselo de la punta del clavo 0 clavija es la variable de mayor influencia, Mattheus y Green evaluaron cinco tipos de puntas de clavos de 3,9 mm de didmetro (punta trocar, punta ‘diamante, punta de tipo Hoffmann, balf-drill y half-drill moditica da) (Fig. 4). ‘Como resultado de ta investigacion, con- cluyeron que las dos primeras producen las més altas temperaturas maximas v que mis perduran; éstas no poseen areas para la eliminacién de fragmentos y chips, que quedarian atrapados entre el clavo y pared del orificio, incrementando la resistencia a la friccién y por lo tanto la temperatura, Las tipo Hoffmann poseen filos cortan- tes mds largos y regiones planas més gran- des que las anteriores, por lo que habria mas espacio para el almacenamiento de JUAN R, PISTANL oo. @®eees Fig. a) Punta trocar. b) Ponta expada. ec) Punta tipo Hoffmann. 4) Halfrill.c) Half mosificada los chips. Las half-drill y half-drill modificada, por poster grandes zonas de derivacién, produ- cen menor elevacién térmica y de menor duracién, Para estas dos iiltimas las tempe- raturas maximas promedio rara ver exce- dieron los 55 grados. Para limitar la produccién de calor se emplearon algunos procedimientos de en- friamiento que resultaron efectivos; entre ellos podemos nombrar: spray de aire agua, flujos de aire, irrigaciones del lugar de perforacion con soluciones, enfriamien- to con gasa embebida en soluciones refri- goradas, ete ‘En prosimas investigaciones evaluaremos ¢l efecto del enfriamiento. previo de los clavos MATERIAL EMPLEADO. Se utiliza el acero inoxidable en su alea- cién 316 norma AISI. El mismo tiene en su. constitucién cromo, niquel y molibde- no, con un tenor de carbono de 0,06 a 0.410% La variedad de esta aleacién, la 316 L (Low), posce un menor porcentual de car- bono, de alrededor del 0,03 %°, Cualquicr ortopedista 0 traumatdlogo que se haya encontrado ante la necesidad‘TIROS DE CLAVOS de cortar clavos de didmetros similares y presumiblemente compuestos por los mos materiales, habré notado las disfmiles dificultades que se presentan al realizarlo, Esto puede obedecer a por lo menos dos factores ~ Falta de responsabilidad comercial, al no poseer niimero de serie ni marca que lo identifique (cabe la posibilidad de que esté fabricado con aleaciones inadecuadas). — Dificultad que enfrentan los fabrican- tes en encontrar aceros 316 L. de similar dureza, dado que al no existir, al menos en nuestro pais, normatizacion en el tratilado, se hace casi imposible la estandarizacion de esta propiedad. Quienes realizamos comprobaciones bio- mecénicas de las diferentes propiedades de cada fijador externo sufrimos las conse- cuencias de ello (ejemplo: la imposibilidad de poder establecer el origen de los cambios producidos durante el transcurso de la in- vvestigacion). Un ejemplo mas puntual Jo encontea- mos en las dificultades que se nos presen- tan al tratar de medir la dinamizacion que entrega cada. tutor, independientemente de la que se debe a los clavos. Si estuviera estandarizada su flexibilidad, podrfamos separar la debida a los clavos de la corres- pondiente al fijador. Actualmente se comercializa una ampli- sima variedad en disefios de clavos, ineluso aquellos con las siguientes caracteristicas de mala calidad = Pasos imposibles de ser utilizados 16- gicamente ni en.el hueso de mayor dureza (paso de rosea mecénica) = Perfiles con dngulo de ataque de 90 grados, Gnicamente fitiles para tornillos que cjercen presiones en un solo sentido, y no para clavos de fijadores externos, cuya funcion es totalmente diferente. = Didmetros internos (alma) distintos, pero en los que sin ningiin rigor cientifico, el predrilling se realiza con mechas del mismo diametro. ~ Longitudes de rosea de las més varia- das, desde clavos tipo Ellis, que roscan en una sola cortical, hasta roscas que Ilegan 2 representar el 50% de la longitud total del clavo y sobresalen holgadamente de la herida. 3 Por esto, creemos necesario ayudar al médico a capacitarse para realizar su elec- cién, de acuerdo a los parimetros que él estime convenientes para el beneficio del paciente. En cierta ocasién se quejaba un discipulo @ su maestro: “Siempre nos cuentas bisto- rias pero nunca nos revelas sus significado”. El maestro replicé: “2Te gustaria que al- gutien te ofreciera fruta y la masticara antes de dartela?”. Nadie puede descubrir tu propio signifi- cado en tu lugar, Ni siquiera tu maestro. (Anthony de Mello: El eanto del piaeo” ‘Come tamismo la fra) [ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA SELECCION DE CLAVOS Y TORNILLOS PARA TUTORES EXTERNOS Hizarov = Didmetro: 1,5, 1,8 y 2,0 mm — Puntar Trocar: _ Hueso esponjoso Bayoneta: Hueso cortical Evaluar la flexibilidad (debe ser elastico) Constatar el afilado de la punta (variable mas importante). Con 0 sin oliva de apoyo. Monolaterales, = Evaluar confiabilidad de materia pri- ma de elaboracién (seriedad del proveedor). — En caso de corticales muy gruesas: ne- cesidad de clavos , autorroscantes (hasta 4mm de diimetro) 0 pre-drilling obliga- torio (mas de + mm de diimetro) = En caso de pre-drilling, controlar coin- cidencia del didmetro de la mecha con el del alma de la rosca y estado del filo. Con- trolar procedencia de la mecha, el material debe ser de la aleacién 316 L (en caso de ruptura interna puede permanecer), — Adecuar la interferencia de la rosca (diferencia de didmetros mayor y menor) y su paso al tipo y estado del hueso (desuso prolongado, clavos con rosca de esponjosa). — Adecuar el dimetro del clavo al dii- metro’ de! hueso a fijar (no debe superar el 20-30% det mismo). — Adecuar el largo de la zona roscada aldiimetro del hueso, evitando en lo posible que las espiras sobresalgan de piel (menor riesgo de infeccién). = Evaluar las ventajas 0 desventajas de formato cilindrico 0 cénico de la rosca; es- tos iltimos exigen mas perfeccién en la colocacion (intensificador de imagenes) pues no pueden retrocederse, pero facilitan su extraccion (la primera vuelta libera la presin ésea sobre el clavo). = Los trabajos nombrados en la biblio- grafia marcan como ventaja de los clavos conicos que s¢ encuentran en el mercado su gran interferencia y amplio paso de rosea, = La colocacién convergente o diver- gente de los clavos tiene como ventaja au- mentar la rigidez del sistema, por lo menos en ¢l plano de los clavos. 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