PROVINSI/PROVINCE : JAWA BARAT KOTA/CITY : BANDUNG Fe PENDAFTARAL ASING TINGGAL Tt ‘REGISTRATION FORM FOR LIMITED STAY NOMOR *) : ‘Yang bertanda tangan di bewab ini + Mika ‘Number of Population idontty 2, Nama Lengkap Pemonon FullNane 9. Jens Kelamin Ttaetnimoe [2] Perempuarvremate Sor 4, TempatLatic Place of 5. TanggalLane Date of Bm {10D Ghai Thay ©. toama Region 7. alamat RT RW ‘aetress vetaatan Kecamatan 8, Kewarganeoaraan Noseonaty 9. Staus Penkavinan Z Jem kawinisinge [2 ]kawvmanioe 3, JeerauDvorced Martt Status 10 Pengisxon terse last Education 11 Bidang Periaan TT ]perdegengenindust T ]eanereuangan Occupation Tringndusry ‘BankFinance Z }kenutananPerkebunan E )kesenatansosial Forestry/Pantaten Hearwsocety 3 Jpertambangarvener @ JParwsata MiiogEnery "Tous .JPekerjaan Umum 0] ranspodasinomunicasi Puc Work Transpetaven’Cammuneaton : JPedanivPetemakanPerkanan Te kebuseyaanPendiskan ‘AgreutureRanchFisnery Cuturetesveaten :}keagamsan sina sebutkan) Reign Others 12 Nomor & Tanggal Paspor ] ‘Number and date of Passoot 150 Bn “Tha 13 Masa bertaku Paspor Exare ate of Passport a Thay 14 Momoriitas KITAS Number 1 Dikeluarkan tenagal Issued on {G10 Sinaia “Tha 16 Diziwan tnaaal q Permited to stayin Indonesia uti Trav 17 Penaiua/AnagotaKelveraa“) OrangiPerson ‘Accompanied by Lens Ketrin] Tenpatianr | Tempatlanr | MobuQaR dram Nik Number of Poputation | Place of kd | Pisce of ith Date of ith Relations Form iniiperpunakan unluk mengaluken permohonan untuk memperoion Suxat Kelerangan Tempat Tinggal Bandung, zorr Pemgnon Appicant Cotatn Formas pendotaran in untuk asp Dinas Kependudukan dan Peneattan Sp "elit oth potugae =) Hanya untuk anak pamonon yang bersladibewah 47 tahun,