reuesuedsiq ocni9 :a'9 zi ub ob 6 8 Z 9 s ’ € z L On oo Saia sesuoiey | G2 }avaravioosa] VING3> |oxas| ava] CANSIIOYN | soarmady A SHBNON .N :VIIWV4 V1 SSINVYOSLNE svINDOweWd SOIdIOINNIN soavisa NQISO34NIG YIN ‘OH WN ‘OlMOLINSNOD: ‘oIsy, VITINV4 VOINITO VINOLSIH 20-81 C1ePOW oxquepy Oleg UOISIM Uo!DepUNy euegny eD1paN UOISIN vjanzeus, ap eueuiealiog eniqndey Gjonzous, Op pries cere Ea aeindod 19peg [ap oveIsUIW | OUBHEAYOR OUISIGoS|Gobiemo Bolivariane | Ministerio de! Poder Popular So Venezuet Dara ia Sale 2-CLASIFICACIONDE LA FAMILI 3-FAMILIOGRAMA Segiin Nimero de Miembros Pequefia Mediana (L) Grande o Ontogénesis de la familia Nuclear Extensa [1 Ampliada O Numero de generaciones Unigeneracional L] Bigeneracional Trigeneracional [] Multigeneracional Contraccion O Disolucién o 4-CONDICIONES SOCIOECONOMICAS Ingreso Percapita: N° Trabajadores: Cocina: Gas:____ Eléctrica:__—- Lefia:__- Otra:____ Equipos electrodomésticos: —_Refrigerador:__Televisor:__Ventilador:__Otro:_ 5-CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA: Tipo de vivienda: Casa: ‘Apartamento, Habitacién: Rancho: Palafito: Otros {Cudles?. Material de construccién: Bloque: Madera: Barro: Carton: Zine: Otros {Cuales?: Techos: Placa: Asbesto: Acerol Guano: Zinc: Otros {,Cuales?: Pisos: Lozas: ‘Cemento: Tier Madera Otros ,Cudles? Estado constructivo: Buena: Regular: Mala: Hacinamiento: No: N° de Habitantes: N° de Habitaciones: Servicio eléctrico: No: ‘Abasto de agua: Poz05: ‘Acueducto Rio: Otros {usles? Bafio Sanitario: Bafio: Letrina: Otros {Cudles? Destino final residuales Ai ; 2 liquidos: Alcantarillado: Pozo séptico: Otros yCudles’ Destino final desechos Recogida Vertederos: Otros {Cuales?: sélidos: local: Animales domésticos: Perros: Gatos: Otros 4 Cuales?: Vectores: 6-DISCUSION Y EVALUACION FAMILIAR:|Gobierno Bolivariano Ministerio del Poder Popular ide Venezuela para la Salud MODELO 18-01 Repiiblica Bolivariana de Venezuela Mision Médica Cubana Fundacién Misién Barrio Adentro fea jo oc HISTORIA CLINICA GENERAL A INTEGRAL INDIVIDUAL = Nombre y apellidos: Edad: Sexo: Direccién Particular: Fecha de Nacimiento: No. de H. Clinica Estado: Municipi ASIC: Consultorio: APP: APF: CONSULTA Hora de comienzo:, ASIC: Area de Salud integral Comuniteria APP: Antecedentes Patoligicos Personzles. HEA: Historia de la Enfermedad Actual APF: Antecedentes Patolégicas FamilaresGoblemo Bolivariano | Ministerio a: je Venezuela 2 la Salud Poder Popular Examen Fisico: Peso: (Ka) Piel y Mucosas: Estado Nutricional: TCS: Aparato Respiratorio: Aparato Cardiovascular: ‘Abdomen:, S.N.C, Examenes Complementarios: Impresién Diagnéstica Conducta a seguir: Firma y sello Horario de culminacién: del médi Proxima Consulta: ‘TON: Tejido celular subcuténeo. SNC: Sistema nervioso central