CASE 63: DIARRHOEA

History
A 35-year-old woman has a year-long history of intermittent diarrhoea which has never

been bad enough for her to seek medical help in the past. However, she has become much

worse over 1 week with episodes of bloody diarrhoea 10 times a day. She has had some

crampy lower abdominal pain which lasts for 1–2 h and is partially relieved by defaeca-

tion. Over the last 2–3 days she has become weak with the persistent diarrhoea and her

abdomen has become more painful and bloated over the last 24 h.

She has no relevant previous medical history. Up to 1 year ago, her bowels were regular.

There is no disturbance of micturition or menstruation. In her family history, she thinks one

of her maternal aunts may have had bowel problems. She has two children aged 3 and 8

years. They are both well. She travelled to Spain on holiday 6 months ago but has not trav-

elled elsewhere.

She smokes 10 cigarettes a day and drinks rarely. She took 2 days of amoxicillin after the

diarrhoea began with no improvement or worsening of her bowels.

Examination
Her blood pressure is 108/66 mmHg. Her pulse rate is 110/min, respiratory rate 18/min. Her

abdomen is rather distended and tender generally, particularly in the left iliac fossa. Faint

bowel sounds are audible. The abdominal X-ray shows a dilated colon with no faeces.

INVESTIGATIONS

Haemoglobin 11.1 g/dL 11.7–15.7 g/dL

Mean corpuscular volume (MCV) 79 fL 80–99 fL

White cell count 8.8 % 109/L 3.5–11.0 % 109/L

Platelets 280 % 109/L 150–440 % 109/L

Sodium 139 mmol/L 135–145 mmol/L

Potassium 3.3 mmol/L 3.5–5.0 mmol/L

Urea 7.6 mmol/L 2.5–6.7 mmol/L

Creatinine 89&mol/L 70–120&mol/L

Questions
• What is your interpretation of these results?

• What is the likely diagnosis and what should be the management?

ANSWER 63
Bloody diarrhoea 10 times a day suggests a serious active colitis. In the absence of any

recent foreign travel it is most likely that this is an acute episode of ulcerative colitis on top

of chronic involvement. The dilated colon suggests a diagnosis of toxic megacolon which

can rupture with potentially fatal consequences. Investigations such as sigmoidoscopy and

colonoscopy may be dangerous in this acute situation, and should be deferred until there has

been reasonable improvement. The blood results show a microcytic anaemia suggesting

chronic blood loss, low potassium from diarrhoea (explaining in part her weakness) and

raised urea, but a normal creatinine, from loss of water and electrolytes.

If the history was just the acute symptoms, then infective causes of diarrhoea would be

higher in the differential diagnosis. Nevertheless, stool should be examined for ova, para-

sites and culture. Inflammatory bowel disorders have a familial incidence but the patient’s

aunt has an unknown condition and the relationship is not close enough to be helpful in

diagnosis. Smoking is associated with Crohn’s disease but ulcerative colitis is more com-

mon in non-smokers.

She should be treated immediately with corticosteroids and intravenous fluid replacement,

including potassium. If the colon is increasing in size or is initially larger than 5.5 cm then

a laparotomy should be considered to remove the colon to prevent perforation. If not, the

steroids should be continued until the symptoms resolve, and diagnostic procedures such

as colonoscopy and biopsy can be carried out safely. Sulphasalazine or mesalazine are

used in the chronic maintenance treatment of ulcerative colitis after resolution of the

acute attack.

In this case, the colon steadily enlarged despite fluid replacement and other appropriate

treatment. She required surgery with a total colectomy and ileo-rectal anastomosis. The

histology confirmed ulcerative colitis. The ileorectal anastomosis will be reviewed regu-

larly; there is an increased risk of rectal carcinoma.

KEY POINTS
• Bloody diarrhoea implies serious colonic pathology.

• It is important to monitor colonic dilatation carefully in colitis, and vital to operate

before rupture.

• Both Crohn’s disease and ulcerative colitis can cause a similar picture of active colitis.

CASO 63: DIARREA

Historia:

Una mujer de 35 años tiene un historial de diarrea intermitente de un año que nunca ha sido tan
grave como para buscar ayuda médica en el pasado. Sin embargo, ha empeorado mucho más de
una semana con episodios de diarrea con sangre 10 veces al día. Ha tenido algunos calambres en
la parte inferior del abdomen que duran entre 1 y 2 horas y se alivia parcialmente con la
defecación. Durante los últimos 2-3 días se ha debilitado con la diarrea persistente y su abdomen
se ha vuelto más doloroso e hinchado durante las últimas 24 h. No tiene antecedentes médicos
previos relevantes. Hasta hace 1 año, sus intestinos eran regulares. No hay alteraciones de la
micción ni de la menstruación. En su historial familiar, cree que una de sus tías maternas pudo
haber tenido problemas intestinales. Tiene dos hijos de 3 y 8 años. Ambos están bien. Viajó a
España de vacaciones hace 6 meses, pero no ha viajado a ningún otro lugar. Ella fuma 10 cigarrillos
al día y bebe raramente. Ella tomó 2 días de amoxicilina después de que comenzó la diarrea sin
mejoría o empeoramiento de sus intestinos.

Exámen

Su presión arterial es de 108/66 mmHg. Su pulso es de 110 latidos / min, frecuencia respiratoria de
18 latidos / min. Su abdomen está bastante distendido y doloroso en general, particularmente en
la fosa ilíaca izquierda. Son audibles ruidos intestinales débiles. La radiografía de abdomen
muestra un colon dilatado sin heces.

Investigaciones:

Hemoglobina 11.1 g/dL 11.7–15.7 g/dL

Volumen corporal medio (MCV) 79 fL 80–99 fL

Conteo de células blancas 8.8 % 109/L 3.5–11.0 % 109/L

Plaquetas 280 % 109/L 150–440 % 109/L

Sodio 139 mmol/L 135–145 mmol/L

Potasio 3.3 mmol/L 3.5–5.0 mmol/L

Urea 7.6 mmol/L 2.5–6.7 mmol/L

Creatinina 89&mol/L 70–120&mol/L

Preguntas:

 ¿Cuál es su interpretación de estos resultados?

 ¿Cuál es el diagnóstico probable y cuál debería ser el manejo?

Respuesta 63

La diarrea con sangre 10 veces al día sugiere una colitis activa grave. En ausencia de viajes
recientes al extranjero, lo más probable es que se trate de un episodio agudo de colitis ulcerosa
además de una afectación crónica. El colon dilatado sugiere un diagnóstico de megacolon tóxico
que puede romperse con consecuencias potencialmente fatales. Las investigaciones como la
sigmoidoscopia y la colonoscopia pueden ser peligrosas en esta situación aguda y deben
posponerse hasta que haya una mejoría razonable. Los resultados de la sangre muestran una
anemia microcítica que sugiere una pérdida crónica de sangre, niveles bajos de potasio debido a la
diarrea (lo que explica en parte su debilidad) y urea elevada, pero una creatinina normal, debido a
la pérdida de agua y electrolitos. Si los antecedentes fueran solo los síntomas agudos, las causas
infecciosas de la diarrea serían más altas en el diagnóstico diferencial. No obstante, se deben
examinar las heces para detectar huevos, parásitos y cultivo. Los trastornos inflamatorios
intestinales tienen una incidencia familiar, pero la tía del paciente tiene una afección desconocida
y la relación no es lo suficientemente estrecha como para ser útil en el diagnóstico. El tabaquismo
está asociado con la enfermedad de Crohn, pero la colitis ulcerosa es más común en los no
fumadores. Debe ser tratada inmediatamente con corticosteroides y reposición de líquidos por vía
intravenosa, incluido potasio. Si el colon está aumentando de tamaño o si inicialmente mide más
de 5,5 cm, se debe considerar una laparotomía para extirpar el colon y prevenir la perforación. De
lo contrario, los esteroides deben continuarse hasta que los síntomas se resuelvan y los
procedimientos de diagnóstico como la colonoscopia y la biopsia se puedan realizar de manera
segura. La sulfasalazina o mesalazina se utilizan en el tratamiento de mantenimiento crónico de la
colitis ulcerosa después de la resolución del ataque agudo. En este caso, el colon se agranda
constantemente a pesar de la reposición de líquidos y otros tratamientos adecuados. Requirió
cirugía con colectomía total y anastomosis íleo-rectal. La histología confirmó colitis ulcerosa. La
anastomosis ileorrectal se revisará periódicamente; existe un mayor riesgo de carcinoma de recto.

Puntos clave:

 La diarrea sanguinolenta implica una patología colónica grave.

 Es importante controlar cuidadosamente la dilatación del colon en la colitis y es vital
operar antes de la rotura.
 Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa pueden causar un cuadro similar de
colitis activa.

CASE 64: HEADACHES

History
A 32-year-old woman is admitted to hospital with a 3-day history of failing vision, a reduced

urinary output and ankle swelling. Four months earlier she had developed headaches which

were generalized, throbbing and not relieved by simple analgesics. She does not smoke or

drink alcohol; she is married with three children aged 8, 6 and 2 years. Her husband works

for a travel firm which requires him to be absent frequently from home.

Two months before admission she consulted her general practitioner (GP) for the headaches;

tension headaches were diagnosed and codeine phosphate prescribed. This gave no relief,

and 3 weeks later she saw her GP again, and the analgesia was changed to a codeine-

containing compound analgesic.

Her symptoms continued unchanged until 3 days before admission when the headaches

became worse, her vision became blurred and during the 24 h before admission she noted

oliguria and ankle swelling. She presented at the emergency department.

The only other relevant medical history is the development of hypertension during the last

trimester of her third pregnancy which was treated with rest and an antihypertensive.

Delivery was spontaneous at term, and the antihypertensive drug was discontinued post-

partum. The patient had not attended any postnatal clinics and her blood pressure had not

been measured at the consultations for her headache.

Examination
She is conscious and seems well, but pale and clinically anaemic. There is slight ankle

oedema. The blood pressure is 190/140mmHg, and the jugular venous pressure is not raised.

Otherwise her chest, heart and abdomen are normal. In the CNS, examination of the fundi

shows papilloedema, retinal haemorrhages and exudates in both eyes. Visual acuity is

reduced.

INVESTIGATIONS
Haemoglobin 10.8 g/dL 11.7–15.7 g/dL

Mean corpuscular volume (MCV) 84 fL 80–99 fL

White cell count 8.1 % 109/L 3.5–11.0 % 109/L

Platelets 200 % 109/L 150–440 % 109/L

Sodium 136 mmol/L 135–145 mmol/L

Potassium 5.1 mmol/L 3.5–5.0 mmol/L

Bicarbonate 22 mmol/L 24–30 mmol/L

Urea 22.9 mmol/L 2.5–6.7 mmol/L

Creatinine 698&mol/L 70–120&mol/L

Urine: ''' protein; ' blood

Questions
• What is the diagnosis?

• What is the immediate management?

ANSWER 64

This woman has accelerated hypertension, defined by the retinal papilloedema (grade IV

retinopathy), and renal failure. At this stage it is not clear whether the renal failure is chronic,

acute, or a mixture of acute on chronic.

Accelerated hypertension can occur as the initial phase of hypertension or as a develop-

ment in chronic hypertension, and can be a feature of either primary (essential) or sec-

ondary hypertension. In this case it may have been superimposed on hypertension after

the birth of her third baby, but the information is not available.

Management

The immediate management is to:

• lower the blood pressure at a gradual rate over 24 h. Rapid reduction to normal

figures can be extremely dangerous as the sudden change can precipitate arterial

thrombosis and infarction in the brain, heart and kidneys and occasionally other

organs. The details of the treatment will vary; either oral or intravenous

antihypertensive drugs may be used.

• control the fluid intake according to fluid loss (urine plus insensible losses) and

observe closely for the development of pulmonary oedema. Should that develop

then dialysis will be urgently required as she will not respond to diuretics owing to

the renal failure.

The important question with regard to the renal failure is whether this is developing in kid-

neys chronically damaged by hypertension or some other undiagnosed renal disease, and

how much of it is reversible. Renal ultrasound, which is swift and non-invasive, will give

an accurate assessment of kidney size. In this case they were reduced at 8 cm, and end-

stage renal failure followed. The impaired visual acuity recovered completely. It is possible

that a window of opportunity to treat her hypertension at an earlier stage was lost when

she presented with the headaches but her blood pressure was not measured; accelerated

hypertension can destroy kidney function in a matter of days or weeks.

Accelerated hypertension was previously called malignant hypertension because before the

development of effective antihypertensive drugs its mortality approached 100 per cent. This

is no longer the case, and, furthermore, it gives patients the unfortunate and false impres-

sion that they have a form of cancer. The term should therefore no longer be used.

KEY POINTS
• Intrapartum hypertension must be followed up as it may indicate underlying renal dis-

ease and the beginning of chronic hypertension, primary or secondary.

• Patients with headache must always have their blood pressure checked.

• Avoid the term ‘malignant hypertension’.

CASO 64: DOLORES DE CABEZA

Historia:

Una mujer de 32 años ingresa en el hospital con una historia de 3 días de visión deficiente,
disminución del gasto urinario e hinchazón del tobillo. Cuatro meses antes había desarrollado
dolores de cabeza generalizados, punzantes y que no se aliviaban con analgésicos simples. No
fuma ni bebe alcohol; está casada y tiene tres hijos de 8, 6 y 2 años. Su esposo trabaja para una
empresa de viajes que requiere que se ausente con frecuencia de casa. Dos meses antes de la
admisión consultó a su médico de cabecera por los dolores de cabeza; se diagnosticaron cefaleas
tensionales y se prescribió fosfato de codeína. Esto no le proporcionó alivio y, 3 semanas después,
volvió a ver a su médico de cabecera, y la analgesia se cambió a un analgésico compuesto que
contenía codeína. Sus síntomas continuaron sin cambios hasta 3 días antes del ingreso cuando los
dolores de cabeza empeoraron, su visión se volvió borrosa y durante las 24 h previas al ingreso
notó oliguria e hinchazón de tobillos. Ella se presentó en el departamento de emergencias. El
único otro historial médico relevante es el desarrollo de hipertensión durante el último trimestre
de su tercer embarazo que fue tratado con reposo y un antihipertensivo. El parto fue espontáneo
a término y el fármaco antihipertensivo se suspendió en el posparto. La paciente no había acudido
a ninguna consulta postnatal y no se le había medido la tensión arterial en las consultas por dolor
de cabeza.

Exámen:

Está consciente y parece estar bien, pero pálida y clínicamente anémica. Hay un ligero edema de
tobillo. La presión arterial es de 190/140 mmHg y la presión venosa yugular no se eleva. De lo
contrario, su pecho, corazón y abdomen son normales. En el SNC, el examen del fondo de ojo
muestra papiledema, hemorragias retinianas y exudados en ambos ojos. Se reduce la agudeza
visual.

Investigación:

Hemoglobina 10.8 g/dL 11.7–15.7 g/dL

Volumen corpuscular medio (MCV) 84 fL 80–99 fL

Conteo de células blancas 8.1 % 109/L 3.5–11.0 % 109/L

Plaquetas 200 % 109/L 150–440 % 109/L

Sodio 136 mmol/L 135–145 mmol/L

Potasio 5.1 mmol/L 3.5–5.0 mmol/L

Bicarbonato 22 mmol/L 24–30 mmol/L

Urea 22.9 mmol/L 2.5–6.7 mmol/L

Creatinina 698&mol/L 70–120&mol/L

Análisis de orina: ''' proteína; ' sangre.

Preguntas:

 ¿Cuál es el diagnóstico?
 ¿Qué es la gestión inmediata?

Respuestas 64:

This woman has accelerated hypertension, defined by the retinal papilloedema (grade IV

retinopathy), and renal failure. At this stage it is not clear whether the renal failure is chronic,
acute, or a mixture of acute on chronic.

Accelerated hypertension can occur as the initial phase of hypertension or as a develop-

ment in chronic hypertension, and can be a feature of either primary (essential) or sec-

ondary hypertension. In this case it may have been superimposed on hypertension after

the birth of her third baby, but the information is not available.

Gestión:

La gestión inmediata consiste en:

 Bajar la presión arterial a un ritmo gradual durante 24 h. La reducción rápida a cifras

normales puede ser extremadamente peligrosa ya que el cambio repentino puede
precipitar la trombosis arterial y el infarto en el cerebro, corazón y riñones y
ocasionalmente en otros órganos. Los detalles del tratamiento variarán; Se pueden utilizar
fármacos antihipertensivos orales o intravenosos.
 Controlar la ingesta de líquidos de acuerdo con la pérdida de líquidos (orina más pérdidas
insensibles) y observar de cerca el desarrollo de edema pulmonar. En caso de que esto
suceda, se requerirá diálisis con urgencia, ya que no responderá a los diuréticos debido a
la insuficiencia renal.

La pregunta importante con respecto a la insuficiencia renal es si se está desarrollando en riñones

con daño crónico por hipertensión o alguna otra enfermedad renal no diagnosticada, y en qué
medida es reversible. La ecografía renal, que es rápida y no invasiva, proporcionará una evaluación
precisa del tamaño del riñón. En este caso se redujeron a 8 cm y siguió una insuficiencia renal
terminal. La agudeza visual deteriorada se recuperó por completo. Es posible que se perdiera una
ventana de oportunidad para tratar su hipertensión en una etapa anterior cuando presentó los
dolores de cabeza, pero no se midió su presión arterial; La hipertensión acelerada puede destruir
la función renal en cuestión de días o semanas. La hipertensión acelerada se llamaba
anteriormente hipertensión maligna porque antes del desarrollo de fármacos antihipertensivos
eficaces su mortalidad se acercaba al 100%. Este ya no es el caso y, además, da a los pacientes la
impresión desafortunada y falsa de que tienen una forma de cáncer. Por tanto, el término ya no
debería utilizarse.

Puntos clave:

 Se debe realizar un seguimiento de la hipertensión intraparto, ya que puede indicar una

enfermedad renal subyacente y el comienzo de una hipertensión crónica, primaria o
secundaria.
 A los pacientes con dolor de cabeza siempre se les debe controlar la presión arterial.
 Evite el término "hipertensión maligna".