RIZA\ RMA ELECTRONICOS vo,. Bagi Alucntbs. laa Order. an ‘= ea con DNI / Pasaporte / CE N° F121754b.. ... AUTORIZO a wBOBStE........S.AC identificado con Ruc N° Romande. para que me haga entrega de los documentos necesarios empleando tecnologias de la informacion y comunicacién, tales como: correo electrénico, intranet u otro de similar naturaleza, conforme a lo establecido por el Decreto Supremo N°009-2011- TR que modifica los articulos 18°, 19° y 20° del Decreto Supremo N°001-98-TR, siendo este el conducto y la prueba de emisién y recepcién de dicho documento, Autorizo el envio de la informaci6n a mi correo electrénico personal el cual detallo a continuacién: Diigitt ois 6 gonai-corn Asimismo, declaro que, en caso dejara de usar o cambiaré de direccién del correo electrénico antes mencionado, me obligo a comunicarlo de inmediato a la empresa y que, de no hacerlo, se reputara valida a la direccién electrénica deciarada en el presente documento, Lima,_1# de Seplimbx del 2021 a Firma pni _#42126% !DECLARACION DE SALUD ‘APELLIDOS Y NOMBRES - > E (oun 0, chek, Urandlin DOCUMENTO DE IDENTIDAD 742105 SEXO: uy [El TELEFONO FLIO.© MOVIL TIPO DE SANGRE 99593233 1 OF casilla sequn correspon ‘Slo NO, alas juntas: planteadas ‘Usted ha padecido o padece alguna de las enfermedades que a contimuacién se describen: Z Le DESCRIPCION si | NO 1_| Cancer, tumores, desorden glandular, quistes, anemia, enfermedades sanguineas >< ‘Trastornos cardiacos circulatorios, dolores de pecho, presién alta, dificultad cn la respiracién o fiebre 2 | scumitica x ‘Convulsiones 0 parilisis, enfermedades a los ojos, conjuntivitis, cataratas, hipermetrapia, miapia, Sx 3 | astigmatismo, otitis. ? a Afecciones pulmonares, asma, bronquitis, rinofaringitis, pulmonar, otitis, TBC, enfermedades de la picl, tiroides. > 3 _| Bnfermedades de los huesos, ariculaciones, misculos, espalda,artritis, lambulgia, 6 ‘Trastomo de los riiones, del sistema urinario, préstata, sifilis, diabetes, albumina en la orina, del recto 0 ‘ colon. Bs 7 Afecciones estomacales, ulceras intestinales, enfermedades del higado, vesicula o pancreas, célculos, colitis, cirrosis. 8 _| Enfermedades mentales onerviosas,ulliza sedantes o ansioltics. 9 Padece de alguna enfermedad congénita u otra dolencia no descrita anteriormente. » 10 | Sc encuentra cn proceso de GestaciGn. 41_| Fn los ltimos tres (03) afios usted ha requerido: 11.1 Intervencién o tratamiento quirirgico 11.2 Internado en clinica yo hospital 14.3 Eximenes médicos 0 prucbas especalizados 11.4 Tomar algiin medicamento en periodos especializados 2 alrgico a algiin medicament 4g_| Esslergico walgin medicamento: 5 Si alguna de las respuestas es afirmativa, sirvete proporcionar informacién detallada indicando fecha y diagnéstico del tratamiento. Observaciones: 4_1 04 | an2t.DECLARACION JURADA DE PARENTESCO Yo, Being Moeatis dois Quite identificado con Documento de Identidad N° _ 79212646 domiciliado en _ gill ws Wie #125, ae eae EE SEEESEESSESS eee ELgEeS eee DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: No tener ningun vinculo de parentesco, tanto de consanguinidad (hasta el cuarto grado) ni como de afinidad (hasta el segundo grado) con los trabajadores de las empresas COBROSUR, COBROEXPERT, COBRANZA TELEFONICA, COLECTA y VETA BPO. En caso contar con algiin familiar, procedo a declarar-_ sus datos. En ese sentido, manifiesto que lo antes mencionado corresponde a la verdad de los hechos y que tengo conocimiento que, silo declarado resulta falso, estoy sujeto a los alcances del Cédigo Penal, que establece pena privativa de la libertad para aquellos que realizan declaracién falsa violando el Principio de presuncién de veracidad, asi como para aquellos que incurran en falsedad, simulacién 0 alteracién de la verdad intencionalmente. Lima, _1#_de Deppiembs del 20.2/ fFikma DNI __772426YpDECLARACION JURADA DE DOMICILIO LEY N° 28682"LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIAY Yo, Drie deine de ooviemmlied LaMar ; con DNI N°. 7221256; domiciliado en Colle. a. cikits..#223... i ; haan distrito da Yuilons.. _ provi ydepartamens Chiclayo DECLARO BAJO JURAMENTO Que, la direccién sito en .Lothle. cuit #726. 5 isrito aN... provincia GhidoyO.., depctamento foolsayipe, es mi domicilio real; donde vengo ejerciendo vivencia real, fisica y permanente; y de ser el caso, que su representada comprobase la informacién vertida en el siguiente documento no se acoge a Ia verdad, me someteré a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Cédigo Penal. ‘A fin de ratificar mi dicho, suscribo la presente y de la misma forma dejo mi impresién dactlar en el presente, Lima, {4+ de Buplicmbe do! 20.2/ DNA _772/25y,AUTORIZACION DEL USO DE IMAGEN Por el presente documento yo, LAINES ORDINOLA BRIGITTE ALEXANDRA, con documento de identidad N°77212546, y con domicilio en LA VICTORIA, autorizo expresamente a la empresa COBRANZA TELEFONICA S.A.C., con RUC N° 20555009161 y con domicilio enAV. JAVIER PRADO ESTE NRO. 2430-SAN BORJA, provincia y departamento de Lima, a utilizar las imagenes de las que soy y/o seré parte y que se registraron y/o registran, en las fotos y/o videos, que la citada empresa tenga a bien realizar, conforme a lo sefalado en el articulo 15° de Codigo Civil peruano. Por lo tanto, autorizo su utilizacion y aprovechamiento para fines publicitarios, didacticos, comerciales, institucionales y, en general, para su difusion en actividades, intereses o funciones de la empresalCOBRANZAITELEFONICK SYAICi, en todo medio, sin limitaciones en el numero de su uso, la presente autorizacién estara vigente por el mismo plazo que dure el contrato de trabajo y/o las adendas que amplien la vigencia del mismo. Lima, 13/de septiembre’ée 2021 Nombre y apellido: DNI: #424 2546