Jrmandade da Santa Casa de Misericérdia de Presidente Zpitacio Fundada em 1959 ‘OND N° 44.932.546,01-35 Registo: CNSS ~ Brasilia 120 5/60 ~ CEA Sto Paulo 3.1 Cee, bibhes Municipal Lei 81/74—CAHSP. (203403 Certifeado de Entidae de Fins Filanpicos 251990777 Utidade Poblica Estadual Dereto 7248/78 Utidde Publies Federal Decreto 85896081 TE! DE ISOLAMENTO DOMICILIAR 3284 0907 Eu : RG: CPF: Fesidente e domiciliado na rua, Bairro: ___ CEP: 19470-000 Cidade: PRESIDENTE EPITACIO-SP declaro que fui devidadmente informado (a) pelo médico(a) Dr(a) JACKIE L. ACSAMA sobre a necessidade de isolamento a que devo ser submetido (a), mesmo assintomatico ou sintomatice com resultado do teste rdpido positivo ou negativo, por recomendagao médica, uma vez que tive contato com caso suspeito, bem como as pessoas que residem no mesmo enderego ou dos trabalhadores doméstioos que exercem atividades no mbito residencial, com data de inicio oat, e previsdo de terminoem __|_ e local de cumprimento da medida DOMICILIAR DATA DO AGENDAMENTO DO TESTE RAPIDO: Nome das pessoas que reside no mesmo enderego que devertio cumprir medida de isolamento domiciliar. + a Se geist erie Assinatura da:pessoa sintomatica: Data I Hora: <—. eeoceehreesrer ease ee eet Assinatura do médico: ee IMPORTANTE ‘As medidas de prevengSo, determinadas pela autoridade competente (isolamento, quarentena, realizagao de exames, dentre outras) foram definidas no artigo 3° da Lei n* 13.979/2020. Aho casos de recusa,ou desobediencia, os gestores do SUS, profissionais de satide © 08 agentes de Vigitancia epidemioldgica poderéo solicitar 0 auxiio de forga policial ‘qual podera encaminhar o cidadéo @ sua vo goncia eu estabelecimento hospitalar para cumprimento das medidas estabelecidas. Responsabilidade penal: © descumprimento das medidas acima sujeitaré 0 infrator as seguintes penalidades: infraga de medida sanitaria preventiva ~ Detengo de um més @ um ano (artigo 268 do Cédigo Penal) € muta. Desobediéncia - Detengdo de 15 dias a seis meses e muita (artigo 330 do Cédigo Penal). ‘Rua Antinio Venncio Lopes, 9-42 — Fone/Fax: (0X X 18) 3281-4547 ‘CEP: 19.470-000 ~ Presidente Epiticio — Estado de Sto Paulo