ফরম-২

[পিবধান ৪ দষবয]
জাতীয় পিরচয়পত বা তথয-উপাত সংোশাধোনর আোবদন
কিমক নমর : NIDCA1393726

১। জাতীয় পিরচয়পতধারীর-

(ক) নাম : েদোলায়ার েহাোসন

(খ) জাতীয় পিরিচিত নমর (NID) : 5104393268

২। আঠাোরা বৎসোরর কম বয়স/আদালত কতৃরক অপকৃিতস েঘািষত জাতীয় পিরচয়পতধারীর েকোত, আইনানগ অিভভাবোকর-

(ক) নাম :

(খ) জাতীয় পিরিচিত নমর (NID) :

৩। জাতীয় পিরচয়পত বা সংরিকত তথয-উপাোত েয তথয সংোশাধন কিরোত হইোব (অপোয়াজনীয় অংশ কািটয়া িদন):

িবষয় বতরমাোন জাতীয় পিরচয়পত বা চািহত সংোশািধত তথয সংযুক দিললািদ/মনবয

সংরিকত তথয উপাোত
িবদযমান তথয
(০১) নাম (ইংোরিজ) DELOWAR HOSEEN Delawer Hossain SSC
(০২) িপতার নাম েসিলম েমাঃ েসিলম

(০৩) মাতার নাম েরোহনা েবগম িরনা েবগম

(০৪) জন সান েনায়াখালী গাজীপুর

৪। জমাকৃত িফ এর পিরমাণ (১১ এর উপ-পিবধান (১) এর কিমক নং ১ বা, পোযাজয েকোত, ২ এ উিলিখত িফ অনসাোর) :
৫। পোযাজয েকোত িফ জমা দাোনর রিশদ :
৬। আোবদনপোতর সিহত সংযুক দিললািদর িববরন :

আইনানগ অিভভাবোকর সাকর/িটপসিহ (পোযাজয েকোত) আোবদনকারীর সাকর/িটপসিহ

নাম : নাম :
িঠকানা : িঠকানা :
েমাবাইল নমর : েমাবাইল নমর :
ই-েমইল (যিদ থাোক) : ই-েমইল (যিদ থাোক) :

অংশ - খ (ফরম-২)
জাতীয় পিরচয়পত পদাোনর রিশদ
[পিবধান ৪ (৪) (খ) দষবয]
কিমক নমর :
(১) আোবদনকারীর নাম এবং জাতীয় পিরিচিত নমর :
(২) পোযাজয েকোত, আইনানগ অিভভাবোকর নাম এবং জাতীয় :
পিরিচিত নমর
(৩) আোবদোনর তািরখ :
(৪) পরবতরী েযাগাোযাোগর তািরখ/জাতীয় পিরচয়পত পদাোনর তািরখ :

(িসলোমাহর)
দািয়তপাপ কমরকতরার সাকর